关注医保限药：门诊处方药该开几天量？(医疗保险报销上限)

■常年吃的药为什么不能多开点

北京退休职工、62岁的曹阿姨家里最醒目的地方挂着一本挂历，不为看日期，而是用来提醒她每个月需要去医院开药的日子。在这本挂历上，一个月里甚至有一个星期需要跑5天医院，而要开的药名实在太多，只能在那一天上面再贴上一张写得密密麻麻的小纸条。

曹阿姨的老伴老赵2010年4月被确诊为脑血管炎，这是一种罕见的免疫系统疾病，先是右脚不听使唤，接着双手不能动弹，最后连话都说不清楚了，只能依靠打针和服药来控制病情。同年6月，曹阿姨被查出患膀胱癌，术后也需要不断吃药。老两口还都有高血压，对于他们来说，每天定时定量地吃药比吃饭更重要。

按照北京市基本医疗保险的有关规定，医院门诊开药需遵守“急三、慢七、行动不便两周”的原则，即急诊不超过3日量或一个最小包装量；门诊一般患者不超过7日量；行动不便的不超过两周量；患高血压、冠心病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、肝硬化、精神病、癌症、脑血管病和前列腺增生十大疾病的，门诊最多可开1个月的药量。

曹阿姨拿出一个饼干盒，里面满满地装的都是药。这些只是老赵一个人吃的药。除了降压药外，还有两种激素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、各种维生素以及治疗并发症白内障的眼药水。曹阿姨说，这些药有一盒7片、10片、100片的，经常是去开这种药时，另外几种还不到开的时间。虽然说高血压的药可以开一个月，但老伴吃的拜新同一盒7片，只能开28天，提前两天去可以，早去3天就开不出来，而自己吃的高血压药和老伴的又不一样。仅开高血压的药，一个月跑两三趟医院都不够。

麻烦的事还不只一件，环磷酰胺是化疗药，门诊开不了，每次都得请老赵的主治医师给预约号或者加号。曹阿姨说：“我就纳闷了，既然我们要长期吃这几种药，少吃一天都不行，干吗不能多开点呢。总去加号，不仅我们麻烦，大夫也不方便，医保也没省钱呀。”

和曹阿姨比，在职职工魏阿姨的病情轻得多，她的慢性胃病只需要吃两种药，但就是为了这两种药，她半个月也得跑上两三趟。“没办法，一种药一盒7片，另一种10袋，而我又不算行动不便，只能开一周的量。去开第一种药时，第二种药还剩3片，不能开；去开第二种药时，第一种药还剩4袋，又不能开。”魏阿姨的不少同事也有类似的遭遇。有的同事说，碰上出长差，有时就只能停几天药。有的说，就算不小心把药掉在地上了、弄脏了，也得吃，不吃就等于停一顿药。

■门诊量增大了，但解决的问题多了吗

“对老赵这样的病人，我们医生很同情，但解决不了。”北京协和医院风湿免疫科医生、老赵的主治医师王迁无奈地摇摇头。

虽然北京职工医保制度对于门诊开药量一直有明确限制，但自2010年实现“持卡就医、实时结算”以后，医生们逐渐感觉到，这一规定开始“动真格”了。

2011年上半年，医保中心开始拒付医生超量开出的药费，很多医生都有被罚的经历。2011年年中，北京市各医院完善了自己的计算机系统，一旦医生超量开药，计算机将自动发出提醒，医生为超量药品“买单”现象大量减少。

但医生还有别的苦恼。很多免疫类疾病无法治愈，患者只能终身服药。进入稳定期的病人，用药并不需要频繁变动。但按照门诊限量的要求，即使是行动不便的病人也需要两个星期来一次。随着开药病人越来越多，出一个上午的门诊起码要腾出一个小时专门用于开药，而这一个小时本来可以多看五六个新病人。“我们的门诊量看上去是提高了，但解决的问题真的比以前多了吗？”

北京协和医院风湿免疫科主任张奉春曾被多家媒体评选为北京市最难挂号的十位名医之一。按照保证每一位患者看病时间的原则，张奉春原本一上午只需要看十几位病人，但就在记者采访当天，他一个上午看了48位病人。尽管他已建议患者找下级医生或到开药门诊拿药，但仍有大量患者请求他给预约号或加号，有的甚至一直站在诊室里不肯走。

张奉春无奈地说：“需要我解决的应该是疑难病症，绝不是单纯为了开药的。”而免疫科的慢性病患者原来只需要3个月来1次，现在至少3个月要来6次。虽然协和医院也有专门的开药门诊，可是不少患者，特别是老年人，总觉得既然来了，又挂了号，总得请医生给看看才踏实。这样也给医生带来不必要的负担。

该院的门诊量月月攀升，仅今年1月~4月，就已经达到83万多人次，比去年同期上升了10.54%。“造成门诊量持续攀升的原因是多方面的，但门诊开药量的限制肯定是其中一个因素。”一位医生说，挂号费同样需要医保部分支付，患者频繁来开药，难道不会大大增加医疗费用吗？

很多地方的医生都面临着同样的疑问。福州总医院肿瘤科的一位医生认为，慢性病限制开药天数只能徒增门诊医生无谓的工作量。而慢性病患者以老年病人居多，在空巢渐多的现实社会里，可以想象病人的怨言。

北京协和医院骨科医生余可谊告诉记者，一位以前可以开一个月药量的骨质疏松症患者，听说今后每次只能开两周的药量时，禁不住破口大骂，“实在太没有医德了”，认定医生就是为了多赚挂号费故意刁难自己。余可谊说，限量严格后，门诊病人中起码有10%的人就是为了来开药，医生的压力特别大，需要不厌其烦地向患者解释。

北京友谊医院的一位医生担忧地对记者说，病人会把频繁往来医院的怨气撒在医生身上。

■没有药品，怎么实现双向转诊？

慢性病患者能不能在家门口的社区机构开药呢？北京德胜社区卫生服务中心主任韩铮铮同样无奈地摇摇头说，目前根本实现不了。因为社区中心和三甲医院使用的医保药品目录并不相同，两者之间起码要差出400多种药品，而社区卫生服务站比社区中心又要再少一些药品。之所以有这样的制度设计，是希望通过药品的限制，实现大医院和社区的功能区分。但造成的现实问题是，大医院医生开出的3种药里，很可能有2种社区没有，患者还是得频繁地跑到大医院。

近年来，先后有10位三甲医院的专家到德胜中心定期坐诊，并一对一地带教全科医生，为的就是解决患者到大医院看病难问题。但很多专家对韩铮铮说，到了社区，自己反而不会看病了，因为想开的药，社区没有。只能先问学生，社区有什么药，然后在有的药品中选择。

“实现双向转诊是医改的核心目标之一。”韩铮铮说，“如果把社区的药品目录放开，起码大医院两三成的病人会回到社区。”

医疗保险报销上限

法律主观：
医保报销是有上限的，只不过各地的上限会有稍许的出入，但是大体是一样的。
医保报销上限是什么：
1、门诊
村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元；镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元；二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元；三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元；中药发票附上处方每贴限额1元；镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
2、住院
报销范围：药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。
报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。
3、大病
凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
4、免责
自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；报销范围内，限额以外部分。

法律客观：
随着社会基本医疗保险制度在全市的逐步建立，各企事业单位职工也面临着新的医疗保障需求。补充医疗保险成为社会发展的必然产物，由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。以下是补充医疗保险中的关于报销的相关规定：第六条补充医疗保险的报销范围及内容与北京市基本医疗保险的规定完全相同。参保人的医疗支出应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录以及服务项目目录。基本医疗规定的自费项目或自负部分补充医疗保险亦不予报销。第七条参保人门(急)诊、住院医疗费用经基本医疗保险和(或)大额医疗互助基金报销后，由补充医疗保险按与用人单位合同约定的补充医疗保险方案所述报销比例、免赔、限额等标准报销。第八条根据与用人单位的合同约定，女员工符合国家、政府有关计划生育规定的生育费用(包括：普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费等，其中自费药品、自费项目除外)，按照北京市生育保险和其它相关规定报销，生育保险和补充医疗保险合计报销限额为8000元(合同另有约定报销限额的按约定办理)。第九条根据与用人单位的合同约定，参保人有符合国家计划生育规定且具有中国国籍的18周岁以下独生子女(包括双胞胎或多胞胎),医疗费用按50%的比例报销，报销项目和上限额度根据合同约定执行。子女需在区县(二级)以上医院或公立儿童医院就医，参加北京市学生儿童大病医疗保险的子女，住院医疗费用需经北京市学生儿童大病医疗保险结算完毕后再由补充医疗报销。子女报销依据《基本医疗保险规定》、《北京市公费医疗管理规定》、《北京市学生儿童大病医疗保险规定》和《中智公司子女药品目录》等政策和文件的规定执行。子女就医应符合一年一地的原则(以一个自然年内子女第一笔报销就诊地为准)。第十一条根据与用人单位的合同约定，选择健康返还福利的，参保人及子女在一个补充医疗年度内没有医疗费用(含生育、计划生育费用)支出的，可在该补充医疗年度结束后的三个月内向中智公司员工健康服务中心提出申请，经审核后符合条件者可以领取健康鼓励费。第十二条发生以下情况的医疗费，本补充医疗保险不予支付：(一)自费药、基本医疗保险要求之外的外购药;(二)与诊断不相符的药品费用;(三)非本人定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用;(四)不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用;(五)交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用;(六)吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用;(七)自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用;(八)境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区);(九)在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用;(十)诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用;(十一)按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。第十三条本补充医疗保险实行基本医疗先行赔付的原则。一个自然年度内，参保人因患病发生的累计超过基本医疗保险起付标准的门(急)诊医疗费或住院发生的医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。凭医保中心开具的分割单及原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料，由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步(按自然年)。第十四条参保人门(急)诊医疗费年底累计不超过基本医疗保险起付标准的，凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料，于当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销;若补充医疗保险报销后当年度又产生医疗费用，超过起付线以上的部分，补充医疗保险不再报销。第十五条参保人住院医疗费应在出院后一个月内到中智公司办理报销手续。女员工符合国家计划生育规定的生育费用在生育后三个月内到中智公司办理报销手续。员工子女医疗费用可在当年内随时办理报销手续。第十六条参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定的，补充医疗保险亦不予支付。第十七条药费报销按基本医疗保险规定的药量：急性病不得超过三日药量，慢性病不超过七日药量，外用药开三支或三盒。药量超过用药规定时，超出部分由参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符，发现有不相符的，所有医疗费均不予报销。第十八条在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人，报销门(急)诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由中智公司办理补充医疗报销手续;当地基本医疗保险不报销门急诊费用的，可随时交由中智公司办理补充医疗报销手续。

医保开药每年有上限吗

你好。有的。 1、农村
门诊
村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元;镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元;二级医院就诊报销30%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元;三级医院就诊报销20%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额200元;中药发票附上处方每贴限额1元;镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
住院
报销范围:药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。60周岁以上老人在卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。
报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
大病
凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额万元。

医保第二次开药能提前几天

按现行规定，患有慢性病的参保职工病情稳定需要长期服用同一类药物的，定点医疗机构门诊开药量可放宽到不超过一个月的量，一系列政策的出台极大地方便慢性病患者治疗，并减轻参保人员就医负担。但现实情况下会出现这样的问题，按规定，一次开药量不超过一个月，下次取药需在这个月的时间点之前的1至2日，如果患慢性病的参保职工因工外出或探亲，在离开本市前尚未到达下次取药时间，在异地不能按急诊就医购买慢性病所需药物的，回京后，医药费就要由本人支付了。委员建议，放宽两月之间的取药时点，由现在的提前1至2天延长至4至5天取次月药量。另外，患慢性病的参保职工出差、探亲期间可在异地医保定点医疗机构到期就医取药，回京后凭诊断证明书及药费单据无论是否急诊就医均可按北京市基本医疗保险有关规定审核报销。医保卡开药严格来说是有规定的，在医院涉及门诊开药和出院带药两种。门诊开药按医生处方开就可以了，住院后出院带药就只能按主治医生医嘱带药。到药店购药你可以根据需要购买，使用你个人账户消费的。
拓展资料：委员建议，放宽两月之间的取药时点，由现在的提前1至2天延长至4至5天取次月药量。另外，患慢性病的参保职工出差、探亲期间可在异地医保定点医疗机构到期就医取药
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》提高医药机构和参保人的违法成本。按照《管理条例》要求，定点医药机构通过“诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据”等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回。