医保支付改革上演医改“重头戏”,推进复合付费方式

医保支付方式改革已从零星探索逐步走向全面推开。《经济参考报》记者获悉，2017年将全面推进医保支付方式改革，在县级公立医院和试点城市公立医院全面推进按病种付费、按人头付费和总额预付等复合付费方式改革。

根据财政部公布的数据，2016年，全国财政医疗卫生支出13154亿元，比2015年决算数11953亿元增长1201亿元，增长10%，比全国财政支出增幅6.8%高出3.2个百分点，占全国财政支出的比重从2015年的6.8%提高到7%。2017年，继续将医疗卫生作为财政投入的重点领域，加大政府卫生投入力度。在投入方向上，坚持“统筹兼顾、突出重点”的原则，重点加大对基本医疗保障、公共卫生和基层医疗卫生等领域的投入，并向困难群体和贫困地区倾斜。

不过，随着医改进入攻坚期和深水区，利益格局调整更加复杂。基本医保筹资和待遇调整机制可持续性不强、医疗费用增长过快等问题仍然存在。2008至2015年，我国卫生总费用从14535亿元上涨到40975亿元，年均增幅达16%。与此同时，我国部分地区的医保基金出现赤字，医保制度的可持续性面临考验。

专家认为，在经济下行压力较大、GDP增速放缓的情况下，卫生总费用不能再继续维持前几年的高速增长，否则将导致医疗卫生制度不可持续。

而根据既定目标，到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下，到2020年，增长幅度稳定在合理水平。

针对这一问题，记者了解到，在下一步医改工作中，财政部将全面推进医保支付方式改革。在县级公立医院和试点城市公立医院全面推进按病种付费、按人头付费和总额预付等复合付费方式改革，充分发挥医保基金对于规范和引导医务人员行为、控制医疗费用过快增长的作用。同时，要设定控费目标。设定全国医药总费用增长率年度控制目标，并结合各地实际层层分解，作为医改成效的重要考核指标。

据了解，我国医保支付主要实行的是“按项目付费”。在这种支付方式下，医疗费用风险主要由支付方来承担，医院无需承担风险，由此造成过度诊疗，增加医疗费用。接受《经济参考报》记者采访的代表、委员表示，医保支付方式改革将改变支付方一直以来的被动性和因付费方式不合理带来的不必要的医疗卫生支出，鼓励医院控制医疗费用，扭转过去“小病大治”、过度医疗的局面。

全国政协委员、辽宁何氏医学院院长何伟表示，医保支付方式改革对医疗体制改革具有积极推动作用。用好支付方式的“指挥棒”，可以引导医疗机构提供合理的基本医疗服务，倒逼医疗机构去规范编码、病历首页、临床路径和病案管理，按照循证医学规律建立现代医院管理制度。

全国政协委员、合众人寿董事长戴皓建议，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务，逐步减少按项目付费。同时还要提倡疾病的健康管理，通过疾病的预防康复来降低发病率，从而从根本上减少医保支出。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。

此外，对于我国医保制度的可持续性压力，业内人士指出，究其原因，一方面来自筹资机制不够完善，筹资责任过度向单位和政府集中，政府负担比例过高；另一方面是报销比例快速提高，部分地区职工医保报销比例超过90%。

针对这一问题，财政部有关负责人表示，今年将继续健全医保筹资和报销比例调整机制，增强制度的可持续性。一是要合理调整政府、单位和个人筹资分担比例。二是要完善个人账户，逐步开展门诊费用统筹。三是要坚持适度保障的原则，避免过度攀比发达国家保障水平，引导群众形成合理预期。同时，大力发展商业健康保险。

德州城乡医疗保险规定

2017年德州城乡医疗保险规定

德州关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知具体有哪些内容值得我们关注呢?据悉，为进一步巩固完善我省城乡居民基本医疗保险制度，加快建立更加公平可持续的全民医保体系，不断提高保障水平，按照国家和省全面深化医改的决策部署，现就做好2017年居民基本医疗保险工作作出相关的规定通知，以下是详细介绍!

为进一步巩固完善我省城乡居民基本医疗保险制度，加快建立更加公平可持续的全民医保体系，不断提高保障水平，按照国家和省全面深化医改的决策部署，现就做好2017年居民基本医疗保险(以下简称居民医保)工作通知如下：

一、调整居民医保筹资标准

综合各地经济社会发展水平和居民经济承受能力，2017年全省居民医保个人缴费达到年人均不低于150元。各级财政按规定相应提高补助标准。按照基本医保基金收支平衡的原则，积极探索建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，逐步提高个人缴费在筹资中的比重。

二、全面实现市级统筹

严格按照鲁政发〔2013〕31号文件要求，2017年全面实现居民医保基金市级统收统支，在全市范围内规范统一参保缴费、药品目录、待遇政策、经办规程、信息系统、预算管理和基金管理。

自2017年起，省级补助资金以市为单位核定，全部拨付到市。各市县财政部门应根据参保缴费人数及时足额拨付应由本级财政承担的补助资金，建立并落实医保基金预拨制度，确保市县财政补助资金于每年8月底前全部到位。市县两级财政补助资金应按照市级统收统支的要求，统一归集到市级社保专户。实行市级统收统支后，各市要建立市、县(市、区)政府分级负责、各尽其职、风险共担的收支管理模式和缺口分担机制，落实县(区)医保管理部门职责，调动各方面积极性，不断提高基本医保市级统筹运行质量。

三、稳定基本医保覆盖面

实施全民参保登记计划，完善城乡居民以家庭为单位、在校学生以学校为单位的参保政策，重点抓好特殊人群参保的政府补助政策落实，确保建档立卡贫困人员、重度残疾人等全部参保。加大缴费调整政策的宣传引导，避免因个人缴费水平提高而降低参保积极性。强化部门联动，拓展方便快捷的参保缴费渠道，加快建立起稳定的参保机制，城乡居民基本医保参保率稳定在95%以上。

四、确保医保待遇支付

要深化医保支付方式改革，推进医保付费总额控制，完善按人头、按病种等多种付费方式相结合的复合付费方式。各市要根据基金支付能力，合理引导居民基本医保待遇预期，稳步提高住院费用政策范围内支付水平，政策范围内住院费用报销比例达到70%左右。完善以门诊大病、慢病为主的门诊保障机制，逐步提高门诊保障水平。健全城乡居民大病保险制度，进一步明确基本医保与大病保险待遇支付责任和范围，实现基本医保、大病保险均衡发展。按期划转商业保险公司大病保险资金，建立大病待遇支付?绿色通道?，确保医保精准扶贫政策及时兑现。加强基本医保、大病保险与医疗救助等制度的无缝衔接，形成保障合力，有效防止家庭灾难性医疗支出。

五、加强医保监管

各市要强化审计问题整改责任，实行?一把手?负总责，对审计发现的问题要认真分析原因、举一反三，切实抓好整改落实工作。各市要结合审计发现的问题，完善医保基金内控管理机制，加强内部稽核，全面落实医保经办机构与财政、商业保险机构和医疗机构实时对账制度，确保基金按期收缴、划拨、支付。年底前要完成对商业保险承办居民大病业务的第三方评估，做好业务承办和工作对接。加快推行全省统一的'医保智能监管系统应用，将监管重点向医疗服务行为延伸，尽快实现对医疗行为事前、事中和事后的全过程监管，减少医疗费用不合理增长，切实提升医保基金使用效能。

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10月28日，记者从德城区人社局获悉，2017年城乡居民养老、医疗保险征缴工作将于11月1日全面启动，截止至12月31日前，居民可携带有关材料至所在地的乡镇(街道)办理参保手续。

据了解，凡不属于城镇职工基本养老、医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，均可参加城乡居民养老和医疗保险。缴费时间为2016年11月1日至2016年12月31日。同时，德城区人社局工作人员在此提醒，居民尽快办理参保手续，不要错过缴费时间。

2017年度城乡居民医疗保险个人缴费标准调整为每人每年170元。参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，可在下一年度按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇，待遇享受期为每年1月1日至12月31日。

居民养老保险2017年缴费标准仍执行每人每年100元至5000元12个档次，其中100元缴费档次除继续适用于重度残疾人外，低保贫困户也可按照最低100元档次缴费，其他参保人可自主选择缴费档次。

城镇居民首次参保时，应携带本人户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色(白底)免冠照片1张，到户籍所在地的乡镇(街道)人力资源社会保障服务机构办理参保登记手续。农村居民则到户籍所在村办理参保登记手续，村统一收缴居民医保参保费用。

在校学生、在园儿童由所在学校、托幼机构统一办理参加居民医疗保险手续。2017年出生的新生儿可随母亲参保状态享受本年度内医疗保险待遇，母亲未参加居民医疗保险的，只要在新生儿出生6个月内办理居民医疗保险参保手续并缴费，即可享受自出生之日起本年度内的居民医疗保险待遇。

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医保支付方式改革的意义

近年来，作为医疗保险管理的重点工作，支付方式改革一直是热门话题。在深化医改的多项举措中，医保支付方式改革也被寄予厚望，出台了多个重量级文件。
近日网上传言，延期三年的国家医保支付标准，或将于年内，由新组建的国家医保局出台。
医保支付方式改革有多重要?
下一步的推进重点在哪?
实现路径有哪些?
与医院的利益关系?
本文将结合专家和政策制定者的观点，尝试回答第一个问题。

日前，在一个关于“新时代药品供应保障与医保支付方式改革论坛”上，人社部医保司管理处处长黄心宇认为，医保支付方式改革意义主要体现在三方面:
第一，是适应医疗领域主要矛盾的变化。目前，全民医保已经基本实现，老百姓参保的问题基本解决。但是，老百姓对于医保的诉求也发生了一些变化，他们希望得到质量更好的、更加方便、保障水平更高的医保。医保的发展阶段已经从最初的建制度、扩面转移到提质量的阶段，在这个时代背景下，医保支付方式改革是提高医保质量的一个重要体现。
第二，是提高基本医保管理水平的必然。基本医保支付指的是医保基金对于购买的医疗服务进行支付。它不同于其他直接补偿类保险，除了要考虑“大数法则”外，还需要提供更好的服务。这就要求医保在医疗服务市场上要代表参保人，与医疗服务提供方进行博弈，从而获得最优的价格或者在相同价格下获得最优的服务。可见，利用医保支付方式更好地实现其保障目标，是医疗保险的一个重点工作。从1998年医保制度建立以来，其管理能力、管理队伍、覆盖网络、数据信息等都有了很大的提升，在一定程度上具备了干预或者引导医疗行为的能力，这也是医保支付方式发挥更大作用的基础。

第三，也是深化医药卫生体制改革的要求。诸如公立医院改革、分级诊疗制度建设等一直都是医改的重点和难点。在这些工作中，各方都希望医疗保险的经济杠杆作用能够更多地发挥，所以对于医保支付方式提出了一些要求。医保部门需要做好医保支付方式改革来配合深化医改目标的实现。当然，医保发挥作用更多情况下是间接的作用，经济引导是有效的但不是绝对有效的，尤其决定于被引导的对象是不是看重经济利益。比如，为什么有的地方基本医保对基层的报销比例在90%以上，甚至在95%以上，但很多人还是不去基层看病，很大程度上是不信任基层的诊疗能力。
在去年《中国医疗保险》杂志社举办的第5期医改北京论坛上，人社部社保中心医疗生育保险处处长段政明指出，医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是保障参保人员权益、调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。自医疗保险制度建立之日起，支付方式方面的改革探索就从未停止。长期以来，我国多种支付方式并存，各地因地制宜开展试点探索，不断交流，认识日趋统一明确。越来越多的人认为，各种支付方式都有各自的优点和弊端，从管理的角度来看，支付方式没有最好，只有合适。

很多人讲，分级诊疗制度成功的关键在于医保支付方式能不能起到杠杆作用。所谓杠杆作用，就是说医保对不同的医院有差异化的支付比例，通过经济的调节来引导病人在不同的医院就医。湖北省医保局局长戴伟对此有不同看法，他认为，当医疗质量和钱放在一起比较的时候，很多人更看重医疗质量。所以，不要过分强调支付方式改革在其他方面的作用，只有各方面条件都达到时，杠杆作用才能发挥到最大。
国家医保局副局长陈金甫曾撰文指出，医保支付方式是对医保所购买医疗服务的费用支付，这是医保支付方式改革的内容。这也体现了医疗保险区别于其它直接补偿型的社会保险的根本所在，医保不是在筹资后确定一个待遇直接给到个人，而是替参保人购买服务，医保支付的核心就是你如何替参保人获得一个有效的服务和适宜的价格。因此，医保支付方式无异是一个利益博弈机制。在这种博弈中，医保始终要为参保人追求质量保证，要为制度可持续性发展实现基金平衡。

医保支付方式55号文

年初以来，多地提出了医保支付的改革方案，方便快捷的就医体验广受好评。甘肃省全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

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