难治性心力衰竭吃什么好,难治性心力衰竭的治疗方法

一、难治性心力衰竭是怎么回事

由于心脏外科手术纠治先天性心血管畸形、心瓣膜病和冠心病的进展，目前难治性心力衰竭主要以下列患者多见：①无法进行手术治疗的冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌纤维化和乳头肌功能不全。②心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者。③严重或恶性高血压心脏病患者，常同时伴有严重的肾或脑血管病变及风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患者。④失去手术时机的心血管病变，病程逐渐恶化。

难治性心力衰竭可能是严重器质性心脏病终末期的表现，但其中相当一部分是由于考虑不周、治疗措施不力或治疗不当所致，对这部分患者，经过努力调整治疗方案和悉心治疗后，有可能挽回患者生命，康复出院，变难治为可治。必须指出，不同时期对难治性心力衰竭的概念或诊断标准不尽相同。近年来由于对心肌力学、心脏血流动力学和心力衰竭的病理生理机制的认识深化，心力衰竭治疗也取得了长足的进步，使以往认为的部分难治性心力衰竭变为可治。经典的难治性心力衰竭是指经休息、限制水钠、给予利尿药和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者，而这类心力衰竭目前有可能通过应用血管扩张药、ACE抑制剂、非洋地黄类正性肌力药物及改善心肌顺应性而控制。因此，目前难治性心力衰竭的诊断标准应包括上述治疗措施均难以控制的心力衰竭。

二、难治性心力衰竭有哪些症状

一、症状

难治性心力衰竭是一种临床诊断。

1.症状

患者休息或轻微活动即感气急、端坐呼吸、极度疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷，运动耐量降低伴呼吸困难，骨骼肌萎缩，心源性恶病质，顽固性水肿，肝脏进行性增大伴右上腹疼痛。

2.体征

心尖搏动向左下扩大，可闻及第三心音奔马律，肺动脉瓣第二音亢进，继发于二尖瓣关闭不全的收缩早期或全收缩期杂音;右心室第三心音奔马律;三尖瓣反流时，沿着胸骨左下缘可闻及收缩早期及全收缩期杂音，用力吸气时增强;外周水肿、腹水;体重迅速增加;终末期难治性心力衰竭患者可扪及肝脏搏动。部分患者持续存在心动过速和(或)舒张期奔马律。血压偏低、在此基础上脉压常持续≤25mmHg(3.32kPa)。还可存在胸腔积液、腹水或心包积液及持续存在双侧肺部湿啰音等。

二、诊断

难治性心衰的诊断尚无统一的标准。建立这种标准对于指导心衰治疗，促进心脏移植的开展可能有益，一般认为下列数项可以作为难治性心衰的诊断依据。

1.存在不可逆转的原发病损害，如多部位心肌梗死，器质性心瓣膜功能异常，乳头肌和(或)腱索断裂，心室间隔穿孔，室壁瘤，弥散性心肌损害如心肌病(原发性和继发性等)。

2.慢性有症状心衰超过半年以上.心衰的症状和体征在正规抗心衰药物治疗下持续不见好转或进行性恶化，时间超过4周。

三、难治性心力衰竭怎样治疗

1.利尿药

应根据心衰的程度以及患者的年龄、血压及水电解质水平等，遵循个体化原则，采取停药、调换药物、调整剂量、联合使用两种利尿剂等方式，仍有望争取心衰症状的改善。若能排除低血容量所致尿量明显减少者，成人可用呋塞米(速尿)160～1000mg/d，分次口服或分次静脉注射，或静脉滴注。连续应用不宜超过2～5天。此种用法尤适用于伴有肾功能不全的难治性心衰。中等剂量呋塞米(速尿) (60～100mg/d)加大剂量螺内酯(安体舒通)160～320mg/d，分3～4次口服，用于容量负荷过重且尿量明显减少的顽固性心衰，通过呋塞米(速尿)和螺内酯(安体舒通)的协同利尿作用以及后者的抗醛固酮作用，常能获得心衰症状的改善。应注意只能短期应用，必须及时补钾、镁并监测血压以及心衰症状体征变化，老年患者尤其还应注意利尿过度而诱发栓塞性血管并发症，如脑梗死等。

2.洋地黄

难治性心衰患者对洋地黄毒性的敏感性增加，不宜寻求增加洋地黄用量以提高难治性心衰的疗效。有研究表明，中等剂量以上地高辛用量不比小剂量地高辛得到的血流动力学和自主神经功能改善程度高，而前者引起的地高辛不良反应和中毒发生率却明显增加。即使对于快速房颤的心衰患者地高辛用量亦不宜超过0.375mg/d。心衰性胃肠淤血严重，可能存在地高辛吸收障碍或服用地高辛困难时，可考虑改用相当剂量的毛花苷C(西地兰)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)静脉注射。

3.ACEI

临床表现及血肾素活性、血ATⅡ和去甲肾上腺素含量提示有交感肾上腺能神经活动和RAAS过度亢进的心衰患者，可试用较大剂量的ACEI或ACEI与β受体阻滞药联合治疗。氯沙坦为A型血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，能特异性阻滞ATⅡ受体对抗RAAS过度活化，但不增加局部及循环激肽水平，副作用小，适用于老年中重度心衰患者。1997年结束的BLITE研究显示，氯沙坦具有与卡托普利(开搏通)一样的改善心衰症状作用，降低全因性死亡率作用和降低心源性猝死作用更为突出，副作用也显著低于对照组。应用时以小剂量起步，从口服12.5mg/d开始，逐渐加大剂量，最大剂量宜

4.非洋地黄类正性肌力药物

应参考心衰时的血压及有无明显的心动过速(心室率持续>130～150/min)和其他心律失常(心房颤动、频发期前收缩、非窦性心动过速等)。有心动过速及其他明显快速心律失常时此类药物不宜使用。若需采用，则首选多巴酚丁胺，成人1～5µg/(kg?min)间断静脉滴注，l～2次/d，可连续使用1周，或持续静脉滴注24～48h，不宜超过72h，间隔2～3天可重复进行治疗。整个疗程不宜超过2周。若低血压明显或并存肾功能减退时宜选用多巴胺。静脉给药困难的难治性心衰患者可以尝试多巴胺类口服制剂异波帕胺(Ibopamine)，该药口服后在体内被水解为甲基多巴胺(N-methyl dopamine)，可兴奋DAl和DA2受体，引起肾血管及其他外周血管扩张，正性心肌变力作用弱或缺如。心衰患者使用后可显著降低血去甲肾上腺素含量、肾素活性及醛固酮含量和活性，从而改善心衰症状，并能使患者的运动耐力增强。该药20世纪90年代初开始在欧洲一些国家试用，已经积累了一定经验。通常成人50～100mg口服，1～3次/d，主张短期使用。新近结束的PRIMEⅡ研究显示，中长期服用异波帕胺的严重心衰患者较安慰剂对照组的死亡率增加，选用时应当谨慎。

四、难治性心力衰竭的饮食禁忌

饮食适宜：1、宜少吃多餐;2、宜补充富含各种必需氨基酸的优质蛋白;3、宜食用清淡、易消化、少刺激的食物。

宜吃食物

牛奶是高蛋白、低胆固醇食品，可作为补充蛋白质和钙的良好来源。每天饮用200-300毫升。热饮为佳

香蕉含有丰富的碳水化合物蛋白质含多种微量元素和维生素，能够补充难治性心力衰竭营养。每天食用100-200克。两餐之间食用

苹果含有蛋白质、锌、维生素C和E，这些营养都有助于巩固我们的免疫系统。可以榨汁饮用，每天200-300毫升。两餐之间食用

饮食禁忌：1、忌高盐饮食;2、忌辛辣刺激性食物;3、忌油腻食物;4、忌暴饮暴食。

忌吃食物

盐制蔬菜，钠盐在某些内分泌素的作用下，引起小动脉痉挛，使血压升高，心脏的负担也随之增加，使本来已经衰竭的心脏，病情程度更加重。每日食盐量应限制在3克以内，

小麻椒肥肉含动物脂肪及含胆固醇较高，会加重难治性心力衰竭。动物油，蛋黄也少吃为好。

辣椒辛辣刺激，会导致心跳加速，加重难治性心力衰竭。属于刺激性食物芥末、大蒜也少吃为好。

?心衰的中医治疗

心力衰竭是由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭是心脏在发生病变的情况下，失去代偿能力的一个严重阶段。任何心肌病包括所有其他心脏病都可划分为三个时期：1、心脏病无症状期：病人没有任何临床症状；2、心脏病心功能不全期：也称之为心功能低下期，按心功能Ⅳ级分类法，相当于心功能Ⅱ级，出现一定的症状，但能代偿；3、心力衰竭：心脏失去代偿机能。因此，不应将心力衰竭称为「心功能不全」，免得造成误解。
病因
由于心脏功能发生障碍，机能出现衰退，不能将静脉回心血量充分排出心脏。
大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。收缩性心衰常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心衰的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）心衰常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，也可诱发急性心衰。
分类
一、根据心脏循环障碍症候群
根据心脏循环障碍症候群的不同时期和不同程度，可将心力衰竭分为以下两种：
1、显性心力衰竭 由于心脏功能发生障碍，机能出现衰退，不能将静脉回心血量充分排出心脏，从而发生静脉系统明显的淤血征象，我们把这些征象称为显性心力衰竭。如果没有静脉系统的淤血征象，心力衰竭的诊断难以成立。此种显性心力衰竭也称为充血性心力衰竭。
2、隐性心力衰竭 实际上是显性心力衰竭的前期。在静脉系统出现淤血征象之前，心腔内的压力已经在升高，右心室的舒张末压若大于10毫米汞柱，就是右心衰竭；左心室的舒张末压若大于20毫米汞柱，就是左心衰竭。心腔压力的升高比静脉淤血征象早几小时到十几个小时。没有静脉淤血征象但有心腔压力升高的这个阶段被称为隐性心力衰竭。
二、根据疾病发作急缓
按疾病发作急缓可将心力衰竭分为以下两种：
1、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。
2、急性心力衰竭 急性心力衰竭（AHF）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。
临床表现
一、慢性心力衰竭
1、运动耐力下降引起的症状 大多数心力衰竭患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一病人可能存在多种疾病，因此，说清运动耐量下降的确切原因是困难的。
2、体液潴留引起的症状 患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。
3、无症状或其他心脏病或非心脏病引起的症状 患者可能在检查其他疾病（如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病）时，发现心脏扩大或心功能不全表现。
二、急性心力衰竭
1、病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。
2、诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。
3、早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
4、急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
5、心原性休克
低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；心动过速>110次/分；尿量明显减少（<20ml/小时），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。
代谢性酸中毒和低氧血症
近年来，中医络病理论在治疗心脑血管疾病方面取得了巨大的成就，通络中药对心衰的治疗具有四大优势，可以标本兼顾，能有效缓解心衰症状，改善心衰患者的长期预后，为患者解除痛苦。
中医对心衰的认识
心力衰竭从表面上看，是心肌受损以后，心脏的收缩和舒张功能出现障碍，导致心排血量减少，患者出现水肿和瘀血，其实，心衰的根本在于人体的神经内分泌过度激活和心室重构。近几年随着对心衰的不断深入研究，现代医学才认识到心室重构是心衰发生发展的基本机制，神经内分泌过度激活则会加快心衰的进程，而中医学早就认识到了这一点。
中医络病理论认为，心衰的发生主要是由于气阳虚乏，运血无力造成的。心气虚乏，心脏就会舒缩无力，从而不能很好地推动脉络中的血液畅通运行，津液不是渗出脉络之外，成为水肿，就是停留在脉络之内，成为瘀血，日久就会络息成积，瘀血、水肿等病理产物胶结在一起致使心脏变形，进一步影响阳气、血液运行，造成心衰的发生。所以，应用络病理论治疗心衰，采用益气温阳药为治络强心之本，辅以活血通络、利水消肿药以治标，代表性药物如芪苈强心胶囊，该药治疗慢性心衰具有四大方面优势。
中医辨证施治
1、心肺气虚证
证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。
治法：补益心肺。
方药：益心汤。党参30克，白术12克，茯苓15克，黄芪30克，灵芝12克，丹参20克，百合12克，白果12克，桔梗12克，瓜蒌12克，前胡12克，紫苑12克，苏子12克，陈皮12克，当归15克，甘草6克，水煎服。
2、气阴亏虚证
证候：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口乾，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
治法：益气养阴。
方药：生脉汤。人参10克，麦冬12克，五味子15克，沙参12克，扁豆12克，茯苓15克，泽泻12克，泽兰12克，熟地15克，黄精12克，玉竹12克，桔梗12克，远志12克，炙甘草10克，水煎服。
3、心肾阳虚证
证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
治法：温补心肾。
方药：补阳汤。附子10克，肉桂10克，吴茱萸10克，干姜12克，姜黄12克，人参10克，白术12克，茯苓15克，泽泻12克，泽兰12克，猪苓12克，防己12克，苏子12克，五味子12克，车前子12克，甘草6克，水煎服。
4、气虚血瘀证
证候：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，面色灰青；唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。
治法：益气活血。
方药：益气活血汤。党参30克，白术15克，茯苓15克，黄芪30克，灵芝12克，姜黄12克，莲子12克，丹参30克，泽兰12克，甘松12克，桃仁12克，红花12克，当归15克，川芎12克，柏子心12克，甘草6克，水煎服。
5、阳虚水泛证
证候：心悸气短，或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水，舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。
治法：温阳利水。
方药：温阳汤。附子12克，肉桂12克，人参12克，白术15克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻12克，冬瓜皮15克，苏子15克，半夏12克，白芥子10克，茅根30克，车前子12克，大腹皮12克，甘草6克，水煎服。
6、痰饮阻肺证
证候：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄黏稠，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：泻肺化痰。
方药：泻肺汤。葶苈子12克，苏子12克，桑皮12克，冬瓜皮15克，地骨皮12克，桔梗15克，白芥子10克，车前子12克，瓜蒌20克，黄芩12克，鱼腥草20克，虎杖12克，姜皮10克，细辛3克，半夏12克，浙贝母15克，炙麻黄10克，甘草6克，水煎服。
（山东省淄博市中医院主任医师、教授：曹元成）