当归四逆汤加味治疗中老年人四肢冰凉、手脚麻木

当归四逆汤加味治疗中老年人四肢冰凉、手脚麻木

症状：中老年人四肢冰凉、麻木（血虚寒滞引起）

很老很老的老偏方：取当归12克、桂枝9克、芍药9克、细辛1克、通草6克、大枣8枚、炙甘草6克，3碗水煎成1碗饮用。5天为一疗程。

很多老人家都抱怨自己手脚没过去灵活了，还容易怕冷、僵硬。这其实是年纪增大的正常现象。身体在老化的过程中，血管和肢体的末端微循环都会变差。如果生活在潮湿的环境下，这种情况会更加明显。

我有一位患者，以前是在江边打渔，后来江水污染了，又跑到海边办了个养殖场，养生蚝之类的海产品。现在五十多岁了，还是闲不下来，每天都要泡在海水里工作。近一年来她手脚经常感到冰凉、麻木，甚至感觉不到痛痒，尤其到了冬天，或者接触到冷水或冷风就会更加严重。她来到我门诊前，已经服用过一段时间的西药，但起效不大。于是想试试中医的效果。

我先帮她检查，发现她精神不振，脸色暗淡无光彩，腕、踝以下肤色发白、发青，摸上去感觉很冰凉，脉沉细无力。我考虑这位患者属于中医说的血虚寒滞，于是就开了一个中药方子——当归四逆汤加味，具体操作：取当归12克、桂枝9克、芍药9克、细辛1克、通草6克、大枣8枚、炙甘草6克，3碗水煎成1碗水即可。

当归四逆汤是一个经千年考验的方子，出自《伤寒论》，具有养血通脉，温经散寒之功效，《伤寒论》里原文是这样记载的：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。意思就是说此方专门为治疗手足冰冷之症而设立。当归四逆汤虽然是古代的方子，但由于配方严谨，功效卓著，所以在现代临床上应用也十分广泛，不仅可用于四肢手足冰冷，对于更严重的下肢静脉栓塞、闭塞性动脉硬化等周围血管疾病也有不错的疗效。

现代药理研究发现，这个药方具有抗凝、抗血栓形成、抗血小板聚集，降低血液黏滞度，以及明显地能够扩张末梢血管，改善血液循环之效，所以疗效确实很有保证。

我让这位患者先服用5天再来复诊。5天后再见到这位患者，她说反应不错，自己感觉手脚温暖了，我检查也发现效果不错，她手足皮肤的颜色没有那么发青、发白，变得比较红润，摸上去也不那么冷了，再给她诊脉，发现她的脉象也增强了不少。我按照这个方子，稍微加减了一下，又给她服用了十剂，患者症状就完全消失了，面色和精神都变得很好。最后一次复诊时，她还带了一袋自己养的生蚝给我，来表示感谢。

需要提醒的是，如果老年患者不仅有四肢怕冷，还有全身怕冷，并伴随着老想睡觉、记忆力下降等其他症状，则还要考虑为甲状腺功能减退的可能性，应该注意上医院抽血检查甲状腺功能，如果甲状腺激素水平偏低，即为“甲状腺功能减退症”。“很老很老的老偏方”系列书第二册（《很来很老的老偏方，女人烦恼一扫光》，第70页：《手脚冰凉，请用〈神农本草经〉里的老偏方》）中曾经说到过这个问题，有需要的读者可以找来参考一下。

?当归四逆汤医案两则

当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，可以温经散寒，养血通脉，是治疗血虚寒凝证的经典方。一般认为本方是治疗冻疮的专方，笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例，效果满意，经得起重复验证。
案一：膝关节疼痛验案
患者仇某，男，40岁。2009年12月18日初诊。
主诉：双膝关节疼痛3天。患者电话中告知，3天前无明显诱因出现膝关节疼痛，行走困难，外观不红肿，触摸局部皮温不升高；胃纳好，睡眠可，二便正常，舌脉未见，余无特殊不适。既往无关节炎病史。
中医诊断：痹证，寒湿凝滞经络。
方药：当归四逆汤原方。处方：当归60g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g，通草10g，生甘草10g，大枣5枚。5服，水煎服，日一服。服3服药后膝关节疼痛减轻，5服药后疼痛消失。
按：「手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之」，「若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之」，其中「手足厥寒」，「脉细欲绝」，「内有久寒」是本方证关键。从构成本方的药证分析，不难发现本方即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。方中当归可以养血止痛，「佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘挛、瘫痪、燥、涩等证」；细辛主治「头痛脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌」，可以解表散寒，大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱；通草用意不太好解，教材谓其通经脉以畅血行，这样解释似乎有假药物功效主治简单堆砌以随文敷衍之嫌，笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的局部水肿有关，如冻疮常常见有手背肿胀。综上所述，全身疼痛（头、胸、少腹、四肢），尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛（如多年关节疼痛，遇冷加重等），或肿胀，脉沉细是本方证特征。此外，日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索，认为「腹皮拘挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证，且有左侧脐旁天枢（脐左右各一寸）之上下挛痛者，又似当归芍药汤、当归建中汤证。在右少腹腰间有结聚者，而手足冷，脉细无力者，属当归四逆汤证。」
案二：误治「冻疮」医案
患者王某，男，43岁。2008年2月17日来诊。
主诉：双手冻疮4年。患者4年前双手即开始生冻疮，手背胀痛，纳眠俱佳，余无不适，察见患者双手肿胀，按之凹陷不起，颜色苍白微青紫，手背冻疮较多，手凉，耳边有冻疮，舌淡红，脉沉细。正处方之际，患者诉说3个月前无明显诱因出现双上肢无力症状，不能长时间举重物，无肩颈酸楚疼痛不适，曾于当地医院检查颈椎正侧位片未见异常，期间未做任何治疗，后自行缓解。目前上肢无力症状基本消失，再查：颈椎活动度基本正常，双侧臂丛牵拉试验、椎间孔挤压试验、旋颈试验均为（－），双上肢肌张力无明显异常，肌力无明显减退，肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射对称引出，霍夫曼征：左（＋－），右（－）。笔者未加考虑，认为是冻疮末梢循环差导致双手无力，??
方药：当归四逆汤原方，当归30g，桂枝15g，白芍10g，细辛6g，通草10g，炙甘草6g，小红枣5枚。五服，水煎服，日一服。
2008年5月家人电话告知患者断断续续服药，改善不明显，亦未重视，4月份出现左半身麻木而前往医院就诊，查头颅CT、颈椎CT均未发现异常，5月份病情加重再次入院，查颈椎MRI诊断为「颈椎脊髓内肿瘤」，并行手术治疗。
按：接诊时笔者未能详查，按照既往治疗冻疮经验断定为当归四逆汤证，且手背肿胀是通草证，沉寒内伏、病程久、疼痛是细辛证，本以为药无虚发，丝丝入扣，切合病情，不料药后改善并不明显，说明方证不对应。与其说本案是经方误治，还不如说是误诊更合适。
颈椎脊髓内肿瘤是发生在颈椎的髓内肿瘤，临床表现大多不典型，很有可能与其它能引起脊髓和神经根功能损害的疾病相混淆。另外，因肿瘤生长缓慢，加上脊髓具有极大的耐受力，且病情时有缓解，致使难以在早期做出诊断，临床误诊率极高。「运动障碍通常是髓内肿瘤第二常见症状。颈椎肿瘤常在下肢出现症状之前，已有上肢乏力的上运动神经元的病变，与位于脊髓中央的肿瘤导致的前角神经元细胞的损害和压迫出现的症状相符……大多数的病人主诉有活动不灵，疲劳和活动能力降低。」在辅助诊断上，「髓内肿瘤在平片所见多为阴性，平扫CT又多不能显示，MRI能清晰显示脊髓的大小及有无形态异常，可确定肿瘤为囊性的还是实性的，多数肿瘤在T2加权像上呈高信号。」颈椎脊髓内肿瘤的症状、体征及影像学表现是诊断本病的关键之所在。
笔者虽然当时考虑到做神经系统相关检查，但还是因为对该病的诊断治疗陌生，所以未能提高警惕，误以为是冻疮所致。从本案中笔者吸取了教训，在明确西医病名诊断的前提下再进行纯中医的诊断治疗是很有必要的。

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