在中医中,便秘有很多名称,如“大便难”、“后不利”、“脾约”、“阴结”、“阳结”、“大便秘”、“大便燥结”、“肠结”等。中医认为,人体是一个有机的整体,各脏腑、组织、器官的功能活动不是孤立的,而是相互有关联的,是整个机体活动的一部分。它们以经络为通道,在各脏腑组织之间,相互传递着各种信息,在气血津液环周全身的情况下,形成一个非常协调的统一整体。脾与胃通过经络相互络属而构成表里关系。胃主受纳,脾主运化,共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布,滋养全身,故脾胃共为“后天之本”。脾主升,胃主降,脾喜燥而恶湿,胃喜湿而恶燥,两者相反相成,共同完成饮食物的转化过程。如果脾气不升,则胃气就会失降,会出现纳差、恶心、腹胀、便秘等症;如果饮食不节,使胃失和降,则会影响脾的升清,使运化失司,出现腹胀、腹泻等症。同样,胃与小肠、大肠的关系也相当密切,它们之间的关系主要体现在饮食物的消化、吸收和排泄过程的密切配合。小肠接受经胃腐熟及初步消化的饮食物后,进一步消化,清者(即精微物质)上输于脾,经脾转输于全身,以起营养作用,水分则吸收后成为渗入膀胱的尿液。浊者(为食物的糟粕)下达于大肠,经大肠的传导与糟化,再由肛门排出体外。所以,传化水谷的过程,需要不断地受纳、消化、传导和排泄,虚实更替,宜通而不宜滞,即食物在胃肠内必须更替运化,而不能久留。当胃内有实热,消灼津液,则可导致大肠传导不利,便秘不通;而大肠燥结,便闭不通,就会影响胃的和降,出现恶心、呕吐、食少等症。
中医将大肠归属于腑。大肠居于腹中,其上口处紧接小肠,其下端紧接肛门。大肠的主要生理功能为传导糟粕。大肠接受经过小肠后所剩下的食物残渣,再吸收其中多余的水液,形成粪便,经肛门而排出体外。另外,大肠传导糟粕的功能与人体内的津液有密切的关系。当肾虚津液不足或肠胃积热灼伤津液时,均可使大便传导不利,使大便干涩,引起便秘。
便秘是指大便秘结不通,排便间隔时间延长,或有便意而排出困难的一种病证。 西医为习惯性便秘,或暂时性肠蠕动功能失调的便秘,以及因其它疾病而并发的便秘,均属本证范畴。
1、病因病机 便秘的发生,除大肠本身功能失职外,凡脾、胃肾、肺诸脏的功能紊乱,均能引起肠道气机失调,传导失常而形成便秘。
(1)燥热内结;素体阳盛,或过食辛辣厚味,以致肠胃积热,化燥伤津;或由于热病后期,余热留恋,津液不足,致使肠道燥结干枯,不能濡润,传导失常,以致大便干结,难以排出而成热秘。
(2)气机郁滞:忧愁思虑过度 ,情志不舒,或久坐少动,引起气机郁滞不畅,于是通降失常,传导失司,糟粕内停,不能下行而成便秘。
(3)气血两亏:饮食劳倦内伤或大病、久病、产后以及年老体弱,致气血两亏。气虚则大便传导无力;血虚则肠道失润。亦可因发汗、利尿太过,或肾之真阴亏损,均可致肠道干枯,排便困难而成便秘。
(4)阴寒凝结:素体阳虚,或年高体弱,命门火衰,温煦无权,阴寒内生,阳气不通,津液不行,大便为寒所滞,发为冷秘。
2、辨证论治 便秘临证,首先要分辨虚实。燥热、气滞不行为实,气血不足、阴亏、冷秘为虚。治疗时应针对其传导失常,津液不足或不行,采用调理气机,滋润肠道之法。在辨证论治时不可专用通下,否则津液愈伤,复下复结。正如李东垣所说:“治秘必究其源,不可一概以牵牛、巴豆之类下之。”
(1)实秘:
①燥热内结:
证候:大便干燥不通,数日不行,面赤身热,腹部胀满或疼痛,口唇胀满或疼痛,口唇干燥生疮,口臭心烦,小便短赤,舌红苔黄燥,脉滑数。
治法:清热润肠。
主方:麻仁丸。
本方为小承气汤加麻仁、杏仁、芍药组成,多用于肠胃燥热便秘。由于津液不足,肠失滑润,兼之肠燥胃热则大便硬结难下,致成便秘。方中麻子仁质润多脂,润肠通便,为主药;辅以杏仁降气润肠,芍药养阴和里;佐以小承气汤之枳实破结,厚朴除满,大黄通上;使以峰蜜为丸,意在缓下。本方泻下药与润肠药同用,炼蜜为丸,取其泻而不峻,润而不腻,具有润肠、通便的作用
【配方组成】:麻子仁100克、杏仁50克、枳实100克、大黄100克、厚朴50克、芍药100克。
②气机郁滞:
证候:嗳气频作,胸胁痞满,甚则腹胀腹痛,食少纳呆,大便秘结,欲便不得,苔薄白而腻,脉弦。
治法:顺气行滞。
主方:六磨汤。
【配方组成】: 上沉香3克 尖槟榔3克 小枳实3克 广木香3克 台乌药3克 生锦纹3克(各用原支)
(2)虚秘:
①血虚肠燥:
证候:大便燥结难下,头晕目眩,面色白,唇甲无华,心悸,舌淡苔白,脉沉细。
治法:养血润燥。
主方:润肠丸。
疏风活血,润燥通便。治风热内伏,血液瘀结,肠道干燥,大便秘涩,全不思食者。
【配方组成】: 麻子仁、桃仁(去皮尖),各一两。羌活、当归尾、大黄(煨),各半两
②气虚不运;
证候:便秘或排便不畅,虽有便意,临厕努挣乏力,气短汗出,大便先结后软或并不一定干硬,面色白,神疲气怯,舌淡苔白,脉虚弱。
治法:益气润肠。
主方:黄芪汤。
由于肺脾气虚,传送无力所致的大便密结,但是大便并不干燥,虽有便意,但排便困难,用力排便则汗出短气,便后乏力,并伴神疲,肢体倦怠,少气懒言等。
【配方组成】: 黄芪、陈皮、白蜜、火麻仁组成
③阴寒凝滞:
证候:大便艰涩难下或大便,腹中冷痛,面色青暗,畏寒喜暖,口中和,四肢不温,小便清长,舌质淡,苔薄白,脉沉迟。
治法:温通开秘。
主方:半流丸。
半硫丸具有温肾逐寒,通阳泄浊之功。硫黄补命门真火,热壮肾阳,温通寒凝,鼓动阳气以疏利大肠;配以半夏和降中焦之气,则水谷精微随肾气温壮、填补真阳,又助硫黄祛寒。故本方主治真阳虚衰、下元虚冷所致的虚秘、冷秘。
【配方组成】: 半夏(汤浸七次,焙干,为细末)硫黄(明净好者,研令极细,用柳木槌子杀过)各等分
3、辨证施护
(1)燥热内结型:
①实证便秘者居住的病室应凉爽通风,湿度偏高。因患者热结于内,大便数日不通,是必心情急躁,烦恼易怒,故需保持病室安静,光线柔和,避免强光和噪音的刺激。
②饮食宜清淡,偏凉润为主,如蜂蜜、雪梨、番茄、西瓜、扁豆、苦瓜、田螺、芝麻、核桃、松子、香蕉等。
③禁忌辛辣厚味,烟酒油腻。
④鼓励患者多饮白开水或果汁,以泻热而通利小便。
⑤热邪熏蒸于上,口臭、口舌生疮者,应注意做好口腔护理,可用银花甘草水、2%黄芩水、2%双氧水、或五倍子、地骨皮煎水漱口,患处涂锡类散、冰硼散或消炎膏。
⑥针刺天枢、脾俞、胃俞、大肠俞、足三里、龟尾等穴(强刺激),可以调节胃肠功能而通便。
⑦服泻药后应注意患者排便的次数及大便量,观察有无腹痛和泻下不止的情况,如有腹痛难奈,腹泻严重时应立即停药,并请医生处理。
⑧用肥皂水灌肠通便时,应注意患者有无胸闷、腹痛、腹胀等反应,必要时中止灌肠。
(2)气机郁滞证:
①情志不畅,肝气不舒是致病原因,故调理气机,使七情和合是本证护理的关键,要对患者关心体贴,了解其心理活动,予以劝导;并应做好家属工作,避免不良环境的恶性刺激,尽量使之心情舒畅。
②指导患者养成每日定时排便的习惯,不论有无便意,均按时去厕所作排便动作。
③鼓励患者在病情和体力允许的情况下,尽量多运动,如散步、作操、打太极拳等,促进气机通畅。
④宜多食新鲜水果蔬菜和有疏利作用的食品,如香菇、大蒜、洋葱、芦根、竹笋、萝卜等,禁忌甜粘生冷油腻不易消化之品。
⑤可在便前热敷腹部或艾灸天枢、关元、气海等穴。
⑥腹胀时可用肛管排气,腹中胀痛时不可盲目用大量肥皂水灌肠。
(3)血虚肠燥型:
①虚计患者应注意保暖,充分休息,以养心血。需注意病室温暖、安静,勿使受到突然刺激,如巨响、惊吓、震动等,以免加重患者心悸、眩晕。
②饮食以易消化,补益为主,如饴糖、大枣、花生、莲子、羊肉、甲鱼、海参、芝麻、桑椹、荔枝等,并尽可能的补充一些油脂。
③大便时应选用坐坑,不宜用力过猛,防止因大便不下而引起虚脱;病情严重者,应有人陪同,预防跌伤。
④指导患者饮用有通便作用的饮料,如蜂蜜水,或用番泻叶3-6g泡水饮。
⑤虚证患者,在病情允许的情况下,可作腹部肌肉锻炼,以加强腹肌,有助于排便。
(4)气虚不运证:
①排便无力时可按摩腹部,在腹壁由右下腹顺结肠方向,向上、向下推,反复按摩10-15分钟。
②可用温热疗法,如腹部热敷、艾灸、熨贴等。
③鼓励适当锻炼,如做扩胸运动等,促使气血运行。
④保持心情愉快,防止因气滞而加重病情。
⑤大便难下时,勿蹲之过久,以预防中气下陷,必要时用开塞露或甘油栓注入肛门,或用液体石蜡30-50ml保留灌肠,以润肠通便。
(5)阴寒凝滞证:
①病室应温暖向阳,注意防寒保暖。
②本证多年老体虚患者,应限制活动量,勿使过劳。
③注意保持肛门部清洁,便后用温水清洗。
④饮食应营养丰富、高热量之补益之物,如牛羊肉、鸡蛋、牛奶、胡萝卜、鲫鱼、鲜虾等。
⑤鼓励患者多晒太阳,适当运动。
(1)肠胃积热:便秘原因为嗜酒、辛辣而致胃肠积热,或伤寒热病后,余热留恋,津液耗伤,而致肠道失润而发病。
(2)气机郁滞:思虑情志不舒、久坐少动,致气机郁滞,失于宣达而通降失常,传导失职,糟粕内停,不得下行,而成便秘。
(3)气血阴津亏虚:便秘为劳倦内伤,病后产后及老年体虚,而成津亏、气虚、血虚或气血两亏。气虚则大肠传导无力。
(4)阴寒凝滞:阳虚体虚或高年体弱则寒生滞肠,寒凝阻阳,津液不行,肠道蹇涩,失于传送而成便秘。
中医助理医师考点:便秘
便秘是临床常见的复杂症状,而不是一种疾病,主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。
便秘是指大便秘结不通,患者粪质干燥、坚硬,排便艰涩难下,常常数日一行,甚至非用泻药、栓剂或灌肠不能排便。
【病因】
便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。
1.器质性
(1)肠管器质性病变 肿瘤、炎症或其他原因引起的`肠腔狭窄或梗阻。
(2)直肠、肛门病变 直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。
(3)内分泌或代谢性疾病 糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。
(4)系统性疾病 硬皮病、红斑狼疮等。
(5)神经系统疾病 中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。
(6)肠管平滑肌或神经源性病变。
(7)结肠神经肌肉病变 假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。
(8)神经心理障碍。
(9)药物性因素 铁剂、阿x类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。
2.功能性
功能性便秘病因尚不明确,其发生与多种因素有关,包括:
(1)进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足,对结肠运动的刺激减少。
(2)因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。
(3)结肠运动功能紊乱所致,常见于肠易激综合征,系由结肠及乙状结肠痉挛引起,除便秘外同时具有腹痛或腹胀,部分病人可表现为便秘与腹泻交替。
(4)腹肌及盆腔肌张力不足,排便推动力不足,难于将粪便排出体外。
(5)滥用泻药,形成药物依赖,造成便秘。
(6)老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难,或由于结肠冗长所致。
3.分类
便秘按发病机制主要分为两大类:慢传输型和出口梗阻型。
(1)慢传输型便秘 是由于肠道收缩运动减弱,使粪便从盲肠到直肠的移动减慢,或由于左半结肠的不协调运动而引起。最常见于年轻女性,在青春期前后发生,其特征为排便次数减少(每周排便少于1次),少便意,粪质坚硬,因而排便困难;肛直肠指检时无粪便或触及坚硬粪便,而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常;全胃肠或结肠传输时间延长;缺乏出口梗阻型的证据,如气囊排出试验和肛门直肠测压正常。增加膳食纤维摄入与渗透性通便药无效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及药物引起的便秘多是慢传输型。
(2)出口梗阻型便秘 是由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍。在老年患者中尤其常见,其中许多患者经常规内科治疗无效。出口梗阻型可有以下表现:排便费力、不尽感或下坠感,排便量少,有便意或缺乏便意;肛门直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便,用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩;全胃肠或结肠传输时间显示正常,多数标记物可潴留在直肠内;肛门直肠测压显示,用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢传输型便秘。
【辨证】
主症 大便秘结不通,排便艰涩难解。
兼见大便干结,腹胀腹痛,身热,口干口臭,喜冷饮,舌红,苔黄或黄燥,脉滑数者,为热邪壅盛(热秘);欲便不得,嗳气频作,腹中胀痛,纳食减少,胸胁痞满,舌苔薄腻,脉弦者,为气机郁滞(气秘);虽有便意,临厕努挣乏力,挣则汗出气短,便后疲乏,大便并不干硬,面色晄白,神疲气怯,舌淡嫩,苔薄,脉虚细者,为气虚(虚秘);大便秘结,医.学.全.在.线.网.站.提供.面色无华,头晕心悸,唇舌色淡,脉细者,为血虚(虚秘);大便艰涩,排出困难,腹中冷痛,面色晄白,四肢不温,畏寒喜暖,小便清长,舌淡苔白,脉沉迟者,为阳虚阴寒内盛(冷秘)。
【治疗】
治法 调理肠胃,行滞通便。以足阳明、手少阳脉穴为主。
主穴 天枢 支沟 水道 归来 丰隆
配穴 热秘者,加合谷、内庭;气秘者,加太冲、中脘;气虚者,加脾俞、气海;血虚者,加足三里、三阴交;阳虚者,加神阙、关元。
操作 主穴用毫针刺法。配穴按虚补实泻法操作;神阙、关元用灸法。
方义 天枢为大肠募穴,疏通大肠腑气,腑气痛则大肠传导功能复常。支沟宣通三焦气机
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