慢性化脓性骨髓炎的问诊

慢性骨髓炎是因急性骨髓炎治疗不及时或不彻底而转成的。慢性骨髓炎病程长，反复发作，经久不愈，常有一个或多个瘘管、窦道，时常排出脓液。如果脓液引流不畅，病灶局部则会出现肿胀，疼痛加剧，全身发热，周身不适等。如急性骨髓炎的表现，经久不愈，则会出现骨坏死，或骨硬化。慢性骨髓炎骨坏死需要手术摘除，也可并发病理性骨折，肢体畸形，关节僵直，有时甚至会癌变。所以截肢手术也是一种治疗办法。中医把慢性骨髓炎称为“附骨疽”。其成因则与外伤感染，正气亏损，邪气深窜入骨有关。邪留筋骨，气滞血瘀，藴郁成脓。正不胜邪，则邪毒长期瘀滞于骨骼，腐筋蚀骨，则成附骨疽，正如《外科正宗·附骨疽》说：“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实，虽遇寒冷则邪不入骨。”可见，正气虚弱，邪气内侵，是附骨疽的主要原因。中医治疗，有内治外洗之法。

（一）问诊要点

慢性骨髓炎患者一般都有外伤感染病史或急性骨髓炎病史。其病程长，照者肢体病灶部窦道长期不愈，或反复发作，排出淡黄色稀脓液，死骨形成则一些小块死骨会随脓汁一起排出。患肢肿胀疼痛，如经年日久不愈，则局部肌肉萎缩，肢体畸形，关节僵直，甚至发生病理性骨折。因久病不愈，则出现全身消瘦，面色晄白，神疲乏力，食欲减退，畏寒肢冷，盗汗头晕等表现。

（二）分型问诊

1.气血两虚

问诊：慢性骨髓炎窦道形成，经久不愈，流稀薄脓液，面色晄白，神疲气短．盗汗头晕。

治法：气血双补，托里解毒。方用八珍汤或十全大补汤加托里解毒生新之药。

2.脾气虚弱，邪毒内蕴

问诊：除有慢性骨髓炎的一般症状表现外，还会出现饮食不化，食少神疲，面色晄白，大便稀溏等脾阳不足之症。

治法：健脾温阳，托里解毒。方用人参健脾丸或香砂六君汤加托里解毒之药。

3.肾阳不足，邪毒内蕴

问诊：除有慢性骨髓炎一般症状表现外，还会出现畏寒肢冷，小便清利，腰膝酸软等症状。

治法：温阳补肾，托里解毒。方用阳和汤或神功内托散加减。

4.气血虚寒，邪毒复感

问诊：慢性骨髓炎病久不愈，余毒内蕴，复感六淫之邪，邪毒复活，则出现局部肿胀疼痛加重，全身发热，汗出，全身不适等。

治法：托里解毒，兼补气血。方用托里消毒饮加减。

慢性骨髓炎的治疗方法有哪些？

慢性化脓性骨髓炎的治疗，一般采用手术、药物的综合疗法，即改善全身情况，控制感染与手术处理。由于重病长期卧床，尤其在血源性急性发作后，极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外，应增进营养，必要时输血，手术引流及其他治疗。
药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验，采用有效的抗菌药物。
如有急性复发，宜先按急性骨髓炎处理，加强支持疗法与抗菌药物的应用，必要时切开引流，使急性炎症得以控制。
无明显死骨，症状只偶然发作，而局部无脓肿或窦道者，宜用药物治疗及热敷理疗，全身休息，一般一、二周后症状可消失，无需手术。
如有死骨、窦道及空洞、异物等，则除药物治疗外，应手术根治。手术应在全身及局部情况好转，死骨分离，包壳已形成，有足够的新骨，可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多，要求尽量在止血带下进行，作好输血准备。
（一）病灶清除开放引流法在过去，常用奥尔（orr）氏开放手术法，目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物，乱除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质，以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4～6周更换一次，直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，疤痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。
（二）清除病灶、滴注引流法1956年以来我院采用的改进的方法，在彻底清除病灶，死腔碟形化后，洗净伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流（图3-198），每1000毫升生理盐水内加青霉素80万单位，一日约2000毫升，另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人，大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧，必须保持不断滴入，同时又能流出，以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿，以免病人受凉，一般采用多量敷料吸水，塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管，一根滴入液体，另一根用负压吸出（如胃肠减压器），可减轻上述情况。
（三）消灭死腔的手术股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎，在病灶清除术后如死腔很大，可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭转。
（四）病骨切除有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。
（五）截肢在感染不能控制，患肢功能完全丧失，甚至危及患者生命时，经慎重考虑后，方可采用。
火器伤慢性化脓性骨髓炎的处理，要彻底清除病灶，用滴注引流法根治。

化脓性骨髓炎与骨结核在平片上该如何鉴别？？？如题 谢谢了

化脓性骨髓炎，常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致。细菌可经：①血行感染；②附近软组织或关节感染的直接延伸；③开放性骨折或火器伤进人。其中以血行感染最多，好发于儿童和少年，男性较多。长骨中以胫骨、股骨、肋骨和桡骨多见。 根据病情发展和病理改变，骨髓炎可分为急性和慢性。 1．急性化脓性骨髓炎 【临床与病理】 临床表现主要是：①发病急、高热和明显中毒症状；①患肢活动障碍和深部疼痛；③局部红肿和压痛。 败行感染时，细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，广泛地侵犯骨髓和骨皮质，常较多停留于干骺端的骨松质部分，使该处明显充血、水肿，多量中性粒细胞浸润，形成局部脓肿。脓肿虽可局限化而成为慢性骨脓肿，但病灶常蔓延发展，侵犯较广区域，甚至涉及整个骨干。蔓延可向：①髓腔方向直接延伸；②也可由病灶向外扩展，突破干骺端的骨皮质，在骨膜下形成脓肿，再经哈氏管进人骨髓腔。能软骨对化脓性感染有一定的阻力，故在儿童，除少数病例外，感染一般不能穿过能软骨而侵入关节。但在成年，由于已无骺软骨，所以感染可侵入关节而引起化脓性关节炎。若干骺端位于关节囊内，则感染可以侵入关节。例如股骨上端骨髓炎就常累及髋关节。有时骨膜下脓肿，也可延伸入关节。 【影像学表现】 （1）X线平片：在发病后2周内，虽然临床表现明显，但骨可无明显变化。如周围软组织显影良好，则可见一些软组织改变：①肌间隙模糊或消失；②皮下组织与肌间的分界模糊；③皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠外侧者则呈网状。变化较为广泛，系软组织充血、水肿所致，虽无特征，但结合病史，对早期诊断有一定意义，应作追踪复查。 发病2周后可见骨改变。开始在干骺端骨松质中出现局限性骨质疏松，继而形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨干延伸，范围扩大，可达骨干2／3或全骨干。小的破坏区融合而成为大的破坏区。骨皮质也遭受破坏。有时可引起病理性骨折。由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜增生，表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行，病程越长，则新生骨越明显。新生骨广泛则形成包壳。骨膜增生一般同骨的病变范围一致。pVW影像园XCTMR.com 由于骨膜掀起和血栓动脉炎，使骨皮质血供发生障碍而出现骨质坏死，沿骨长轴形成长条形死骨，与周围骨质分界清楚，且密度高于周围骨质。 （2）CT检查：CT能很好地显示急性化脓性骨髓炎的软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内的炎症、骨质破坏和死骨。特别是能发现X线片不能显示的小破坏区和小的死骨。 （3）MRI检查：在确定急性化脓性骨髓炎的髓腔侵犯和软组织感染的范围方面，MRI优于常规X线和CT。骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在T1WI均表现为低信号，与正常的骨髓信号形成明显的对比。在与骨干长轴平行的矢状或冠状层面上，骨髓腔受累的范围显示良好。在病变早期的T2WI上病变区与正常骨髓分界模糊，出现骨质破坏后分界趋向清楚。受累骨周围软组织肿胀，肌间隙和皮下脂肪模糊不清。在T2WI上充血水肿的肌肉和脓肿呈高信号，增强后脓肿壁可出现明显强化。 【诊断与鉴别诊断】 急性化脓性骨髓炎的临床症状独特，影像学表现明确，诊断不难。但有时须注意与表现不典型的骨结核或一些骨肿瘤如骨肉瘤鉴别。注意到其急性起病，患肢大范围间断性的骨质破坏和一定程度的骨膜增生，可以区别。 总之，急性化脓性骨髓炎主要表现是不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨。虽然是以骨质破坏为主，但修复与骨质增生已开始，在骨质破坏周围有骨质密度轻度增高现象。2．慢性化脓性骨髓炎 是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。 【临床与病理】 急性期过后，有时临床仍可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发，主要是因为脓腔或死骨的存在。因死骨时积存细菌，抗生素不易渗入其内，阻挠病变愈合．致炎症呈长期慢性病程。 【影像学表现】 1）X线平片：X线片可见到明显的修复，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象。骨膜的新生骨增厚，并同骨皮质融合，呈分层状，外缘于花边状。因此，骨干增粗，轮廓不整。骨内膜也增生，致使骨密度明显增高，甚至使骨髓腔闭塞。虽然有骨质修复、增生，但由于未痊愈，仍可见骨质破坏和死骨。因有骨硬化．常需用过度曝光片或体层摄影才能显示。 慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏与死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，骨髓腔沟通。如骨髓腔硬化仍不消失，虽然长期观察认为病变已静止，但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。 化脓性骨髓炎的慢性期，有时可具一些特殊的影像学表现： 慢性骨脓肿，系慢性局限性骨髓炎。大都限于长骨干骺端骨松质中。以胫骨上下端和桡骨远端为常见。X线表现为长骨干骺端中心部位的圆形、椭圆形或不规则形骨质破坏区，边缘较整齐，周围绕以骨硬化带。破坏区中很少有死骨，多无骨膜增生，也无软组织肿胀或瘘管。pVW影像园XCTMR.com 硬化型骨髓炎，又称Garre骨髓炎，少见，特点为骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜都明显增生。局部密度很高，致使不规则的小破坏区不能被发现。骨皮质增厚．骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整。 2）CT检查：慢性化脓性骨髓炎的CT表现与X线表现相似，骨皮质明显增厚、髓腔变窄甚至闭塞、骨质密度增高，并易于发现X线片不能显示的死骨。 3）MRI检查：慢性化脓性骨髓炎的骨质增生、硬化、死骨和骨膜反应：在TlWI和T2WI上均呈低信号。肉芽组织和脓液在T1WI上为低或稍高信号而在 T2WI呈高信号。瘘管内因含脓液常在T1WI上呈稍高信号而在T2WI上呈高信号，依层面方向不同可表现为点状或不规则粗细不均的索条影从骨内脓腔向皮肤表面伸延。 【诊断与鉴别诊断】 慢性化脓性骨髓炎的特点为残存的骨破坏、大量的骨质增生和可有死骨形成，识别不难。但由于抗生素的广泛应用，细菌毒力较低或耐药菌株的增加，典型、严重、长期不愈的慢性骨髓炎已很少见。相反，却常有多种不典型的X线表现。如感染仅限于骨膜下，则表现为骨膜增生，而无明显破坏，少数病例甚至作似恶性骨肿瘤或其他骨疾病，应注意分析鉴别。骨结核早期诊断比较困难，应根据病史、体征、影像学、结核菌培养、病理组织、血检查，流行病学等资料进行综合分析诊断。 （一）病史 1.骨关节结核起病多较缓慢，全身症状隐蔽，病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。仅有少数病例除上述症状外呈现急性发作，高热39度左右，易于其他急性感染混淆。既往或现在同时有肺结核、胸膜炎、淋巴结核或泌尿系统结核等者，与结核病人有密切接触史或者家族有结核病患者等，将有助于诊断。 2.局部症状与体征 1）功能障碍 通常病人的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂位，肘关节半屈曲位。髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心蹲拾物等特有的姿势。 2）肿胀 四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。脊柱结核因解剖关系，早期体表可无异常发现，随着病变发展，椎旁脓肿增大并沿肌肉间隙移行至体表，寒性脓肿可出现于颈部、背部、腰三角、髂凹和腿根部等。如脓肿移行至体表，皮肤受累，可见表皮潮红，局部温度也可增高，有的甚至穿破皮肤形成窦道。同时病人多出现低热，局部疼痛加重。寒性脓肿出现时有助于骨关节结核的诊断。 3）疼痛 初期局部疼痛多不明显，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如腰椎结核的出现肋间神经痛；腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛；单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重，往往这时才引起病人的注意。为了减轻疼痛，患部肌肉一直处于痉挛状态，借以起保护作用。当病人体位改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显，小儿常表现夜啼等。 4）畸形 随着病变发展，骨关节和脊椎骨质破坏，上述特有的姿势持续不变且进一步发展，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱结核多出现成角后凸畸形。骨结核的平片 脊柱结核的影象特点： 1、多为邻近的两个或两个以上椎体发病，有间盘的病变，椎体或者椎弓有死骨，有的有椎旁软组织影； 2、单一椎体极少见； 3、病情严重者，相邻椎体融合，间盘坏死，有脊柱后凸畸形 诊断上要结合影象，病史，还要有结核中毒症状，化验结核抗体，还有结核菌素实验有参考意义，有的病人有腰大肌脓肿或者其他部位的脓肿，注意是寒性脓肿。 治疗：如果确诊结核，应用全程抗结核药物一年到一年半，定期查肝功和血常规，保肝。注意休息，严重者可行手术治疗，术后须卧床较长时间，根据采用术式决定。

骨髓炎有哪些类型

您好，根据它发病原因，一般可以分为三种：血源性骨髓炎、外伤性骨髓炎、邻近组织的感染蔓延至骨骼而发生的骨髓炎。临床上可分为以下五大类：
1.硬化性骨髓炎：硬化性骨髓炎表现为一段骨干或整个骨干的进行性、广泛性增生和硬化的炎性改变。
2.急性血源性骨髓炎：急性血源性骨髓炎是化脓菌由身体其它部位的感染灶进入血流传播并定位于骨组织而引起的炎症。
3.慢性化脓性骨髓炎：慢性化脓性骨髓炎一般是由于急性血源性骨髓炎治疗不当或延误治疗而发生的结果。它有典型的急性血源性骨髓炎的病史，死骨、死腔、窦道的形成。
4.外伤性化脓性骨髓炎：外伤性化脓性骨髓炎常继发于开发性骨折，随着现在的交通事故和大型建筑的工伤事件的发生，呈上升趋势，属高能量骨折后的常见并发症。其特点是，感染的病灶始终以骨折部位为中心，向两端发展蔓延，同时多在骨折部位形成死腔。而在其骨与软组织形成脓肿，常反复破溃，成为长期不愈的窦道。
5.医源性骨髓炎：医源性骨髓炎大多发生于手术中，由于医务人员过分依赖抗生素而放松无菌操作，使患者的抵抗能力低下，招致了细菌的侵犯。

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