继发性甲状旁腺功能亢进症(甲状旁腺功能亢进的疾病治疗)

【概述】

本症(secondary hyperparathyroidism)是由于体内存在刺激甲状旁腺的因素，特别是血钙、镁过低和血磷过高，腺体受刺激后增生，肥大，分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。本症多见于维生素D缺乏症、严重肾功能不全、骨软化症、妊娠或哺乳妇女。

【治疗措施】

由于病因不同，处理时也有区别，主要是去除刺激因素如血钙过低，血镁过低，血磷过高或低以及降钙素过高。

1.在单纯维生素D缺乏和假性甲状旁腺功能亢进症，一般仅需补充适量维生素D，纠正血钙、磷异常。

2.在肾小管病变所致的低磷血症和维生素D代谢磷障碍时，宜补充中性磷酸盐，每日2～4g，并联合应用维生素D每日50000～400000单位不等，或用1a(OH)D，每日0.5～2.0μg。

3.慢性肾功能不全或衰竭时：①口服氢氧化铝或碳酸铝能结合大量无机磷，可有效地减少磷吸收，如骨病轻微者，有时可见效；②口服钙盐或增加透析液含钙量，以补充缺钙和抑制甲状旁腺分泌，肾性骨营养不良症仅见于所用透析液含钙量低于5.6mg%的患者；③然后小心使用维生素D，可自每日口服50000～60000单位开始，3～4周后，如需要可渐增加剂量，每日40万单位左右，或使用其活化制剂；④患者如拟作肾移植者则作甲状旁腺次全切除，因甲状旁腺功能亢进症可在肾移植后持续数月甚而数年，血钙过高对移植的肾脏和机体不利。

【病因学】

(一)各种原因所致的骨软化症

1.维生素D缺乏症 由于肠钙吸收减少而使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分泌过多激素。

2.胃、肠道及肝胆、胰脏疾病，引起脂溶性维生素D的吸收不良，其结果和维生素D摄入不足一样，引起血钙过低。

3.慢性肾脏病、肾功能不全、肾小单位丧失，肾小球滤过率降低后，血磷增高，血钙离子降低，从而刺激甲状旁腺激素分泌，磷在肾小管再吸收减少，以降低血磷。但在肾功能不全早期，血清免疫活性甲状旁腺激素早已有升高，如滤过率降至40ml/分钟时，血清激素浓度的升高更明显，如果肾功能不全加重时，血磷持续明显增高，甲状旁腺激素也相应更高。此外在肾功能不全时尚有维生素D活化的代谢障碍，1，25-(OH)2D3形成减少，影响肠钙吸收而加重血钙过低倾向。

4.长期磷盐缺乏和低磷血症 大多是肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征，与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝。由于维生素D活化代谢障碍和血磷过低均可造成骨软化症和血钙过低从而刺激甲状旁腺。

(二)假性甲状旁腺功能减退症 由于甲状旁腺素的效应器官细胞缺乏反应，血钙过低，血磷过高，刺激甲状旁腺。

(三)降钙素过多 如在甲状腺髓样癌，降钙素过多，也可刺激甲状旁腺。

(四)其他 如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。

由于血钙过低和血磷过高刺激甲状旁腺增生肥大，过多的甲状旁腺激素作用于骨骼，发生骨质吸收，作用于肾脏，促进磷排泄，因此在原发病变如骨软化症基础上尚可出现纤维骨炎。血磷则视病因而异，在一般维生素D缺乏及肾小管病变时血磷过低，在肾小球病变时血磷过高，而碱性磷酸酶则均增高。在病理上继发性和原发性增生肥大不易区别，如长期过度活跃或受刺激，均可形成腺瘤，如在继发性增生基础上转变为腺瘤，称之为三发性甲状旁腺功能亢进症。

甲状旁腺功能亢进的疾病治疗

甲状旁腺功能亢进的治疗与其原因和程度有很大关系，应区别对待。 如果引起继发性甲状旁腺机能的原因可以消除，则甲状旁腺功能亢进多是可消退的，甲状旁腺是无需切除的。至于由长期肾功能不全所致继发性甲状旁腺功能亢进是否需要手术主要取决于甲状旁腺功能亢进的程度。一般来讲如果具备下列条件之一就要考虑接受手术治疗：（1）高钙血症（2）严重骨营养不良（3）骨骼疼痛或皮肤瘙痒（4）碱性磷酸酶持续升高等。而一旦在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上演变为三发性甲状旁腺功能亢进，手术治疗已属必然。
甲状旁腺手术的主要风险是什么？怎样降低手术风险？
谈及手术，人们常常产生恐惧心理，担心手术带来的并发症。诚然，和任何手术一样，甲状旁腺手术也具有潜在的风险，其风险程度主要取决于甲状旁腺病理性质、具体部位、患者的身体情况和手术医师的技术水平等。但不论是何种类型的甲状旁腺手术，最大风险是喉功能损伤。这主要是因为甲状旁腺与喉软骨、喉肌肉和喉神经关系极为密切。特别是喉神经十分细小，很多情况下甲状旁腺就直接贴附在喉神经上，甲状旁腺癌甚至可以和喉或喉神经直接缠绕在一起，手术时很容易损伤喉功能，导致声音嘶哑，甚至呼吸困难，留下终生不便。因此，只有对喉的各种结构十分熟悉的医生才能在手术中正确应对复杂多变情况，既能达到治疗疾病目的，又能避免损伤喉功能。所幸的是，随着手术医生水平的提高，特别是耳鼻咽喉头颈外科的迅速崛起，这种风险已经明显降低。
原发性甲状旁腺功能亢进的发病率随着年龄的上升而增加，所以，在中老年人中更为常见。不少老年人患者和家属担心不能耐受手术。实际上这种担心一般是不必要的，这主要是因为具有条件的医院基本上都可以采用微创的办法来切除病变的甲状旁腺，仅需要一个很小的切口（一般3厘米）就可安全地完成手术，手术时间约40分钟，手术过程中出血量微乎其微（一般都少于10毫升）。手术当日就可正常讲话、饮食和下地活动。但如果是甲状旁腺癌，则往往需要对喉体、喉神经及淋巴结处理，有时还需要做气管切开，手术时间会相应延长。所幸甲状旁腺癌的发生率很低，仅占原发性甲状旁腺功能亢进患者的5%左右。值得指出的是甲状旁腺癌的第一次手术治疗特别重要，一旦首次手术失败，不仅再次手术的难度加大，风险加剧，更主要的是疗效也会明显降低，甚至丧失获得治愈机会，这在国内外均有大量实例证实。

常见危急值及处理流程

危急值是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。我给大家整理了关于常见危急值及处理流程，希望你们喜欢!

常见危急值及处理流程 一、危急值发送至护士工作站，当班护士负责接收打印。

二、打印的报告单粘帖于危急值登记报告本，并签名、签署时间(具体到分钟)。

三、迅速通知开单医生或值班医师，医生在登记本上签名，签署收到时间(具体到分钟)。

四、医生经分析处置后，将追踪处置结果登记在危急值报告登记本上。

五、每月科质控员对危急值报告登记本机型审查，并签名。

六、要求登记签名清晰，内容完整。

临床常见危急值处理方案 1.血小板：

血小板低于30?109/L：血小板计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间等于或长于15分钟，和(或)已有出 血，则应立即给予增加血小板的治疗，同时要查明导致血小板降低的原因，针对病因进行治疗。1000?109/L高于此值常出现血栓，若此种血小板增多属于非一过性的，则应给予抗血小板药治疗，并针对导致血小板增高的原发病进行治疗。

2.PT延长：

常见原因： a)先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原(因子Ⅱ)，因子Ⅴ，因子Ⅶ，因子Ⅹ及纤维蛋白原缺乏， b)获得性凝血因子缺乏：如继发性/原发性纤维蛋白溶解功能亢进，严重肝病等; c)使用肝素，血循环中存在凝血酶原，因子Ⅴ，因子VII，因子Ⅹ及纤维蛋白原的抗体，可以造成凝血酶原时间延长。

3.APTT时间延长：

先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏，如血友病甲、血友病乙、Ⅺ因子缺乏症;后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、使用阿司匹林、肝素等药物;继发性、原发性纤溶亢进、DIC;血循环中有抗凝物质，如抗因子Ⅷ抗体、狼疮抗凝物质等。

PT及APTT延长处理：根据病因行对症处理，积极处理原发病，必要时可输相应的凝血因子、冰冻血浆、血小板等。

4.血糖：

(1)血糖小于2.2mmol/L:

1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。

2、如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。

3、胰高血糖素的应用 有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射，但胰高血糖素价格较高。

需要注意的是，用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静脉应用治疗。

(2)血糖大于22.2 mmol/L：补液??先盐后糖、先快后慢。

1. 总量：按体重(kg)的10%估算，成人一般4～6L。 2. 补液及胰岛素??两条静脉通道：

A.补液：前4h：输入总失水量的1/3～1/2;前12h：输入总量的2/3;其余部分于24～28h内补足。 B.胰岛素：NS 500ml+胰岛素20u以4-6u/h即30-50滴/min的速度静滴。

每小时复查血糖、尿酮体等，

若血糖下降速度<1.2mmol/h，胰岛素用量加倍; 若血糖下降速度>6.1mmol /h，胰岛素用量则减少1/3。

A. 血糖降至13.9mmol/L时，改输5% GS 500ml+胰岛素12u以4-6u/h即50-80滴/min的速度静滴;(以1ml水=20滴计算) B. 血糖降至11.2mmol/L时，输5% GS 500ml+胰岛素8u以上述速度静滴;

C. 降至8.4mmol/L左右时，输5% GS 500ml+胰岛素6u以上述速度静滴。

5.血钾：

(1)血钾小于2.5mmol/L：

1.对造成低钾血症的病因积极处理。2.采取分次补钾，边治疗边观察的方法。如病人有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量，待尿量恢复至40ml/h时再静脉补钾。

(2)血钾高于6.2 mmol/L：高钾血症有导致病人心搏骤停的危险，因此已经诊断应予以积极治疗。首先停用一切含钾的药物或溶液。为降低血钾浓度，可采取以下几项措施：

使钾离子转入细胞内：1.输入碳酸氢钠溶液：先静脉注射5%碳酸氢钠溶液60?100ml，再静脉滴注碳酸氢钠溶液100?200ml;2.输入葡萄糖溶液及胰岛素：用25%葡萄糖溶液100?200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注;3.对于肾功能不全，不能输液过多者，可用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，作24小时缓慢静脉滴入。

阳离子交换树脂的应用：可口服，每次15g，每日4g。

透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。用于上述治疗仍无法降低血钾浓度时。

6.血钙：

血钙小于1.5mmol/L：首先应纠正导致低钙血症的原发疾病;为了缓解症状可用可用10%葡萄糖酸钙10-20ml或5%氯化钙10ml静脉注射，必要时可8?12小时后再重复注射。

血钙大于3.5mmol/L：首先要处理导致高钙血症的原发疾病，如甲状旁腺功能亢进、骨转移癌等，对于维生素D摄入过多导致的高钙血症应立即停药。处理高钙血症的措施：

1.容量扩张：注射生理盐水1000~2000ml，可使尿钙排出增加，暂时使血钙下降;但有心血管疾病者应注意容量负荷过多。

2.袢利尿剂：应用呋塞米20~40mg，每2~3小时注射一次，可快速阻断钠重吸收而导致排钙增加;但应及时补充水分，否则可继发血容量不足，反而诱使钙在近端肾小管重吸收增加。

3.糖皮质激素：可用泼尼松10~30mg/d口服，对肉芽肿性疾病、骨髓瘤等引起者特别有效。

4.细胞毒药物，如光辉霉素：该药能抑制骨细胞mRNA合成，从而阻断骨骼重吸收。将25mg/kg置于5%葡萄糖水500ml中，静脉注射3小时，注射后12小时内血钙可以下降，以后每3~7天重复。注射中应注意肝脏与造血系统的毒性反应。

5.降钙素(鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素)：一般采用4u/kg或50U皮下或肌内注射，每12小时1次，对肿瘤性病变引起者效果好，注射前应作皮试。

6.血液透析：使用低钙透析液进行透析，血钙水平在透后2~3小时可以降低，但随后可能会逐渐恢复到透析前水平，本法对于肾功能不全者尤为适用。

7.钙敏感受体激动剂(西那卡塞)：适用于各种高钙血症，原发和继发性甲状旁腺功能亢进，不仅可以降低PTH，还可增加尿钙排泄，降低血钙水平。

8.甲状旁腺切除术：适用于难控的原发性、继发性甲状旁腺功能亢进症。

7.血钠：

(1)血钠小于110mmol/L：重度低钠出现休克者应先不足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注，晶体液(复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水)和胶体溶液(羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆)都应该用。晶体液的用量要比胶体液用量大2-3倍。然后可静脉滴注高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200-300ml，尽快纠正血钠过低。但输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100-150ml。

(2)血钠大于160mmol/L：首先针对导致高钠血症的病因治疗很重要。对于无法口服的病人，可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。所需补液量可先根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比。然后按每丧失体重的1%补液400-500ml计算。计算所得的补液量一般分在两天内补给。治疗一天后应检测全身情况及血钠浓度，必要时可酌情调整次日的补给量。

8.细菌培养阳性：

应根据培养结果及药敏试验结果选用敏感抗生素治疗。

>>>下一页更多精彩的?常见危急值及处理流程?共2页: 上一页12下一页

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：daokedao3713@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!