（一）与肾前性或肾后性急性肾功能衰竭鉴别此外，应注意肾前性因素加重急进性肾炎肾功能损害。
（二）与急性间质性肾炎或急性肾小管坏死鉴别 鉴别诊断有困难时，需做肾活检明确诊断。
（三）重型链球菌感染后肾小球肾炎 本病多数为可逆性，少尿和肾功能损害持续时间短，肾功能一般在病程4～8周后可望恢复，肾活检或动态病程观察可助两者鉴别。
（四）与溶血性尿毒症综合征、急进性高血压等鉴别 此外，军团病（legionnaire）引起者急性肾功能衰竭是可以治愈的，由于它常伴有肺部病变，有报道误诊为肺出血-肾炎综合征的病例。
急进性肾炎：
急性肾炎是一种由于致病微生物感染后变态反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的急性疾病。这种疾病的症状
1、患者在感染后1～3周出现血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、少尿、高血压及一过性氮质血症等一系列临床表现。
2、发病年龄以五到十四岁的青少年较多，成年人及老年人比较少
3、潮湿、天气易变的季节易发本病，一般在人群中为散在发生，也有呈流行性发病的可能
4、病程较短，一般不超过1年；经过适宜的休息并应用肾宁散治疗后预后较好，否则有可能转化为慢性肾炎。
慢性肾炎：
慢性肾炎是是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为主要临床表现的疾病。是由多种病因引起，多种病理类型组成的原发性肾小球疾病的总称，也是临床上最常见的一种肾病。它的主要特征有一下几个方面
1、起病隐袭，病程长，可历时数年或数十年，可有一个漫长的无症状尿异常期，然后缓慢持续进行性发展，有不同程度的肾功能减退，最终至慢性肾衰竭。
2、临床表现多样，轻重悬殊，初期只有少量蛋白尿或显微镜下血尿和管型尿，以后常以水肿、高血压为主要症状，后期易出现贫血，严重高血压，伴有肾功能逐渐减退终至肾衰。
3、发病以10～40岁的青壮年为主，男女均可发病，男性多于女性，比例为2：1。临床上又根据病人的表现不同将慢性肾炎具体分为普通型、肾病型、高血压型和急性发作型。
16题目：
病例摘要：
男性，15岁，咽部不适2周，浮肿，尿少1周。
2周前咽部疼痛不适，轻咳，无发热，未予治疗。近1周双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白（+++），RBC、WBC不详，血压增高，口服"阿莫西林"症状无好转，来就诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg.
既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T 36.8℃，P 75次/分，R 18次/分，Bp 160/98mmHg.无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大。心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：Hb 140g/L，WBC 6.7×109/L，plt 210×109/L，尿蛋白（+++），定量3g/24小时，尿WBC：0-1/Hp，RBC：20-30/Hp，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb 35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr 140μmol/L.
标准答案：
一、 （一）诊断
急性肾小球肾炎（链球菌感染后）。（4分）
（三）诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）。（1.5分）
2. 化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/Hp），化验血有氮质血质，C2低。（1.5分）
3.链球菌感染史和ASO高。（1分）
二、鉴别诊断：5分
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎。（1分）
2.膜增殖肾小球肾炎。（1分）
3.IgA肾病。（1分）
4.急进性肾小球肾炎。（1分）
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎。（1分）
三、进一步检查：4分
1. 腹部及双肾B超。（2分） 2.必要时肾活检。（1分） 3.ANA谱。（1分）
四、治疗原则：3分
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。（1分） 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等。（1分） 3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。（1分）
17题目：
病历摘要：
女性 25岁，间断低热、乏力、咳嗽一个月。
一月来无诱因出现咳嗽、咳少量白痰，无痰中带血，自觉午后发热，多次自测体温不超过38.0℃，乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗效果不明显。
既往体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。
体检：T 37.5℃ P 79次/分 R 22次/分 BP 120/70mmHg.慢性病容，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大。右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率79次/分，律齐，腹软，肝、脾末触及。
辅助检查：血常规：Hb l25g/L WBC 8×109/L； 胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。
标准答案：
一、 （一）、诊断：
右上肺浸润性肺结核 （4分）
（二）、诊断依据：
1.咳嗽、咳痰，低热、盗汗、消瘦等结核中毒表现，右上肺呼吸音粗。（2分）
2.胸片：右上肺絮状影，边缘模糊。（2分）
二、鉴别诊断：5分
1.肺炎。（2分）
2.肺癌。（2分）
3.肺炎性假瘤。（1分）
三、进一步检查：4分
1.痰找结核杆菌。（2分） 2.血沉 ，PPD.（1分）
四、治疗原则：3分
1.抗结核药物治疗（早期、联合、适量、规律、全程用药）。（2分） 2.支持疗法。（1分）
18题目：
病例摘要：
男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。
患者2小时前饮酒时，突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。
既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。
查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg.中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗（+），心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征（+），右Chaddock征（+）。
急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL.
标准答案：
一、（一）诊断：
1.脑出血（左基底节区）。（2.5分）
右中枢性偏瘫。（0.5分）
右颞叶沟回疝形成 （0.5分）
2.高血压病Ⅲ期 （0.5分）
（二）诊断依据：
1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。（2分）
2.脑CT：左豆状核区高密度影。（1分）
3.双侧瞳孔不等大。（1分）
二、鉴别诊断：5分
1.脑梗塞。（3分） 2.脑栓塞。（2分）
三、进一步检查：4分
1.出凝血时间。（2分） 2.定期复查CT.（2分）
四、治疗原则：3分
1.密切观察生命体征、控制血压。（1分） 2.脱水降颅压。（1分） 3.必要时手术治疗。（1分）
19题目：
病例摘要：
女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。
平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。
月经14岁初潮，量中等，无痛经。24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。
既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg.急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。
化验：尿妊娠（±），Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L， Plt 150×109/L.
B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。
标准答案：
一、 （一）诊断
1.左侧输卵管妊娠。（3分）
2. 急性失血性休克。（1分）
（二）诊断依据
1.有停经史和阴道不规则出血史，突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。（2分）
2.宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。（2分）
二、鉴别诊断：5分
1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。（2分）
2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。（2分）
3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢。（1分）
三、进一步检查：4分
1. 后穹窿穿刺。（2分） 2.尿、粪常规。（1分） 3. 必要时内镜超声协助。（1分）
四、治疗原则（3分）
1.抗休克：输液，必要时输血。（1分） 2.开腹探查，清洗腹腔。左输卵管切除。（2分）
20题目：
病例摘要：
男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。
患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。
查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/60mmHg.神清，面色苍白，心肺（-）左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
化验：Hb 80g/L，WBC 90×109/L.
标准答案：
一、 （一）诊断
1.脾破裂，腹腔内出血。（3分）
2.左胸肋骨骨折。（1分）
（二）诊断依据
1.左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折。（2分）
2.腹痛遍及全腹，伴有失血症状，腹腔内出血体征。（2分）
二、鉴别诊断：5分
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤。（2分）
2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 .（2分）
3.血胸。（1分）
三、进一步检查：4分
1.腹部B超，腹部平片。（2分） 2.胸片。（1分） 3.腹腔穿刺。（1分）
四、治疗原则：3分
1.严密观察病情，防止休克，必要时输血。（1分） 2.开腹探查：脾切除。（1分）
3.条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。（1分）
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