老年人心源性休克的并发症,老年人心源性休克的治疗原则_

一、老年人心源性休克的病因是什么

1.心肌收缩力极度降低

包括大面积心肌梗死、急性暴发性心肌炎（病毒性、白喉性以及少数风湿性心肌炎等）、原发性及继发性心肌病（前者包括扩张型、限制型及肥厚型心肌病晚期；后者包括各种感染、甲状腺毒症、甲状腺功能减退引起的心肌病）、家族性贮积疾病及浸润（血色病、糖原贮积病、黏多糖体病、淀粉样变、结缔组织病）、家族遗传性疾病（肌营养不良、遗传性共济失调）、药物性和毒性过敏性反应（放射治疗及阿霉素、酒精、奎尼丁、锑剂、依米丁等所致心肌损害）、心肌抑制因素（严重缺氧、酸中毒、药物、感染毒素）、药物（钙通道阻滞药β受体阻滞药等）、心瓣膜病晚期、严重心律失常（心室扑动或颤动）以及各种心脏病的终末期表现。

2.心室射血障碍

包括大块或多发性大面积肺梗死（其栓子来源于体静脉或右心腔的血栓、羊水栓、脂肪栓、气栓、癌栓和右心心内膜炎赘生物或肿瘤脱落等）、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔所致严重的心瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄（包括瓣上瓣膜部或瓣下狭窄）。

3.心室充盈障碍

包括急性心包压塞（急性暴发性渗出性心包炎、心包积血、主动脉窦瘤或主动脉夹层血肿破入心包腔等），严重二、三尖瓣狭窄，心房肿瘤（常见的如黏液瘤）或球形血栓嵌顿在房室口，心室内占位性病变，限制型心肌病等。

二、老年人心源性休克的分期表现

（1）休克早期由于机体处于应激状态，儿茶酚胺大量分泌入血，交感神经兴奋性增高，患者常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张，但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷、大汗、心率增快，可有恶心、呕吐，血压正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压变小、尿量稍减。

（2）休克中期休克早期若不能及时纠正，则休克症状进一步加重，患者表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，全身软弱无力，脉搏细速无力或不能扪及，心率常超过120次/分钟，收缩压

（3）休克晚期可出现弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭的症状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出血；后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭的相应症状。如急性肾功能衰竭可表现为少尿或尿闭，血中尿素氮肌酐进行性增高，产生尿毒症代谢性酸中毒等症状；尿比重固定，可出现蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解症状，呼吸浅速而规则，双肺底可闻及细啰音和呼吸音降低，产生急性呼吸窘迫综合征的征象。脑功能障碍和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢体瘫痪、病理性神经反射、瞳孔大小不等、脑水肿和呼吸抑制等征象。肝功能衰竭可引起黄疸、肝功能损害和出血倾向，甚至出现昏迷。

三、老年人心源性休克的并发症

1.呼吸衰竭

休克肺的形成与多种因素有关：肺毛细血管灌注不足使Ⅰ型肺泡细胞和毛细血管内皮细胞肿胀，肺的空气-血流屏障加厚；肺泡毛细血管内皮受损，通透性增高，在肺淤血的情况下引起间质性水肿；肺循环出现弥散性血管内凝血；肠道内大量内毒素通过血液作用于肺；严重创伤，感染，不适当输液和输注库存血，不合理的给氧等，也可能与“休克肺”有关。

2.肾衰竭

休克可直接影响肾脏的血流灌注，引起肾脏功能性和器质性病变，导致尿量减少，严重时可造成急性肾功能衰竭，而急性肾功能衰竭又反过来直接加剧了休克。

3.心血管并发症

严重休克在发生弥散性血管内凝血病程中可出现心肌梗死，并产生相应的临床表现，出现胸痛，胸闷，胸部绞窄感及心源性休克等表现等。

4.心律失常

对休克患者做心电图有89.3%发生各种心律失常，可见窦性心动过速，室上性心动过速，房性期前收缩，室性期前收缩，室颤，传导阻滞等。

5.神经系统并发症

在平均动脉压降至50mmHg以下时，脑灌流量不足，可造成脑组织的损伤和功能障碍，如在短时间内不能使脑循环重新建立，脑水肿将继续发展，如平均动脉压继续下降或下降时间过长（超过5～10min时），则可导致脑细胞损伤，坏死和脑功能衰竭。

6.消化道并发症

休克时肝脏血流减少，肝脏功能受损，可出现肝小叶中心坏死，严重可发展到大块肝坏死，最终导致肝功能衰竭，在心源性休克时，胃肠道灌注不足，不仅可引起消化，吸收功能障碍，还可引起黏膜水肿，出血，坏死，并发应激性溃疡和急性出血性肠炎。

四、老年人心源性休克的治疗原则

（1）绝对卧床休息立即吸氧，有效止痛，尽快建立静脉给药通道，尽可能迅速地进行心电监护和建立必要的血流动力学监测，留置尿管以观察尿量，积极对症治疗和加强支持治疗。

（2）扩充血容量如有低血容量状态，先扩充血容量。若合并代谢性酸中毒，应及时给予5%碳酸氢钠，纠正水、电解质紊乱。根据心功能状态和血流动力学监测资料，估计输液量和输液速度。一般情况下，每天补液总量宜控制在1500～2000mL。

（3）使用血管活性药物补足血容量后，若休克仍未解除，应考虑使用血管活性药物。常用药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油和硝普钠等。

（4）尽量缩小心肌梗死范围挽救濒死和严重缺血的心肌，这些措施包括静脉和（或）冠脉内溶血栓治疗，施行紧急经皮冠脉腔内成形术（PTCA）和冠脉搭桥术。

（5）积极治疗并发症如心律失常和防治脑、肺、肝等重要脏器功能衰竭，防治继发感染。

（6）其他药物治疗同时或治疗无效情况下，有条件单位可采用机械性辅助循环，如主动脉内气囊反搏术、左室辅助泵或双室辅助泵，甚至施行全人工心脏及心脏移植手术等。

2021医学基础知识试题-外科学（2021.11.18）

1.【多选题】外科常见的休克类型有：

A.心源性休克

B.低血容量性休克

C.神经源性休克

D.过敏性休克

E.感染性休克

2.【多选题】烧伤所致休克的发生与下列哪些因素有关：

A.心肌损害

B.感染

C.心衰

D.毛细血管通透性增加

E.过敏

3.【多选题】休克的一般监测有哪些：

A.精神状态

B.皮肤温度、色泽

C.血压

D.脉率

E.尿量

4.【多选题】在治疗休克时，下列何种情况可选择扩血管药物：

A.高排低阻型休克

B.低排高阻型休克

C.神经源性休克

D.心脑灌注过低的休克患者

E.休克中晚期儿茶酚胺浓度过高的患者

5.【多选题】下列哪种情况治疗休克时常选择缩血管药：

A.低排高阻型休克

B.出现休克肺与休克肾时

C.血压过低心脑灌注过低

D.过敏性休克

E.高排低阻型休克

6.【多选题】休克治疗原则下列正确的是：

A.采取休克体位

B.补充血容量

C.纠正酸碱失衡

D.及早应用血管收缩剂

E.积极处理原发病

【 参考答案与解析】

1.【答案】BE。解析：本题考查的是外科学休克的分类，属于记忆题型。休克是指机体有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。低血容量性休克和感染性休克是外科常见的休克，故本题选BE。

2.【答案】ABD。解析：本题考查的是外科学烧伤所致休克的因素，属于记忆性题目。烧伤休克是严重烧伤常见并发症，可危及生命，烧伤休克主要为烧伤局部或远端部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，早期迅即发生的心肌损害导致循环动力减弱也是烧伤休克发生与发展的重要因素，感染是烧伤救治中的突出问题，感染如未能控制终因脓毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。故本题选ABD。

3.【答案】ABCDE。解析：本题考查的是外科学休克的一般监测，属于记忆性题目。休克的一般监测包括有：①精神状态;②皮肤温度、色泽;③血压;④脉率;⑤尿量：是反映肾血流灌注情况的有效指标，当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。故本题选ABCDE。

4.【答案】BD。解析：本题考查的是外科学休克药物的选择，属于记忆性题目。对低排高阻型休克，或应用缩血管药物后血管高度痉挛的患者，以及休克中晚期体内儿茶酚胺浓度过高的病人，可使用血管扩张剂。故本题选BD选项。

5.【答案】CDE。解析：本题考查的是外科学休克药物的选择，属于记忆性题目。过敏性休克、感染性休克和神经源性休克发病机制为血管床容量增加至血压下降，治疗使用缩血管药物就是最佳选择(D正确)。血压过低降低到心脑血管临界关闭压(7kPa)以下时扩容不能迅速进行，应使用缩血管升压药物，保证心脑重要器官的灌注(C正确)。高排低阻型休克在综合治疗的基础上也可采用缩血管药物(E正确)。故本题选CDE选项。

6.【答案】ABCE。解析：本题考查的是外科学休克的治疗，属于记忆性题目。休克的治疗原则为：①一般紧急治疗：创伤制动、大出血止血、保持呼吸道通畅、采取休克体位(A对);②补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键，晶体液(如平衡盐)是首选(B对);③积极处理原发病(E对);④纠正酸碱平衡失调(C对);④在充分容量复苏的前提下需应用血管活性物质(D错)。故本题选ABCE。

对于休克患者应该怎样进行正确急救呢？

?休克早期在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。
休克几乎与所有临床科室都有关联，各型休克的临床表现及中后期的病理过程也基本相似，但引起休克的原因各异，根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原发病灶大多需手术处理。治疗原则应该是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理。即使有时病情尚未稳定，为避免延误抢救的时机，仍应在积极抗休克的同时进行针对病因的手术。?