肾结核手术治疗原则(医生请进)

一般原则是：

①无泌尿、生殖系以外的活动性结核病菌灶；

②手术前后使用足够的抗结核药物；

③术中尽量保存肾脏正常组织。

医生请进

按你的说法应该是血尿

血尿是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。

[血尿的原因]
血尿95%以上是由于泌尿系本身疾病所致，其中以肾小球疾病(急性肾炎、急进性肾炎、膜增殖性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化症等)、肾囊肿、结石(肾、输尿管、膀胱、尿道结石)、前列腺增生、尿路感染性疾病(结核、肾盂肾炎、膀胱尿道炎、前列腺炎)及肿瘤(肾、输尿管、膀胱、前列腺肿瘤)最为多见。其他如凝血异常的疾病(特发性或药物性血小板减少、血友病、坏血病等)、全身性疾病(再障、白血病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等)也可引起血尿。

尿液中带血即为血尿，又称尿血。
正常情况下，尿液中是没有红细胞的。医学上把病人尿液离心沉淀后，用显微镜来检查，如果每个高倍视野中有5个以上的红细胞，就叫血尿。若是仅仅在显微镜下查出红细胞，而眼睛看不出来有血的尿，叫做镜下血尿；如果眼睛能看出尿呈“洗肉水样”或带血色，甚至尿中有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。所以血尿并不是都能被眼睛发现的。用眼睛能看出尿中有血，大约1000毫升尿液中起码混入1毫升血，这说明血尿较严重，应赶紧查明原因，积极治疗。
(一) 血尿的病因
血尿常常是由泌尿器官的疾病引起的。人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官有了病，发生出血，都可以引起血尿。
常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等等。血尿是以上这些疾病的主要症状之一。
(二) 血尿的鉴别诊断
当排尿开始为血尿，而后段尿液正常，一般多为尿道疾病；如排尿开始正常，快结束时出现血尿，多为膀胱炎和前列腺病；如果为“全程血尿”，血色暗红，一般多为肾脏的疾病引起。尿血很少出现休克的表现。
血尿常见于以下疾病：
1?急性肾小球肾炎 血尿伴尿少、蛋白尿、浮肿、高血压、发病前一周患扁桃体炎。
2?肾盂肾炎、血尿伴尿痛、尿急、尿频、腰痛、发烧。
3?泌尿系统结石 特点是血尿伴肾绞痛，或有排尿中断、排尿困难、尿痛等症状。
4?肾结核 有血尿者占90%以上，特点是尿急、尿频、尿痛逐渐加重。
5?肾及尿路损伤 多有腰部或腹部外伤史，如挫伤、撞伤、摔伤等。
6?过敏性紫癜 这种病皮肤有出血点，胃肠道出血，关节痛。皮肤有出血点2～4周后出现血尿。
7?全身性疾病 维生素C、维生素K缺乏症，血液病如白血病、血友病可引起血尿。
8?药物性血尿 有些药物对肾脏有损害，服用后可引起血尿。如庆大霉素、四环素、磺胺类药物、卡那霉素等等。
9?暂时性血尿 饮水过少引起，增加饮水，稀释尿液后很快消失。
(三) 救护措施
(1) 卧床休息，尽量减少剧烈的活动。必要时可服用苯巴比妥、安定等镇静安眠药。
(2) 大量饮水，减少尿中盐类结晶，加快药物和结石排泄。肾炎已发生浮肿者应少饮水。
(3) 应用止血药物，如安络血、止血敏、维生素K，还可合用维生素C。
(4) 慎用导致血尿的药物，尤其是已经有肾脏病的人。
(5) 血尿是由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂，如氟哌酸、呋喃嘧啶、氨苄青霉素、青霉素、灭滴灵等药。
(6) 泌尿系结石常有剧烈腹痛，可口服颠茄片、654?2、阿托品以解痉止痛。
(7) 血尿病因复杂，有的病情很严重，应尽早去医院检查确诊，进行彻底治疗。肾结核和肾肿瘤在明确诊断后可做一侧肾脏切除手术，以达到根治的目的。

参考资料：
血尿的原因
小便中的血液量超过正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升烟，肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样，这就称为肉眼血尿。在尿液常规检查时，如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过5个，或12小时尿爱迪计数红细胞超过100万，而肉眼不能觉察者称为显微镜下血尿。
发现红色尿后，家长不要惊慌失措，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿、如氨基比林、苯妥黄钠、利福平、酚红等；需与真性血尿区别。 引起血尿的原因有许多，大致包括以下情况；
1、泌尿系统疾病 如各种肾炎（急性肾小球肾炎、病毒性肾炎、遗传肾炎、紫癜性肾炎），结石（肾、膀胱、尿道），心及肾结核、各种先天畸形、外伤、肿瘤等。
2、全身性病症 如出血性疾病、白血病心力衰竭、败血症、维生素C及K 缺乏、高钙尿症、新生儿出症等。
3、物理化学因素 如食物过敏、放射线照射、药物、毒物、运动后等。 为了明确病因，确定血尿发生的部位十分重要，尿三杯试验可以了解血尿的来源，方法十分简单。
取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段 尿，第三杯取后段尿。如第一杯为血尿表示血来自尿道；第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道；第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。
要明确血尿是由哪种疾病引起的，还是根据症状和体体征，进行各种体验、X线及CT检查，甚至肾脏的活组织穿剌检查才能确诊。

血尿与膀胱肿瘤 申文江教授
最近公布的全国肿瘤调查表明，膀胱肿瘤发病率、残废率明显增加，膀胱肿瘤已跻身于全国十大肿瘤之榜。血尿是膀胱癌不容忽视的危险信号。肉眼可见的血尿发生原因可能很多，但90％以上是泌尿器官的疾病，而且首先应当想到尿路肿瘤，如膀胱肿瘤、肾肿瘤、肾盂和输尿管肿瘤、尿道肿瘤、男性前列腺肿瘤等。肉眼血尿是指排出的尿为鲜红或粉红的血色，有时甚至带有小的凝血块，肉眼可见的血尿中大约10％—15％是恶性肿瘤。
随着年龄增长，患尿路恶性肿瘤时的肉眼血尿发生率增加，40岁以下的肉眼血尿中，1／10是恶性肿瘤；50—59岁则有1／4为癌；60—69岁有1／3以上是癌；70岁以上70％是癌。中老年人发生血尿必须认真对待。
在发生肉眼可见的血尿之前，可能有肉眼看不见，只能在显微镜下才看得见的血尿，只有在体检时化验尿才能发现。肉眼血尿是膀胱癌最早和最普通的症状。血尿有两个明显特点，第一是无痛性，病人可以有明显的血尿，却无任何疼痛；第二是间歇发生血尿，肿瘤部位的血管破裂，出现溃疡、坏死，引起血管损伤发生血尿，出现凝血后而止血，再破坏后重复出血。膀胱癌病人从首次肉眼血尿到再次肉眼血尿，不少病人间隔半年到一年。用抗生素和止血药治疗，可以暂时中止血尿，但决不可因此而掉以轻心，否则会延误诊断与治疗。
肉眼血尿的严重程度与膀胱肿瘤的大小、多少、恶性程度有一定关系，但不见得成正比，不能用肉眼血尿的严重程度估计膀胱肿瘤的病期。发生肉眼血尿，哪怕只有一次，也应详细检查。早期膀胱肿瘤很少有尿路剌激症状，如果膀胱肿瘤发生感染，或是肿瘤长在膀胱的下部，可能较早期就出现尿急、尿频、排尿疼痛、排尿困难等尿路剌激症状。
膀胱癌患者大都在50岁以上，3／4是男性患者，而且绝大部分是吸烟者。发生肉眼血尿应当检查尿中有无癌细胞，还要做膀胱镜，尿路造影等项检查，必要时可以做CT、核磁共振、B超等检查。

如何确定血尿的来源?
发现血尿时首先应确定是否为真性血尿，即排除某些原因引起的假性血尿和红颜色尿，前者如由于月经、痔出血或尿道口附近疾患产生出血混到尿液中所致；后者如接触某些颜料或内服利福平等药物以及某些毒物(酚、一氧化碳、氯仿、蛇毒)、药物(磺胺、奎宁)，挤压伤、烧伤、疟疾、错型输血等原因所致的血红蛋白尿或肌红蛋白尿。而一过性血尿可由花粉、化学物质或药物过敏引起，月经期、剧烈运动后、病毒感染亦可发生，一般无重要意义，当排除上述各种情况，并作多次检查均为血尿时才应重视，通过病史、体检、化验室检查和其他辅助检查作出诊断。确定了为真性血尿后，应进行血尿的定位诊断，区分血尿来自肾实质还是来自尿路：①如在尿沉渣中发现管型，特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质；②血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的征象；③如尿中能发现含有免疫球蛋白的管型则多为肾实质性出血；④肾小球疾患导致的血尿，其红细胞绝大部分是畸形的，其形态各异，大小明显差异，而非肾小球性血尿，其红细胞绝大多数大小正常，仅少部分为畸形红细胞。非肾小球性血尿的病因十分复杂，应特别警惕泌尿生殖系统的恶性肿瘤。两类血尿对症治疗原则也是相反的，肾小球性血尿常须抗凝、抗栓、抗血小板聚集或活血化瘀治疗，而非肾小球性血尿常须应用止血疗法。

临床医师实践技能考试万能答题模板-答题公式

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所谓万能公式其实并非万能，只在头脑空白时，题目生僻时，帮助大家理清接诊思路，考试时一定要具体问题具体分析，不能生搬硬套，切记!

病史采集答题注意事项：

1.答题时间紧张，合理分配时间：

2.严格按照格式答题：标题、序号、竖排

3.字迹工整

4.诊断不纳入评分，但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病)，是否考官会扣印象分

病例分析诊断公式

消化系统疾病诊断公式：

共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块

1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐

2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)

3.消化性溃疡病

(1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便

(2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便

(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体

4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史

5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重

6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶(SASP)

7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测

急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低

(1)出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查B超，确诊检查CT

(2)一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶

8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音

9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)

10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐

11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影

12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)

急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征

13.急腹症

(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑

(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)

病因：机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)

血运：单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)

程度：完全性和不完全性

部位：高位(空肠以上，吐胆汁);低位(回肠末端和结肠，吐物有粪臭)

(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体

(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)

(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物

(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物

14.消化系统肿瘤

(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大

(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)

(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位

(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形

(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒

(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左，溃疡型/右。肿块型)

15.肛门、直肠良性病变

(1)内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块

(2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物

(3)肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口

16.腹部闭合性损伤

肾损伤=腰部损伤+血尿

肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音

脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血

肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体

17.腹外疝(斜疝)=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊

▲消化系统疾病进一步检查

1.胃镜、结肠镜、直肠镜

2.消化道造影

3.腹部B超、CT

4.立位腹平片

5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查

6.HP检查测

7.腹腔穿刺

8.淋巴结活检或肝活检(病理检测)

9.实验室检查：

(1)血尿淀粉酶——胰腺炎

(2)AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤

(3)血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析

▲消化系统治疗原则

一、病因治疗

(1)溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有

幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法

：PPI、胶体铋联合两种抗生素

(2)应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克

(3)梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压

(4)维持水电解质、酸碱平衡

二、对症治疗：退热、止痛

三、手术：切除或修补

四、肿瘤

(1)手术治疗

(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

呼吸系统疾病诊断公式：

1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热

2.肺炎

(1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰

(2)克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞

(3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效

(4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼煽

动、三凹征阳性)

(5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影

3.结核病

(1)肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素

治疗无明显疗效

(2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失

+叩诊实音/呼吸音消失)

(3)结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)

(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)

(5)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)

(6)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏

4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+浓痰+咯血

5.COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查(一秒率FEV1/FVC%50mgHg→慢阻肺诱发

11.胸部闭合性损伤

(1)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失

(2)血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失、弧形高密度影

(3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音

▲呼吸系统疾病检查项目

1.胸部X线片，胸部CT

2.PPD，血沉

3.痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌

4.肺功能

5.肝肾功能

6.血气分析

7.纤维支气管镜

8.痰液脱落细胞检查

9.淋巴结活检

10.血常规，电解质

▲呼吸系统治疗原则

1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染，吸氧

2.对症治疗/药物治疗

(1)抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药

(2)抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程

(3)抗休克：扩容，使用血管活性药物

(4)控制咯血：垂体后叶素

(5)解热、止咳、平喘、祛痰

(6)纠正酸碱平衡失调

3.肿瘤(肺癌)

(1)手术治疗

(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

循环系统疾病诊断公式：

1.冠心病=胸骨后压榨性疼痛

(1)心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段背弓向上抬高

V1～V6广泛前壁性

V1～V3前间壁

V3～V5局限前壁

V5～V6前侧壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁

Ⅰ、aVL高壁

心功能Killip分级：评估急性心肌梗死者心功能

Ⅰ级：无肺部罗音

Ⅱ级：肺部罗音小于50%的肺野

Ⅲ级：肺部罗音大于50%的肺野(肺水肿)

Ⅳ级：心源性休克

2.高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高

分三级：1级：140—159/90—99

2级：160—179/100—109

3级：180/110以上

高危、极高危的分层

1级2级3级

无其他危险因素低危中危高危

1-2危险因素中危中危极高危

≥3个因素或糖尿病或靶器官损害高危高危极高危

有并发症极高危极高危极高危

极高危：并发症和3级

高危：2级+靶器官损害

3.心衰=左肺(循环)，右体(循环)

左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难(夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后)

右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大

心功能分级(慢性心衰)

纽约分级：Ⅰ级：日常不受限

Ⅱ级：活动轻度受限

Ⅲ级：活动明显受限

Ⅳ级：休息时出现症状

左心衰+右心衰=全心衰

4.心律失常

(1)房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等

(2)阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(逆行P波，心律160-250次)

(3)阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG(连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波)

(4)其他：见第三站心电图学部分

5.心脏瓣膜病

(1)二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音

(2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到

(3)主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导

(4)主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin
Flint杂音+周围血管征(水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征)

瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质

二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样

二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样

主动脉瓣狭窄收缩期开喷射样

主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样

6.休克体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉

(1)失血性休克=休克体征+出血

(2)心源性休克=休克体征+左心衰

▲心血管系统检查

1.心电图、动态心电图

2.超声心动图

3.胸部X线

4.眼底检查(高血压)、放射性核素

5.心肌酶谱

6.血气分析

7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能

8.心导管

9.冠脉造影

10.心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)

▲心血管系统疾病治疗原则

1.一般治疗：注意休息、改变生活方式(如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动)、监测、护理

2.高血压：

(1)利尿剂、、钙通道阻滞剂、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、血管紧张素受体阻滞剂

(2)抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病

3.冠心病：

对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ预防

溶栓或介入治疗

控制休克、纠正心衰

抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素

4.房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰

5.心衰：利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药(洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农)、心脏起搏器

6.瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等

泌尿系统疾病诊断公式：

1.肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3下降+血尿、蛋白尿+高血压(比较：肝水肿，心源性水肿和肾源性水肿的差异)

2.尿路感染

(1)肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型

(2)慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC↑

(3)下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征

3.肾结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线

4.输尿管结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+X线检查

5.肾癌：老年人+(无痛性)肉眼血尿

6.肾衰：多年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐(代偿期、时代长期、衰竭期、尿毒症期)升高

7.前列腺增生：老年人+尿频+进行性排尿困难

▲泌尿系统疾病检查

1.腹部B超、平片

2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析

3.肾盂造影

4.穿刺活检

5.妇科检查

6.血肌酐、肾小球滤过率

7.肾功能

8.放射性核素肾图

9.膀胱镜

▲泌尿系统疾病治疗原则

1.一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食

2.对症治疗

(1)抗感染

(2)利尿降压

(3)透析

(4)纠正水电解质酸碱平衡失调

3.外科治疗：手术切除或切开

4.肿瘤(肾癌)

5.血液透析治疗

内分泌系统疾病诊断公式：

1.甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大

检查：T3T4TSH 13Ⅱ甲状腺核素

2.甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节

3.糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT

(1)1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味

(2)2型糖尿病=中老年+发病慢

糖尿病和酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限

检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白

一般治疗：生活指导、注意饮食、体育锻炼、病情监测、预防并发症

药物治疗：促泌剂：磺脲类—2型非肥胖，饮食运动控制不理想;双胍类—肥胖者

胰岛素—1型和2型并发症

α葡萄糖苷酶抑制剂—餐后血糖高

血液系统疾病诊断公式：

1.白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少

2.再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少

3.自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(抗人球蛋白试剂)阳性+脾大

4.缺铁性贫血=贫血貌(皮肤粘膜苍白)+女性月经过多或消化系统肿瘤

5.特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低(<100×109/L)，红白细胞计数正常

6.DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性

▲血液系统疾病检查

1.骨髓穿刺检查

2.细胞形态学检查

3.肝肾功能、腹部B超

4.血常规

▲血液系统疾病治疗原则

治疗：一般治疗：休息，控制感染，选用广谱抗生素

白血病：化疗+骨髓移植

化疗：急性白血病，急淋—DVLP方案(柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)

急淋—DA方案(柔红霉素、阿糖胞苷)

早幼粒—维甲酸

慢性白血病

自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素，脾切除

再障：雄激素，免疫抑制剂，骨髓移植

贫血：补充铁剂+Vc，手术前贫血严重可输注红细胞

结缔组织并诊断公式

共同症状：骨关节肿痛+

1.系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性+蛋白尿

2.风湿性关节炎=单发+大关节

3.类风湿性关节炎=对称(双)+小关节+RF阳性

4.化脓性关节炎=青少年+高热

5.骨性关节炎=骨擦音/骨擦感+活动后加重，休息后疼痛缓解

6.强制性脊柱炎=竹节样改变

中毒性疾病诊断公式

1.一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高

2.有机磷=农药接触史+瞳孔针孔样改变+大蒜味+肺部听诊湿罗音+胆碱酯酶活力(ChE)↓

脑血管疾病诊断公式：

1.脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征

2.脑血栓=安静状态发病(冠心病、高脂血症)

3.脑栓塞=发病急+心脏栓子(亚急性心内膜炎)◇脑

肺栓塞=呼吸困难+胸痛+咯血+下肢栓子(下肢静脉曲张/下肢坏疽)◇肺

4.蛛网膜下腔出血=发病急+脑膜刺激征+CT

5.脑梗死=高血压病史+偏瘫+CT未见病灶

脑膜炎诊断公式

1.结脑=脑膜刺激征+结核症状(低热盗汗)+脑脊液毛玻璃样

2.病脑=脑膜刺激征+病毒感染(发热)+脑脊液清亮

3.化脑=脑膜刺激征+化脓(高热)+脑脊液毛脓性+皮肤黏膜瘀点瘀斑

4.乙脑=脑膜刺激征+呼吸衰竭+夏秋季节+脑脊液清亮

颅脑损伤性疾病

1.脑震荡=短暂意识丧失(昏迷时间几分钟)+逆行性遗忘

2.急性硬膜外血肿=脑外伤+中间清醒期(昏迷→清醒→昏迷)+CT梭形血肿

3.硬膜下血肿=持续性昏迷

4.脑疝=瞳孔散大/瞳孔不等大+心跳呼吸骤停

传染性疾病诊断公式：

1.甲肝=发热+黄疸+HAV(+)+粪口传播

2.乙肝=发热+黄疸+HBV(+)+体液传播

3.丙肝=发热+黄疸+HCV(+)+血液传播

4.艾滋病=冶游史+发热+消瘦+淋巴结肿大+HIV(+)

妇科疾病诊断公式：

1.异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛

2.卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛+肿物+无休克无贫血+HCG(-)，无停经及阴道流血史

3.急性盆腔炎=下腹剧痛(宫颈举痛)+发热+阴道分泌物增多

4.宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物(Ⅰb期局限于宫颈，Ⅰb1期径线≤4cm;Ⅰ期≤4cm;Ⅱ期>4cm)

5.卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦

6.子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌

儿科疾病诊断公式：

1.婴幼儿腹泻(轮状病毒感染)=季节(秋冬季)+大便稀水样蛋花汤样+发热

脱水分度：(1)轻度：

(2)中度：泪少尿少四肢冷

(3)重度：无尿肢冷血压降

脱水性质：血清钠水平130—150<130，低渗>150，高渗

诊断：(1)轮状病毒肠炎(重型/轻型)

(2)重度(中度/轻度)高渗(等渗/低渗)脱水

(3)其他，如代谢性酸中毒

补液治疗：

1.原则：

2.第一天补液总量、速度和种类

(1)总量：

(2)速度：

(3)种类：

3.第二天补液：

4.药物治疗：控制感染，保护肠粘膜

2.小儿常见发疹性疾病

(1)麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹粘膜斑

(2)风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛

(3)急诊=突起高热+热退后出疹

(4)水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布

(5)猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮疹褶皱易受摩擦部位更密集

3.营养性维生素D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变(肋膈沟、蛙腹、O型腿)+血清钙、血磷低

四肢骨折和大关节脱位诊断公式：

骨折专有体征：反常活动+骨擦感+畸形

1.肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍

2.肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕

3.肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛

4.桡骨远端骨折=胸部受伤+侧面银叉样+正面枪刺样

5.绕骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢

6.髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形

7.肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性

8.股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels征

软组织急性化脓性感染=红肿热痛

1.痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿节+破溃后蜂窝状疮口

2.皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓

3.丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发

4.急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛

乳房疾病诊断公式：

1.急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC↑

急性乳腺炎+波动感=脓肿形成

2.乳房囊性增生症=周期性乳房胀痛+扪及肿块+劳累后加重

3.乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大

治疗原则：

1.一般治疗：休息、营养、保健等

2.对症治疗/药物治疗/病因治疗

3.手术切除

4.肿瘤治疗

病例分析答题注意事项

1.答题时间紧张，合理分配时间

2.严格按照格式答题标序号和竖排

3.字迹工整

4.诊断要全

5.评卷要求：诊断依据紧跟诊断之后，不可无次序罗列

6.鉴别诊断药写出3—5种病名，是否要说明理由，各地评分标准不一致

7.进一步检查：从确诊、病情变化和排除三个方面展开

8.治疗表示治疗原则：今年评卷评卷要求细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科治疗治疗”。

求助，肾结核，中药治疗还是西药抗结核

病因及简介： 肾结核（renaltuberculosis），好发于20～40岁的青壮年，男多 于女。约90%为单侧性，仅10%为双侧性。 结核杆菌从原发病灶经血行到达肾，最初几乎双侧同时感染，主 要在肾皮质肾小球的毛细血管丛中，形成多数粟粒状结节。若机体抵 抗力强，大都能自行愈合，临床上并不出现症状，但在尿中可查出结 核杆菌，称为病理肾结核。 由于患侧输尿管肥厚、水肿、纤维化挛缩与粘连，可致管腔狭窄 ，使尿液引流障碍，引起输尿管和肾积水，肾的破坏加重，并发展为 全肾积脓；有时因输尿管完全闭塞，膀胱病变反见好转，称为“肾自 截”。 膀胱结核时，粘膜充血、水肿，晚期有溃疡及纤维组织增生，将 导致膀胱挛缩、膀胱容量极度缩小（不足50ml）。健侧输尿管口或输 尿管下段因疤痕形成而狭窄、梗阻、括约肌机能丧失，可使尿液返流 ，产生对侧肾积水（发病率在15%以上）；从而健侧肾功能受到严重损 害，最后出现尿毒症，危及生命。少数病例，尚可发生尿道结核、结 核性膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。 临床表征： 取决于病变的范围和严重程度，主要为膀胱症，而并非肾本身症 状。早期仅有尿液检查上的异常，如尿呈酸性，可见少量蛋白和红细 胞、白细胞，查出结核杆菌等，但患者很少能在这一阶段就医。随着 病变蔓延到肾的髓质时，临床上才出现多种症状： （一）尿频、尿痛尿频是诊断肾结核的重要线索。初期，因结核 杆菌尿及脓尿刺激膀胱引起；后来，由于膀胱本身发生结核病变所致 。 （二）血尿、脓尿一般多在尿频之后出现血尿，但少数病例也可 是最初症状。多为终末血尿，有的出现全血尿。 （三）腰痛和肿块病变累及肾被膜或成为结核性脓肾时，可出现 腰酸、腰痛（多为隐痛），但当血块、脓块或坏死细胞堵塞输尿管时 ，则引起绞痛。 （四）全身症状大多不明显。但在晚期或并有其他器官结核时， 病人常有全身结核中毒症状。若两肾功能严重受损，则可出现慢性尿 毒症。 一般性治疗和预防： （一）非手术疗法 1．一般治疗：除营养、休息和适度户外活动外，还应帮助病人树 立战胜疾病的坚强信心。 2．药物治疗：适用于早期肾结核、实质破坏不明显或病变限于个 别小盏，以及晚期双肾结核或全身情况差、而不能耐受手术者。药物 治疗开始后，应定期作静脉尿路造影及尿液检查，以了解病变发展情 况。常用药物为异烟肼300mg、利福平600mg、乙胺丁醇750mg、吡嗪酰 胺1g，均每天1次口服。治疗时，可将2～3种药物联用。若治疗中出现 严重副作用或耐药性时，可选用链霉素、对氨水杨酸、环丝氨酸或乙 硫异烟胺。 （二）手术疗法一般原则是：a．无泌尿、生殖系以外的活动性结 核病灶；b．术前足够（至少2～3周）的抗结核药物准备，术后仍使须 用抗结核药物1年左右；c．术中尽可能保存肾脏健康组织。

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