治疗疟疾的常用药,疟疾的典型特点、(传染病学指导：疟疾应该如何治疗)

一、常用抗疟药物分类

1.奎宁及喹啉类：常用药物有磷酸氯喹、磷酸伯喹、盐酸氨酚喹啉、磷酸哌喹及磷酸羟基哌喹、醋酸硝喹、硫酸奎宁、阿莫地喹及甲氟喹等。多为口服制剂，少数可肌注或静注。氯喹口服后吸收迅速完全，约50%与组织结合，缓慢释放起效。血中达峰时间为1～2h，半衰期2.5～10d。红细胞内药浓度可比血浆浓度高10～20倍，含虫红细胞浓度又比正常红细胞高25倍。

2.青蒿素及其衍生物：青蒿素为我国学者从中药青蒿中提取的抗疟新药，其结构完全不同于已知抗疟药，其衍生物已用于临床的有青蒿琥酯、蒿甲醚、及双氢青蒿素等。可口服及肌注或静注。口服吸收快，0.5～1h血浓度达高峰，4h后下降一半，72h血中仅含微量。其在红细胞内浓度低于血浆中浓度。吸收后分布于组织内，以肠、肝、肾内含量最高，还可透过血脑屏障。

3.咯萘啶：为化学合成药。常用药为磷酸咯萘啶。口服或肌肉注射后短期内可达峰浓度，半衰期为2～3d，肝内含量最高，从尿中排泄1%～2%。

4.乙胺嘧啶：为病因性预防的主要用药。常用其片剂或与周效磺胺等组成的复方制剂，经口服肠道吸收较慢但完全，6h血浆浓度达高峰，经肾缓慢排泄。

二、疟疾的治疗原则

(一)一般治疗原则

按虫媒传染病隔离。发热期间及发热后24h内应卧床休息，发冷期应注意保暖。高热时可予物理降温，酌予解热剂，并注意补充水分;予流质饮食，吐泻明显者需补充水分及电解质。严重贫血者可予输血、补充铁剂及高蛋白饮食。

(二)药物治疗原则

抗疟治疗应掌握如下原则：

1.应用抗疟药愈早愈好，以及早解除病人痛苦，且可防止恶性疟转化为凶险发作。

2.适当选用抗疟药，要求安全、有效、简便。以往氯喹一直是控制疟疾发作的首选药物，已出现耐氯喹的恶性疟原虫株及间日疟原虫株，因此对重症及恶性疟患者，应尽量避免采用氯喹。对有溶血病史或红细胞缺乏 G-6-PD的病人，应忌用伯氨喹啉类抗疟药。

3.应程序用药，力争根治，以免复发。

4.在药物治疗同时，应重视对症治疗与护理，尤其是凶险发作者，更应注意对病情变化的观察。

三、发生疟疾有哪些症状

1.潜伏期

从人体感染疟原虫到发病(口腔温度超过37.8℃)，称潜伏期。潜伏期包括整个红外期和红内期的第一个繁殖周期。一般间日疟、卵形疟14天，恶性疟12天，三日疟30天。感染原虫量、株的不一，人体免疫力的差异，感染方式的不同均可造成不同的潜伏期。温带地区有所谓长潜伏期虫株，可长达8～14个月。输血感染潜伏期7～10天。胎传疟疾，潜伏期就更短。有一定免疫力的人或服过预防药的人，潜伏期可延长。

2.发冷期

畏寒，先为四肢末端发凉，迅觉背部、全身发冷。皮肤起鸡皮疙瘩，口唇，指甲发绀，颜面苍白，全身肌肉关节酸痛。进而全身发抖，牙齿打颤，有的人盖几床被子不能制止，持续约10分钟，乃至一小时许，寒战自然停止，体温上升。此期患者常有重病感。

3.发热期

冷感消失以后，面色转红，发绀消失，体温迅速上升，通常发冷越显著，则体温就愈高，可达40℃以上。高热患者痛苦难忍。有的辗转不安，呻呤不止;有的谵妄，撮空，甚至抽搐或不省人事;有的剧烈头痛、顽固呕吐。患者面赤、气促;结膜充血;皮灼热而干燥;脉洪而速;尿短而色深。多诉说心悸，口渴，欲冷饮。持续2～6小时，个别达10余小时。发作数次后唇鼻常见疱疹。

4.出汗期

高热后期，颜面手心微汗，随后遍及全身，大汗淋漓，衣服湿透，2～3小时体温降低，常至35.5℃。患者感觉舒适，但十分困倦，常安然入睡。一觉醒来，精神轻快，食欲恢复，又可照常工作。此刻进入间歇期。

四、疟疾的诊断措施

1.流行病学

有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作史或近期曾接受过输血的发热患者都应被怀疑。

2.临床表现

典型的周期性寒战、发热、出汗可初步诊断。不规律发热，而伴脾、肝大及贫血，应想到疟疾的可能。凶险型多发生在流行期中，多急起，高热寒战，昏迷与抽搐等。流行区婴幼儿突然高热、寒战、昏迷，也应考虑本病。

3.实验室检查

主要是查找疟原虫，通常找到即可确诊。血片找疟原虫应当在寒战发作时采血，此时原虫数多、易找。需要时应多次重复查找。并一定要做厚血片寻找。如临床高度怀疑而血片多次阴性可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。

4.分子生物学技术诊断法

(1)聚合酶链反应(PCR)检测检测的灵敏性和特异性均较高。PCR检测方法已在原来的基础上发展成多种方法，如巢式PCR、反转录酶PCR、PCR-ELISA等。除可以直接检测血样中的疟原虫外，还可以检测滤纸干血滴上的疟原虫。已从检测恶性疟原虫发展到检测间日疟原虫。

(2)DNA探针检测DNA探针检测具有良好的特异性和稳定性。

5.治疗性诊断

临床表现很象疟疾，但经多次检查未找到疟原虫。可试用杀灭红内期原虫的药物(如氯喹)，治疗48小时发热控制者，可能为疟疾。但注意耐氯喹虫株。

传染病学指导：疟疾应该如何治疗

疟疾治疗不仅是解除患者的疾苦，同时也是为了控制传染源、防止传播。现症病人要及时发现，及时根治。间日疟采用氯喹和伯喹（氯伯）治疗。恶性疟可单服氯喹。对间日疟患者，抗复发治疗可用伯喹。在恶性疟对氯喹产生抗性地区（如海南省、云南省）宜采用几种抗疟药合并治疗方案，如青篙素、咯萘啶与磺胺多辛和乙胺嘧啶合用。
抗疟药种类很多，按其对疟原虫生活史各期作用的不同，主要有以下几类：

1）杀灭红细胞外期裂殖体及休眠子，如伯喹，抗复发作用，也称根治药。乙胺嘧啶对恶性疟原虫红外期有一定作用。

2）杀灭红细胞内裂体增殖期，如氯喹，奎宁、咯萘啶、喹派，青蒿青及蒿甲醚等，用以控制临床发作。

3）杀灭配子体，如伯喹，用于切断传播。

4）杀来孢子增殖期，如乙胺嘧啶，可抑制蚊体内的孢子增殖发育。

执业药师中药药剂综合辅导：抗疟药_药理学

考点1：氯喹

【药动学】口服后在肠道吸收快、完全，1～2h达血药浓度高峰。吸收后，很快分布到肝、胃、脾、肺和红细胞内。红细胞内药物浓度比血浆内高 10～20倍，而疟原虫侵入的红细胞内浓度又是正常红细胞浓度的25倍，这为氯喹杀灭红细胞内的裂殖体及迅速控制症状提供了良好的条件。氯喹在肝、肾、 脾、肺中的浓度为血浆浓度的200～700倍。本品在肝内代谢，其脱羟基代谢物仍有一定的抗疟作用，10%～20%以上以原形经肾排泄，因其代谢与排泄均 慢，内脏组织内贮存量大，停药后药物又逐渐释放入血，故作用时间长，t1/2约48h，其具有长效特点。

【抗疟作用】氯喹首选用于控制临床症状，具有强效、速效、长效的红细胞内期裂殖体杀灭作用。用药1～2天内寒战、发热、出汗等症状大多消退。 2～3天内血中裂殖体即可消失。氯喹对间日疟原虫和三日疟原虫及敏感的恶性疟原虫的红细胞内期裂殖体有杀灭作用，各种疟疾的症状均能有效控制。虽对红细胞 外期无效，既不能预防，也不能根治间日疟，但因作用持久，故能延迟良性疟的复发。因恶性疟原虫无红细胞外期，故可根治恶性疟。氯喹虽不能直接杀灭配子体， 但通过杀灭裂殖体而使其减少，少数残存的配子体可被机体防御功能消灭，因而在一定程度上阻断疟疾的传播。

【临床应用】

1.治疗疟疾。本药具有作用强、起效快、疗效持久等特点，为目前控制临床症状的首选药物。能迅速控制延缓良性疟的复发，根治恶性疟。由于Ca2+ 和钙调素对疟原虫生长发育和侵入红细胞的能力有重要影响，故钙拮抗剂能增强氯喹的抗疟效果，如维拉帕米能逆转恶性疟原虫对氯喹的耐药，增强氯喹的抗疟作 用。

2.治疗肠外阿米巴病。氯喹在肝中浓度很高，是治疗阿米巴肝脓肿的主要药物。

3.治疗自身免疫性疾病。如氯喹偶尔用于类风湿性关节炎，也常用于蝶形红斑狼疮、肾病综合征等，但对后者的疗效尚无定论。

【不良反应】治疗剂量下，氯喹不良反应少，可出现头晕、头痛、胃肠道反应、皮疹、剥脱性皮炎、粒细胞减少等，停药后迅速消失。长期大剂量应用 可引起蓄积中毒，血浓度大于0.8μg/ml时将发生较严重的不良反应，常有角膜浸润、视力模糊等眼毒性，故应定期检查。偶见心肌损害，窦房结抑制，甚至 发生阿-斯综合征。

【禁忌症】有致畸作用，孕妇禁用。剂量大于5g可致死。
　☆ ☆☆考点2：青蒿素

【药动学】口服吸收快而完全，广泛分布于各组织。因其脂溶性高，易通过血脑屏障，故对脑型疟有效。体内代谢快，代谢产物经肾排泄也快，有效血药浓度维持时间也短，不利于杀灭疟原虫，复发率高，t1/2约为4h.

【抗疟作用】对红细胞内期裂殖体有强大而迅速的杀灭作用，有高效、速效、低毒的特点，对红细胞外期裂殖体无效。主要用于治疗间日疟和恶性疟， 症状控制率可达100%.与氯喹只有低度交叉耐药性，对耐氯喹虫株感染仍有良好疗效。可通过血脑屏障，对凶险的脑型疟有良好的抢救作用。青蒿素抗疟作用机 制可能是血红素或Fe2+催化青蒿素形成自由基破坏疟原虫表膜和线粒体结构导致疟原虫死亡。青蒿素也可诱发耐药性，但较氯喹为慢。与周效磺胺或乙胺嘧啶合 用，可延缓耐药性。青蒿素治疗疟疾的缺点是复发率高，口服给药时，近期复发率可达30%，这与其在体内消除快、代谢物无抗疟活性有关，但与伯氨喹合 用，可使复发率降至10%左右。

【临床应用】本品用于间日疟、恶性疟，特别是适用于氯喹耐药虫株的感染和脑型恶性疟的治疗。

【不良反应】不良反应较少见，偶有恶心、呕吐、四肢麻木、心动过速，停药后立即消失。动物实验中应用大剂量时，曾发现骨髓抑制、肝损害作用、胚胎毒性。

☆ ☆☆☆考点3：奎宁

【药动学】口服迅速吸收，分布于肝肾中。大部分在肝中被氧化分解后失效。奎宁及其代谢产物经肾迅速排泄，24h后几乎全部消失。

【抗疟作用】抗疟作用与氯喹相似，但效力较弱而毒性大，对各种疟原虫的红细胞内期裂殖体均有杀灭作用。奎宁在肝内迅速氧化失活，由肾排出，因 此奎宁体内消除快，作用时间短，易复发。对红细胞外期裂殖体无效，对配子体也无明显作用。奎宁还有微弱的解热镇痛作用及抑制心肌和兴奋子宫的作用。

【临床应用】主要用于耐氯喹或耐多药的恶性疟，尤其严重的脑型疟

【不良反应】奎宁不良反应较多。常见的有金鸡纳反应，如恶心、呕吐、耳鸣、头痛、听力和视力减弱，甚至产生暂时性耳聋。因金鸡纳树的其他生物 碱也有此反应，故称为金鸡纳反应。有心肌抑制作用，奎宁降低心肌收缩力，减慢传导和延长心肌不应期，静脉注射时可致血压下降和致死性心律失常。可发生特异 质反应，少数恶性疟患者即使应用很小剂量也会发生急性溶血（又称黑尿热），严重者可致死。奎宁对妊娠子宫有兴奋作用，故孕妇忌用。
　☆ ☆☆☆考点4：乙胺嘧啶

【药动学】口服吸收缓慢而完全，4h血药浓度达高峰。主要分布于肝、肾、脾、肺等组织。代谢产物经肾缓慢排泄，t1/2约为90h.一次服用，有效血药浓度可维持2周。

【抗疟作用】乙胺嘧啶能杀灭各种疟原虫红细胞外期速发型子孢子发育，繁殖而成为裂殖体。对红细胞内期的未成熟裂殖体也有抑制作用，但对已成熟 裂殖体则无效。在用药后第二个无性增殖期才能发挥作用，故起效缓慢。乙胺嘧啶虽不能直接杀灭配子体，但按蚊吸入含此药血液时，可使蚊体内的配子体失去孢子 增殖能力，起阻断传播的作用。每周服药1次，可以起到病因性预防作用。

乙胺嘧啶对疟原虫的二氢叶酸还原酶有较大的亲和力，可抑制其活性，使二氢叶酸不能转变成四氢叶酸，从而使核酸合成受阻，疟原虫的生长繁殖受到抑 制。若与磺胺类半衰期相近的周效磺胺或氨苯砜（抑制二氢叶酸合成酶）合用，将对叶酸合成代谢发挥双重阻断作用，可获得协同效果，减少耐药性的产生。

【临床应用】目前主要用于病因性预防。

【不良反应】治疗量基本上不发生不良反应。但长期大剂量用，会干扰人体叶酸代谢，引起造血功能障碍及消化道症状，严重的可致巨幼红细胞性贫血 或白细胞减少症。应定期检查血象，出现异常应及时停药，必要时给予甲酰四氢叶酸以改善造血功能。因其略带甜味，易被儿童误服而中毒，表现恶心、呕吐、发 热、发绀、惊厥，甚至死亡。

【禁忌证】动物实验有致畸作用，孕妇禁用。

☆ ☆☆☆☆考点5：伯氨喹

【药动学】口服在肠道内吸收迅速、完全，2h血药浓度达峰值。主要分布于肝、肺、心、脑等脏器。肝内浓度，此利于杀灭肝内疟原虫，t1/2为6～8h.主要在肝内代谢，服药后24h大部分以代谢产物的形式经尿排泄，原形药仅占1%左右。

【抗疟作用】伯氨喹对间日疟红细胞外期迟发型子孢子（或休眠子）和各疟原虫的配子体都有较强的杀灭作用，是有效控制良性疟复发和中断各型疟疾传播的药物。对红细胞内期裂殖体作用较弱，故不能控制临床症状，对恶性疟红细胞内期裂殖体则完全无效。

伯氨喹在体内转化成的喹啉二醌，其结构与辅酶Q类似，能拮抗辅酶Q的作用，阻断疟原虫线粒体内的电子传递，从而抑制疟原虫的氧化磷酸化过程，线粒体肿胀缺损，杀灭休眠子和各型疟原虫的配子体。

【临床应用】用于根治良性疟和阻断各型疟疾的传播。可与氯喹合用，提高疗效，减少耐药株的产生。

【不良反应】本药治疗量毒性较小，可引起疲倦、头昏、恶心、呕吐和腹泻，甚至少数人出现药热、粒细胞减少等，停药后消失。

严重的反应为少数特异质患者发生的溶血性贫血和高铁血红蛋白血症。少数遗传缺陷的患者，红细胞内缺乏葡萄糖-6-磷酸（P-6-D），不能将氢传 递给辅酶Ⅱ（NADP）和谷胱甘肽，从而失去保护红细胞膜和血红蛋白的作用。缺乏者服用伯氨喹，伯氨喹的氧化代谢产物引起氧化应激反应，产生高铁血红蛋白 自由基和过氧化物及氧化型谷胱甘肽（GSSG），前者不能迅速补充NADPH，不能保护红细胞膜，致急性溶血性贫血，出现寒战、高热、黄疸、尿闭等，后者 使高铁血红蛋白不易还原成血红蛋白，而导致高铁血红蛋白血症，出现发绀、胸闷、缺氧等症状。

【禁忌证】有粒细胞缺乏症倾向的急性病人（如活动性风湿性关节炎）禁用本品，有蚕豆病史或家族史亦禁用。

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