病毒性肝炎治疗方案

病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。治疗时应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。

（一）急性肝炎 急性肝炎一般为自限性，多可完全康复。以一般治疗对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。肝功能正常1—3个月后可恢复工作。 予清淡易消化食物，适当补充维生素，蛋白质摄入争取达到每日1—1.5g/kg，热量不足者应静脉补充葡萄糖。辅以药物对症及恢复肝共冷，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。 一般不采用抗病毒治疗，极性丙型肝炎则是例外，因急性丙型肝炎容易转为慢性，早期应用抗病毒药可减少转慢率。可选用干干扰素或长效干扰素，疗程24周，可同时加用利巴韦林治疗。

（二）慢性肝炎 根据病人具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。

1、一般治疗：

（1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉批发为度。

（2）合理饮食：适当的高蛋白、高热量、干维生素得益消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。

（3）心理平衡：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。

2、药物治疗：

　（1）改善和恢复肝功能：

1）非特异性护肝药：维生素类（B族、C等），细胞色素C，还原型谷胱甘肽，肝泰乐，肌苷，ATP，辅酶Q10，氨基酸，1，6二磷酸果糖，马洛替酯等；

2）降酶药：五味子类（联苯双酯等），山豆根类（苦参碱等），甘草提取物（甘草甜素，甘草酸苷等），垂盆草，齐墩果酸等有降氨酶作用。部分病人停药后有ALT反跳现象显效后逐渐减量至停药为宜；

3）退黄药物：临床上认为退黄作用的药物包括：丹参、茵枝黄、氨酸镁、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山茛菪碱、皮质激素等。作用机制各有不同，如改善微循环，扩张外周血管，疏通肝内微小胆管，诱导转移酶、促进胆红素运输等。应用皮质激素须慎重，肝内淤胆严重，症状较轻，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用。

（2）免疫调节：如肽或胸腺素，转移因子，特异性免疫核糖核酸等。肽主要是从猪或小牛胸腺中提取肽的，每日100—160mg，静脉滴注，3个月为一疗程。胸腺肽α1为合成肽每次1.6mg，皮下注射，每周2次，疗程6个月。有报道白介素2（IL—2），LAK细胞回输，左旋咪唑布剂，某些中草药提取物如猪苓多糖、香菇多糖、肝炎灵注射液等亦有免疫调节功效。

（3）抗肝纤维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、Y干扰素、秋水秋碱等。丹参抗纤维化作用较一致共识，研究显示其能提高肝胶原酶活性，抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成。Y干扰素在体外试验抗纤维化作用明显，有待更多临床病例证实。秋水秋碱因毒性大临床少用。

（4）抗病毒治疗：目的是抑制病毒复制减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化和HCC的发生。符合适应针者营业员进行抗病毒治疗。

1）干扰素α：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多各环节抗病毒包括阻止病毒进入细胞，降解病毒mRNA，抑制病毒蛋白转录，抑制病毒增强子活性，抑制病毒包装等。干扰素疗效与病例选择有明显关系，以下是有利于干扰素疗效的因素：肝炎处于活动期，ALT升高；病程短；女性；HBV DNA滴度低；HCV非1b基因型；组织病理有活动性炎症存在等。分段①IFN—α治疗慢性乙型肝炎：适应证：有HBV复制（HBeAg阳性及HBV DNA阳性）同时ALT异常者。有下列情况之一者不宜用IFN—α：a、血清胆红素＞正常值上限2倍；b、失代偿性肝硬化；c、有自身免疫性疾病；d、有重要器官病变（严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等）恩。治疗方案（成年）：每次3MU—5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程4—6个月，根据病情可延长至1年。亦可采用诱导治疗，即治疗头15天—3个月每天注射一次，后改为每周3次，至疗程结束。IFN—α的不良反应：a、类流感综合征，通常在注射后2—4h发生，可给予解热镇痛剂等对症处理，不必停药。b、骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。当白细胞计数＜3.0×109/L或中性粒细胞＜恩1.5×109/L，或血小板＜40×109/L时，应停药。血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察。c、神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神症状应停药。d、失眠、轻度皮疹、脱发，视情况可不停药。出现少见的反应如癫痫、肾病综合征，间质性肺炎和心率失常等时，应停药观察。e、诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等，亦应停药。长效干扰素（聚乙二醇化干扰素）治疗慢性乙型肝炎目前处于临床验证阶段，初步结果显示其抗病毒效果效果优于普通干扰素。分段②IFN—α治疗丙型肝炎：适应证：血清HCV RNA阳性和/或抗HCV阳性，伴ALT升高者。联合利巴韦林可提高疗效。治疗方案：IFN—α 3MU/次或组合干扰素9—15ug/次，3次/周，或长效干扰素180ug/次，1次/周。疗程4—6个月，无效者停药；有效者可继续治疗至12个月。疗程结束后随访6—12个月。利巴韦林0.5g/次，2次/d，疗程3—6个月。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少应避孕。

2）拉米呋啶：是一种逆转录酶制剂，具有较强的抑制HBV复制的作用，可时HBV DNA水平下降或转阴、ALT复常、改善肝组织病变。其作用机制是竞争性抑制HBV DNA聚合酶，及参与到HBV DNA合成过程中阻止新链合成。拉米夫定虽然可抑制病毒复制，但与其他抗病毒药一样不能清除细胞核内cccDNA，停药后cccDNA又启动病毒复制循环。 适合治疗对象：慢性乙型肝炎患者，年龄大于12岁，ALT高于正常，胆红素低于50umol/L，并有HBV活动性复制：a、HBeAg阳性，HBV DNA阳性；b、HBeAg阴性，抗HBe阳性，HBV DNA阳性者，考虑有前C区变异情况有适于治疗。剂量为每日100mg，顿服。疗程：至少1年，然后根据疗效来决定继续服药或停药。不适合治疗对象：有自身免疫性肝病，遗传性肝病，骨髓抑制，明显心、脑、神经、精神病和不稳定糖尿病患者。 有下列情况有停止治疗：a、治疗一年无效者；b、治疗期间发生严重不良反应者；c、病人依从性差，不能坚持服药者。停药后应随访观察6—12个月，每3—6个月复查HBV DNA、HBeAg、ALT、AST等。 疗效判断：a、完全应答：HBV DNA阴转，ALT正常，HBeAg血清转换。b、部分应答：介于完全应答和无应答之间者。c、无应答：HBV DNA，ALT，HBeAg三项均无应答者。联合其他药物的疗效如何，有待进一步的临床研究。 疑有病毒变异的处理：ALT在正常上限5倍以内，HBV DNA低于治疗前水平可继续使用拉夫定，并密切观察病情，加强保肝治疗。治疗超过6个月，ALT在正常上限5倍以内，但HBV DNA高于治疗前水平或持续下降，可停用拉米夫定或改用其他有效。ALT大于正常上弦5倍，或合并总胆红素等生化指标明显异常，出现肝脏失代偿迹象者，不宜轻易停药，应进行对症保肝治疗。 拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适，批发，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。

3）其他抗病毒药物：阿德福韦：部分欧美国家已批准用于慢性乙型肝炎的治疗，疗效与拉米夫定相似。我国正处于临床验证阶段。恩替卡韦：亦证实有抑制HBV DNA复制作用，处于临床验证阶段。泛昔洛韦：效果逊于拉米夫定，每日口服三次，每次0.5mg。单磷酸阿糖苷：主要抑制病毒DNA的合成。剂量前5天，10mg/Kg，分两次肌注，后减半，疗程1个月。

（三）重症肝炎 原则是以支持和对症疗法为基础的综合性治疗，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。对于难以保守恢复的病例，有条件时可采用人工肝支持系统，争取行肝移植。

1、一般支持疗法 患者也决定卧床休息，实施重病监护，密切观察病情，防止院内感染。尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠氨的来源。进食不足者，可静脉滴注10％—25％葡萄糖溶液。每日热量2000kcal

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