肾结核的预后(膀胱黏液腺癌详细资料大全)

肾结核的预后在抗结核药广泛应用的前后大不一样。在过去无抗结核药物时代，如果肾结核不予药物，不作手术的病例，从临床出现症状起，生存5年者不足30%；能生存10年者不足10%；而经肾切除治疗的病人有55～60%的病例可望治愈。在应用抗结核药物治疗后的死亡率已低于4%。

影响肾结核预后的因素有下列几种：

（一）全身情况和泌尿系外的结核病状况肾结核病人如果全身情况良好，泌尿系外结核病轻而稳定，则肾结核治疗效果较好。若全身情况不好，又有其他器官严重结核，则肾结核的手术后死亡率显著增高。

（二）膀胱结核的有无和结核病变的严重程度膀胱结核的严重程度对预后的影响极大。肾结核在病灶波及膀胱之前进行病肾切除，或在早期输尿管阻塞的肾结核病例切除病肾，则病人可全部恢复，并不遗留泌尿系的后遗症或饼发症。Himman指出肾切除术前膀胱未被结核侵犯者，则5年治愈率达100%，若一旦膀胱被侵及，则5年生存率下降至60%。据上海中山医院肾结核207例肾切除随访情况观察，病肾切除前膀胱结核性炎症存在不满1年者术后68.7%结果满意，而炎症已达1～6年者术后53.6%情况不满意。由此可见，结核性膀胱炎存在之时间与预后亦有很大关系。实际上炎症时间的长短提示炎症深入膀胱壁之深浅，代表着膀胱挛缩的机会。

（三）对侧肾有无结核病变和功能情况：结核肾脏切除的病人，其对侧肾的情况对预后至关重要。在应用抗结核药前的一组1，131例结核肾切除病例统计，对侧肾尿液显微镜检查正常者，则5年中65.2%治愈，20.3%死亡；对侧肾尿结核杆菌动物接种阴性者，则5年中75.2%治愈，13.3%死亡；而对侧肾尿结核杆菌阳性者，则5年中21.8%治愈，41.8%死亡。而在应用抗结核药后情况就完全改变了，双侧肾结核病例5年内死亡率从80%下降到8%。

（四）治疗的时机和正确性：随着抗结核药的不断发展，肾结核的治疗原则有了显著改变，大多数病例可以通过药物治疗得到痊愈。早期诊断和及时的确切治疗是治疗肾结核的关键。治疗措施必须符合具体情况的要求才能取得好的效果。不少学者认为早期的泌尿系结核 几乎没有不能通过长期使用抗结核药物治愈的。国外已很少为泌尿系结核病人进行手术处理，甚至有人认为药物治疗可以代替手术。但这种看法是不恰当的。对有些病例，如无功能肾或功能很差的一侧肾结核，或一些血运差、封闭堵塞性空洞，或病变广泛、破坏严重的病灶，抗结核药不能进入的病例，均需施行手术治疗。尤其是要掌握结核性膀胱炎的程度比较轻，炎症的时间比较短的时机对结核性病肾及时手术处理可以取得满意效果。对于肾结核而发生晚期并发症的病例，也必需采用手术进行治疗。

膀胱黏液腺癌详细资料大全

膀胱黏液腺癌，又称膀胱胶样癌、膀胱腺癌或膀胱印戒细胞癌，是指在整个肿瘤内有腺体样结构。

概述,疾病名称,英文名称,别名,分类,ICD号,流行病学,发病率,死亡率,性别,年龄,民族及肤色,时间趋势,地区差异,病因,发病机制,膀胱黏液腺癌的临床表现,实验室检查,辅助检查,CT检查,膀胱镜检查,膀胱造影,诊断,鉴别诊断,非特异性膀胱炎,肾结核,尿石症,腺性膀胱炎,放射性膀胱炎,良性前列腺增生,前列腺癌,子宫颈癌,其他疾病,膀胱黏液腺癌的治疗,预后,膀胱黏液腺癌的预防,相关药品,相关检查,概述膀胱黏液腺癌包括原发性膀胱黏液腺癌、脐尿管腺癌和转移性腺癌，其中主要为原发性膀胱黏液腺癌，占膀胱癌的0.9%～2%。膀胱黏液腺癌可发生于任何年龄，40岁以后发病率逐渐增加，男女之比在2.70～3.20∶1。最常见的症状为肉眼血尿。其次是尿路 *** 症状，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适等。一般以手术治疗为主，放疗和化疗都不敏感。疾病名称膀胱黏液腺癌英文名称adenocarcinoma of bladder别名mucinous carcinoma of bladder；膀胱胶样癌；膀胱腺癌；膀胱印戒细胞癌分类泌尿外科 > 泌尿生殖系肿瘤 > 膀胱肿瘤 肿瘤科 > 腹部肿瘤 > 膀胱肿瘤ICD号C67流行病学

发病率

发病率是指每10万人口中，每年确定的新病人例数。膀胱肿瘤的发病率，在不同国家、地区及经济状况不同差异性很大。欧美洲国家，如美国、加拿大、英国、丹麦等国家，膀胱肿瘤的发病率较高；而亚洲，如印度、中国、新加坡及日本等国家发病率较低。Miller（1979）统计世界膀胱肿瘤发病率资料，男性为2.8/10万～28.7/10万，女性为0.2/10万～7.0/10万。Catalona （1992）报告美国1990年膀胱肿瘤新病人4.71万例，其中男性3.45万例，女性1.26万例，男性为女性的2.7倍。Silverberg （1990）报告膀胱癌在男性约占全部癌肿的10%，位于最常见癌肿的第4位，在女性占全部癌肿的4%，列最常见癌肿的第6位。顾方六（1982）统计1978年北京市膀胱肿瘤发病率，男性为1.47/10万，女性为0.46/10万。

死亡率

膀胱癌年平均粗死亡率是0.63，中国调整死亡率是0.52，世界调整死亡率是0.89，截短调整死亡率为1.05。据新近资料（1991）在1988年男性膀胱肿瘤死亡率位居世界恶性肿瘤死亡率的第4～8位。中国1988年男性膀胱癌死亡率为1.9/10万，居第6位；女性为0.7/10万，位于第10位，但在泌尿系均居首位。

性别

膀胱肿瘤是性别差异较大的恶性肿瘤之一。发病率男女之比为2.70～3.20∶1。我国某些省市性别比例高，如上海市（1987）为3.60∶1，浙江省最高达650∶1。死亡率差别更为明显，男性粗死亡率为0.90，中国调整死亡率为0.80，世界调整死亡率为1.41，截短调整死亡率为1.49；女性粗死亡率为0.34，中国调整死亡率为0.27，世界调整死亡率是0.45，截短调整死亡率为0.59。膀胱癌发病率和死亡率性别差异，可能与女性青春期内分泌活跃，能抑制β-葡萄糖酸酶的分解，不使致癌物还原成致癌因素有关。

年龄

膀胱肿瘤可发生于任何年龄，但20岁以前发病率很低，在40岁以后发病率逐渐增加，60～70岁达到高峰，以后又逐渐降低。Ruttac（1981）报告膀胱癌在首次诊断时不同年龄组的发病率。美国（1989）统计1987年膀胱癌各年龄段平均标化发病率，35岁以前不到1.0，40岁组为9.9～19.1，50岁组31.5～53.8，60岁组为82.7～111.5，70岁组140.3～170.9，80岁以上组高达194.4。邓杰报告上海市区1987年各年龄段膀胱癌标化发病率，男性50岁以前不到8.00，55岁突然上升至13.76，随年龄增长逐渐上升，到85岁达114.82；女性发病率及上升速度均低，60岁为7.93，75～80岁最高为18.06。膀胱肿瘤的死亡率与年龄密切相关，同其他恶性肿瘤相比死亡年龄起点较晚。我国男性年龄组死亡增长率从15岁开始，逐渐上升，年龄越大越高。各年龄组死亡增长率上升的幅度基本相同，从30～64岁阶段中，每个年龄组的增长幅度约为80%。女性年龄组死亡增长率的趋势与男性相同，只是起点较男性稍晚为20岁，而且上升幅度也较男性小。各年龄组死亡增长率的性别比例随着年龄的增长亦逐渐增大。平均死亡年龄为65.70岁，男性为66.01岁，女性64.85岁。15岁以前的病人多为肉瘤等非上皮性肿瘤，中青年多为高分化低分期的表浅肿瘤，而老年则多为分化不良及浸润性肿瘤。

民族及肤色

膀胱肿瘤的发病率和死亡率在不同的肤色和不同的民族，亦具差异性。美国1950～1985年膀胱肿瘤年平均标化发病率，白种人为17.5，其中男性为30.4，女性为8.1； 黑种人为9.9，其中男性为15.4，女性为6.0。同期死亡率，白种人为3.4，其中男性6.2，女性1.7；黑种人为3.3，其中男性4.9，女性2.2。白种人高分级、低分期的表浅肿瘤较多，黑种人低分级、高分期的浸润性癌较多。我国部分少数民族膀胱肿瘤死亡率统计资料显示，哈萨克族最高，为0.94，回族为0.89，朝鲜族0.80，蒙古族0.63；而苗族、维吾尔族、藏族和彝族则较低。性别差异也很显著，男性为多，死亡率高的民族尤为突出，朝鲜族的性别比例达5.03，哈萨克族为4.55。

时间趋势

随着年代的变迁，膀胱肿瘤的流行趋势不断变化。自50年代以来，膀胱肿瘤的发病率和死亡率变化较大，美国自1950～1985年每年平均发病率以0.8%的速度持续增长，总增长率近5%。而同期死亡率则逐渐下降，总下降率约33%。上海1980～1982年膀胱肿瘤的年平均标化发病率与1963～1965年相比，增长了29%。同期膀胱肿瘤的死亡率亦有所增长。王启俊（1988）统计北京市城近郊区1977～1983年期间膀胱癌死亡率虽有波动，但趋于平稳，并稍有降低。膀胱肿瘤发病率的增加，与工业的发展、环境变化及人类生存期延长有关，但主要还是由于诊断措施的改善，增加了确诊率；而死亡率的降低，则主要由于早期确诊率提高及治疗效果的改善。

地区差异

膀胱肿瘤的流行特点，在不同国家和地区差异较大，同一国家的不同地区也存在差异。从统计资料看总的情况是工业发达的国家发病率和死亡率较高，城市高于农村。我国城市和农村膀胱癌死亡率差别亦很明显，其中大城市为0.98，中等城市为0.65，小城市为0.79，农村为0.49，大城市约为农村的2倍。而性别比例则是农村大于城市。病因化学致癌物诱发膀胱癌已得到证实，但也有许多膀胱癌患者无化学致癌物接触史，目前较普遍的观点是：病毒或某些化学致癌物作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。与以下因素有关：①长期接触芳香族类物质的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，膀胱肿瘤的发病率增高。1954年前有学者统计。在接触苯胺的工人中，膀胱癌的发病率较普通人群高30倍。联苯胺（benzidine）、4，4-二氨基双联苯（4，4-diaminobiphenyl）、4-氧基双联苯（4-aminobiphenyl）、β-萘胺（β-naphthylamine）等均被认为是较肯定的外来化学性致癌物质。这些物质进入体内。经肝脏代谢后，由肾脏排泄入膀胱，再由β-葡萄糖醛酸苷酶（β-glucuronidase）分解成α氨基萘酸，使其具有致癌作用，导致职业性膀胱癌。这类物质致癌的潜伏期较长，达20年左右。②吸菸也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。近年研究显示，吸菸者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸菸停止，色氨酸水平恢复到正常。Rose和Walleace（1973）研究，在吸菸和不吸菸2组膀胱癌患者尿的化学成分中有较高的色氨酸水平，其中吸菸者呈高水平。而不吸菸者是低水平。他们还发现维生素C可以减少吸菸和不吸菸者色氨酸的活性。③体内色氨酸代谢异常。色氧酸的异常代谢可产生一些代谢产物，如3-羟基-2-氧基苯乙酮（3-hydroxy-2-aminoacehenone）、3-羟基-邻氧基苯甲酸（3-hydroxy-anthrenilic acid），能直接影响到细胞的DNA和RNA合成，这些代谢产物经过肝脏代谢后排泄入膀胱，经β-葡萄糖醛酸苷酶作用后，具有致癌作用。往往这些致癌物质在膀胱肿瘤患者的尿液中浓度明显增加。④膀胱黏膜局部长期遭受 *** ，如长期慢性感染、膀胱结石的长期 *** 以及尿路梗阻，可能是诱发肿瘤的因素。而腺性膀胱炎、黏膜白斑被认为是癌前病变。⑤药物。近年来，服用药物引起膀胱癌亦引起重视，如大量服用非那西汀（phenacetine）类药物，已证实可致膀胱癌。⑥寄生虫病。在严重埃及血吸虫患者中，膀胱癌的发生率相当高。⑦人 *** 瘤病毒DNA，可能与某些调控细胞凋亡的基因DNA片段结合，干扰这些基因信息的传递、转录、复制，在多个环节上调控细胞周期而发挥其致癌作用。⑧膀胱癌的发病还与种族和环境因素有关。发病机制腺癌占原发性膀胱癌2%以下，分3类：原发性膀胱黏液腺癌，脐尿管癌和转移性腺癌。腺癌也可发生在肠管代尿道通道，扩大膀胱等。原发性膀胱黏液腺癌好发于膀胱底部（三角区、颈部、侧壁），膀胱顶部。腺癌在膀胱外翻中发病率最高，肠道腺癌的组织学类型如印戒细胞癌，胶样癌，在膀胱中均可发生。腺癌可能是 *** 状或实体的。多数腺癌分化较差且有浸润，脐尿管癌极为罕见，多为腺癌起于膀胱外壁，且向膀胱浸润，脐尿管癌可扩散膀胱周围间隙。脐部可出现血性或黏液分泌物或黏液囊肿，若累及膀胱腔，尿中则可出现黏液。转移性腺癌主要来源于直肠、胃、 *** 、前列腺和卵巢。膀胱黏液腺癌的临床表现1.临床表现 最常见的症状为肉眼血尿。其次是尿路 *** 症状，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹不适等；部分患者有黏液尿，黏液量不等，黏液稠厚者也可阻塞尿道而发生尿潴留，这是膀胱黏液腺癌的特点之一。 2.起源于膀胱顶部脐尿管的腺癌，位置隐匿，多无症状，但部分患者可于下腹部触及肿块。晚期可出现浸润及转移症状。实验室检查尿混浊、黏液量多。尿中黏液样物、坏死脱落物查肿瘤细胞，阳性率较高。辅助检查

CT检查

肿瘤基底宽，向膀胱壁内外生长的实性肿块。

膀胱镜检查

原发性腺癌多见于膀胱底部，包括膀胱三角区和相邻侧壁以及膀胱顶部，也可发生于膀胱任何部位。膀胱黏液腺癌可呈 *** 样、息肉样或结节状，也可呈扁平、溃疡型。瘤组织常较软并有黏液。常见出血、坏死灶。部分病例可表现为弥漫性纤维化而致肌层肥厚，类似皮革样。

膀胱造影

特别是头低位摄片，不仅可以发现膀胱内的充盈缺损，还可能见到膀胱外的肿块压迹，此征象多见于脐尿管腺癌。诊断根据膀胱黏液腺癌的临床表现及检查诊断一般无困难，但早期膀胱黏液腺癌的诊断并不容易，要注意病史的特点与有关的辅助检查相结合综合判断，争取早期诊断。 原发性膀胱黏液腺癌的诊断标准：①肿瘤多发生在膀胱的侧壁和底部；②常伴有腺性或囊性膀胱炎；③癌与正常膀胱上皮间有移行病变；④无其他原发癌。 脐尿管腺癌的诊断标准：①肿瘤位于膀胱顶部或前壁；②无囊性或腺性膀胱炎；③肿瘤始于脐尿管的膀胱壁内段，浸润肌层或更深，而膀胱黏膜常完整或有溃疡；④肿瘤与周围或表面分界清楚，但有分支伸向膀胱间隙；⑤有脐尿管残余发现；⑥扪及耻骨上包块；⑦全身无其他原发癌。鉴别诊断血尿为膀胱肿瘤的主要症状，膀胱肿瘤的鉴别诊断主要是血尿的鉴别诊断。

非特异性膀胱炎

多数为已婚女性，血尿突然发生，可伴膀胱 *** 症状，尿频、尿急、尿痛。血尿往往在膀胱 *** 症状以后或同时出现。非特异性膀胱炎偶可见到无痛全血尿。尿中可有细菌。

肾结核

血尿在长期尿频以后出现，终末加重，也称终末血尿。一般尿量少，可伴低热、盗汗、消瘦、虚弱、红细胞沉降率增大。尿中有结核杆菌。膀胱结核性肉芽肿有时可误认为是膀胱肿瘤，经活组织检查可以鉴别。

尿石症

一般血尿比较轻，劳动后加重，又称“劳动后血尿”。除膀胱结石外，一般没有膀胱 *** 症状。尿石症血尿出现可能伴有疼痛，如上尿路结石有恶心、呕吐。

腺性膀胱炎

临床表现和膀胱肿瘤十分相似，一般需经膀胱镜检查和活组织检查鉴别。尿细胞学和瘤标也有助于鉴别。

放射性膀胱炎

盆腔脏器如子宫、卵巢、直肠、前列腺、精囊等肿瘤放疗后可引起放射性膀胱炎，一般在放射治疗同时或2年以内出现，可以有血尿、膀胱 *** 症状，偶亦可见到治疗后10～30年出现无痛血尿，膀胱镜检查可见黏膜放射性毛细血管扩张，有时出现溃疡和肉芽肿。

良性前列腺增生

前列腺增生时常引起排尿梗阻，黏膜充血，如合并膀胱结石和感染，其血尿症状酷似膀胱癌，且有时两者可同时存在。尿潴留和结石都是膀胱癌的诱因。细胞学检查、尿瘤标都有助于鉴别，膀胱镜检查可以明确诊断。 多数良性前列腺增生引起的血尿为一过性，间歇期尿内无红细胞，间歇可以经过几个月甚至几年。

前列腺癌

系老年病。侵入膀胱可发生血尿和排尿困难，一般经直肠指诊可以发现前列腺结节样改变，血清PSA（prostatic specific antigen,前列腺特异性抗原）上升，MRI、超声、CT可以发现前列腺内病变。

子宫颈癌

容易侵犯膀胱，引起血尿、无痛全程血尿，但在血尿前先有 *** 出血。膀胱镜检查与浸润性癌十分相似，经活组织检查和妇科 *** 检查可以鉴别。

其他疾病

肾炎血尿常伴蛋白，且有红细胞形态改变。出血性疾病、保泰松、磺胺类药物也可引起血尿，结合病史可以鉴别。 膀胱癌的鉴别诊断可以先套用无创的尿细胞学检查、BTA、NMP-22、BLCA-4、端粒酶等各种检查帮助鉴别。膀胱黏液腺癌的治疗1.膀胱黏液腺癌治疗首选全膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫，一般不行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。 2.对局限于膀胱顶部、侧壁和前壁的小的肿瘤，可考虑行膀胱部分切除，切缘应距肿瘤3cm以上。小的分化好的脐尿管癌也可选择膀胱部分切除术。 3.膀胱黏液腺癌对放疗和化疗都不敏感。辅助疗法有一定疗效。预后膀胱黏液腺癌预后较差，5年生存率约33%。其原因为：①诊断时已为晚期；②肿瘤多深部浸润且转移早；③肿瘤细胞恶性程度高，极易转移；④术前未能确诊为腺癌，致手术切除不彻底；⑤化疗、放疗均不敏感。膀胱黏液腺癌的预防膀胱癌的预防有5个方面： ①针对病因采取预防措施，如已经肯定在外来致癌因素中，染料、橡胶、皮革等工种能引起膀胱癌的发生，吸菸和服用某些药物，膀胱癌的发病率明显增高，这就要求改善染料、橡胶、皮革等工业的生产条件，提倡禁止吸菸，避免大量、长期服用可致膀胱癌的药物。 ②高度重视血尿患者的密切随访，尤其是对40岁以上的男性不明原因的肉眼血尿，原则上要采取严格正规的诊断检查，进行膀胱肿瘤的筛选，包括膀胱镜检查。 ③开展民众性普查工作，尤其对高发人群的普查。 ④加强基础和临床研究工作，包括提高无创伤性检查、早期确诊膀胱肿瘤的准确率和研制防止膀胱肿瘤复发的药物。 ⑤开展肿瘤的宣教工作，普及有关的医学知识，提高民众对泌尿系肿瘤的认识，使他们认真参加定期体检，树立早期就诊意识，以利膀胱肿瘤的早期诊断。相关药品葡萄糖、氧、维生素C、苯甲酸相关检查色氨酸、维生素C

肾 *** 坏死简介

目录1拼音2英文参考3疾病别名4疾病代码5疾病分类6疾病概述7疾病描述8症状体征9疾病病因10病理生理11诊断检查12鉴别诊断13治疗方案14并发症15预后及预防16流行病学附：1肾 *** 坏死相关药物 1拼音 shèn rǔ tóu huài sǐ

2英文参考 necrosis of renal papillae

necrotizing renal papillitis

renal papillary necrosis

RPN

3疾病别名 坏死性 *** 炎,肾髓质坏死,medullary necrosis of kidney,medullarynecrosis of kidney

4疾病代码 ICD:N15.8

5疾病分类 肾脏内科

6疾病概述 肾 *** 坏死(Renal Papillary Necrosis，RPN) 又称坏死性 *** 炎或肾髓质坏死，其本质是肾 *** 及其邻近的肾髓质发生缺血性坏死。女性多于男性。发病多见于较大年龄组，平均年龄53 岁，超过90%的病例发病年龄在40岁以上，半数病例在60 岁以上。儿童罕见慢性经过的肾 *** 坏死。

常见临床表现是在尿路梗阻或严重的小管间质性肾病的基础上发生的发热、血尿、急性腰痛、尿路绞痛和尿路梗阻，少数表现为急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭或尿浓缩功能损害。在部分病例伴有尿路上皮肿瘤。

7疾病描述 肾 *** 坏死(Renal Papillary Necrosis，RPN) 又称坏死性 *** 炎或肾髓质坏死，其本质是肾 *** 及其邻近的肾髓质发生缺血性坏死。本病可发生在多种疾病，主要是引起慢性小管间质性肾病的疾病，这些慢性小管间质性肾病时肾脏内髓带病变常较严重。其基本病变是肾脏血循环受损，引起一个或多个肾锥体远端的局限性或弥漫性缺血坏死。常见临床表现是在尿路梗阻或严重的小管间质性肾病的基础上发生的发热、血尿、急性腰痛、尿路绞痛和尿路梗阻，少数表现为急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭或尿浓缩功能损害。在部分病例伴有尿路上皮肿瘤。在受损的肾 *** ，病变有清楚的界限，早期阶段见到凝固性坏死，这些特点与梗死(infarction)的病理变化非常相似。本病于1877 年由von Friedreich 首先报道，1948 年Gunther 报道1 例29岁病人，并指出肾 *** 坏死可见于许多疾病，如糖尿病、尿路梗阻、止痛药肾病、肾盂肾炎、镰状细胞病、肾结核、巨球蛋白血症、流行性出血热等，其中以糖尿病合并肾盂肾炎的发生率最高，占肾 *** 坏死病因的50%～60%。

8症状体征 肾 *** 坏死按起病急缓可分为急性、亚急性和慢性，按病理部位可分为肾髓质型和肾 *** 型。病人年龄多在40 岁以上，女性多于男性。儿童罕见慢性经过的肾 *** 坏死，但有低氧血症、脱水或败血症引起急性肾 *** 坏死的报道。肾 *** 坏死的临床表现取决于坏死累及的部位、受累的 *** 数及坏死发展的速度。急性肾 *** 坏死常在上述慢性疾病的基础上突然起病，寒战高热，肉眼血尿或不同程度血尿及脓尿，多伴有尿路 *** 征和腰痛等急性肾盂肾炎的表现，如肾 *** 坏死组织脱落或血块阻塞输尿管则引起绞痛及少尿甚至无尿，严重双侧广泛性肾 *** 坏死者可出现急性肾功能衰竭，病情进展迅速，预后差，病人多死于败血症或急性肾衰竭的并发症，这类病人往往由于严重的全身情况而使局部症状不明显，尤当病人有糖尿病、尿路梗阻及心血管病变时，更不易及时诊断，临床上此型居多；亚急性者病情不如前者严重或迅速，病程较长，可达数周或数月，坏死的 *** 脱落产生尿路梗阻，肾绞痛较多见，并有排尿困难等肾组织坏死、脱落、经过尿路的症状，以及少尿和进行性肾功能不全；慢性型多在慢性间质性肾炎的基础上发生，起病隐袭，病程可达数年，临床上表现类似慢性间质性肾炎或反复发作性慢性肾盂肾炎，并出现肾小管功能障碍，如多尿、夜尿、尿浓缩功能及酚红排泌率降低，尿酸化功能障碍而引起肾小管酸中毒等，可有持续镜下血尿和脓尿以及进行性肾功能减退，终致慢性肾衰竭、尿毒症；也可无临床症状，多偶然在排泄性尿路造影时，或在死后尸体解剖时被发现。部分病例常伴有尿路上皮肿瘤。

9疾病病因 本病多伴发于严重肾盂肾炎、糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病特别是含非那西丁(Phenacetin)的制剂或中毒，亦可见于血管病变、移植肾排异、镰状细胞性贫血、高尿酸血症、巨球蛋白血症、过敏反应、休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等，另有报道称长期无脂饮食也可发生肾 *** 坏死。引起肾 *** 坏死的病因包括：

1.糖尿病 糖尿病是最常见的与肾 *** 坏死相关的疾病，占大宗报道的RPN病例的50%～60%。肾 *** 坏死复发的病例多数为糖尿病患者。一项静脉肾盂造影研究结果显示：在接受检查的胰岛素依赖型糖尿病患者中，25%有肾 *** 坏死。

2.梗阻性肾病 在大宗报道中，梗阻性肾病占RPN 病因的15%～40%。

3.肾盂肾炎 严重的肾盂肾炎是肾 *** 坏死的常见病因之一，特别是发生在糖尿病或尿路梗阻患者的肾盂肾炎。由于感染既可以是肾 *** 坏死的病因，也常常并发于RPN，又可继发于糖尿病，因此感染在肾 *** 坏死病因中所占的比例难于确定。

4.镇痛药滥用 镇痛药滥用，特别是含有非那西汀的镇痛合剂以及大剂量的其他镇痛药的应用，可引起肾 *** 坏死。在美国，镇痛药占RPN 病因的15%～20%；而在镇痛药滥用普遍的国家，镇痛药可占RPN 病因的70%。接受镇痛药治疗的儿童也可发生肾 *** 坏死。

5.血管炎

(1)移植肾血管炎：移植肾排斥引起的血管炎可使供应 *** 的血管阻塞，导致 *** 缺血坏死。此外，患者原发疾病如糖尿病、镰刀细胞血红蛋白病等，也可引起移植肾 *** 坏死。

(2)Wegner 肉芽肿。

(3)坏死性血管炎：包括结节性多动脉炎、变应性血管炎、微血管炎等。

6.镰状细胞血红蛋白病。

7.肝脏疾病 肝脏疾病，尤其是酒精性肝病，可引起肾 *** 坏死。 *** 型也叫全 *** 坏死，以 *** 的坏死、分界和分离为特点。坏死早期可见 *** 肿胀，黏膜正常，肾盏正常。进行性坏死则使黏膜丧失，造影见 *** 不规则，边沿模糊。随着坏死 *** 的分离，开始形成窦，肾盂造影见窦成弧形。当整个坏死 *** 与正常组织分离开时，造影可见围绕窦内坏死 *** 的环形影。在少数病例，坏死 *** 脱落至肾盂，可在尿中发现。但在多数病例，坏死的 *** 不脱落，而是被吸收或保持在远处，之后坏死的 *** 被钙化或形成结石的核心。如坏死 *** 被吸收或脱落，造影可见正常 *** 部位形成“杵状肾盏”；如坏死 *** 在原处被钙化，造影可见围绕窦内坏死 *** 的环形影。脱落的坏死 *** ，以及由此形成的结石，可造成尿路梗阻。

肾 *** 坏死可局限于少数几个 *** 或发生在许多 *** ，可累及单侧或双侧肾脏，多数患者双肾受累。有报道在一侧肾脏发生RPN 的患者，在之后的4 年内发生另一侧肾脏的 *** 坏死。

10病理生理 肾 *** 坏死的主要发病机制可能是由于各种病因所致的肾髓质血流量不足，导致缺血性坏死。如糖尿病引起的微血管病变或镰状细胞病引起的血流障碍等。

本病的发生与肾脏髓质锥体血供的解剖生理特点及肾缺血、髓质 *** 血管病变与感染有关。肾脏血流量的85%～90%分布在皮质，髓质仅占10%～15%，越近肾 *** 血供越少，且皆源于髓旁肾单位的出球小动脉经直小血管而来，受髓质中溶质浓度和渗透压梯度的影响，血液黏稠度逐渐增高，血流缓慢，是为缺血性坏死的常见部位；伴发的基础疾病如糖尿病、止痛剂肾病、高尿酸血症等本身即可引起慢性间质性肾炎和肾小血管病变，止痛剂肾病、镰状细胞性贫血、巨球蛋白血症等致 *** 区受高浓度酸性物质 *** 及血液异常高黏滞，尿路梗阻时肾盂、肾盏及肾小管内压增加，这些因素均可导致髓质 *** 部严重缺血和坏死，兼之病全身及局部对细菌侵袭易感性增加，容易并发肾脏与泌尿道感染，进一步加重肾锥体血供障碍和组织坏死。临床发现约半数以上肾 *** 坏死病例存在两种或更多(如糖尿病合并尿路感染)的致病因素，易患因素越多，发生率越高。

11诊断检查 诊断：本病诊断主要根据病史、症状、尿液中找到脱落的肾 *** 坏死组织以及X线检查结果，并应与非坏死型急性肾盂肾炎、肾结核、肾结石及放线菌病鉴别方可诊断。诊断标准为：

1.有慢性间质性肾炎、肾盂肾炎、集合管出口受阻、上尿路梗阻等病变。

2.尿液检查可见坏死的 *** 组织。

3.IVP 肾 *** 部位有环状阴影或缺损，髓质或 *** 钙化阴影，肾影缩小和轮廓不规则。在有引起肾 *** 坏死的原发疾病的患者，特别是在尿路梗阻或严重的小管间质性肾病的基础上，出现发热、血尿、急性腰痛、尿路绞痛和尿路梗阻，或长期多尿和夜尿，应考虑到肾 *** 坏死。糖尿病患者出现长期多尿和夜尿，不应笼统考虑为糖尿病性多尿，应注意发生肾 *** 坏死的可能。表现为长期多尿和夜尿的病例应与其他慢性小管间质性肾病(包括肾髓质囊性病)、肾小管酸中毒、尿崩症等进行鉴别。逆行或顺行肾盂造影是本病主要诊断手段。肾活检可帮助排除肾小球肾炎和其他间质性肾炎。在尿中找到坏死的肾 *** 可确诊RPN，在可疑病例应收集全部尿液，用滤纸或纱网过滤，寻找 *** 组织。应对肾 *** 坏死患者进行糖尿病、血管炎、尿路梗阻、酒精性肝病、镰状细胞血红蛋白病、静脉血栓等病因检查。对于以感染为病因的肾 *** 坏死患者，应进一步检查引起感染的原发病，如糖尿病、尿路梗阻等。镇痛剂肾病(AN)肾 *** 坏死与反流性肾病(RN)肾 *** 坏死的鉴别诊断见表1。

严重的肾盂肾炎，治疗效果不佳，肾功能进行性恶化者，应考虑本病的可能，尤其是合并糖尿病、尿路梗阻以及有长期服用镇痛药病史的患者可能性更大。

实验室检查：

1.尿液化验 有血尿，肉眼血尿占20%，显微血尿为20%～40%；如大量血尿合并失血性贫血者，需要做肾切除手术。50%～60%的患者发生白细胞尿；80%的患者存在中度蛋白尿。菌尿可出现泌尿系感染者，菌尿呈阳性。尿中找到脱落的肾 *** 坏死组织。

2.急、慢性肾衰竭则有相应的化验改变(参见“急性、慢性肾衰竭”)。

其他辅助检查：

1.B 超检查 其检查的价值有限，除非在梗阻性肾病，其引起肾 *** 坏死或继发的坏死 *** 残留在肾盏。

2.X 线检查

(1)KUB 平片：早期放射线学检查可能是阴性。静脉肾盂造影发现造影剂进入未完全脱落的肾 *** 周围，和(或)肾 *** 区发现有杵状或斑状充盈点，造影剂进入 *** 脱落后的空洞内，和(或)肾小盏边缘有“虫蚀样”改变。

(2)X 线检查表现为：

① *** 坏死型：最早是肾盏穹窿部比较模糊，进而由于肾盏穹窿部形成盲管，两个盲管逐渐联合，造影时呈现“弓形”或“环形”影像；坏死的肾 *** 脱入肾盂内出现充盈缺损，而 *** 出现棒状空腔，坏死 *** 在输尿管内产生充盈缺损及近端扩张、坏死 *** 周围有钙盐沉着时，在平片上可见环形钙化影。

②髓质坏死型：当坏死组织深在锥体之内、未与肾盏沟通时，造影无改变，而瘘管形成与肾盏相通后才出现上述现象。

(3)IVP 是本病最有价值的诊断方法：

①肾 *** 部位有环状阴影或缺损。

②髓质或 *** 钙化阴影。

③肾影缩小和轮廓不规则。

12鉴别诊断 肾 *** 坏死需与慢性梗阻性肾病、结核、髓质海绵肾和其他引起髓质钙化的疾病作鉴别；表现为长期多尿和夜尿的病例应与其他慢性小管间质性肾病(包括肾髓质囊性病)、肾小管酸中毒、尿崩症等进行鉴别。如髓质囊肿病，其表现是对称性受累，常合并肾功能显著下降。反流性肾病，放射线学明确证实输尿管受累，且在儿童期有反流的病史。肾脏肿瘤，其发生在单侧，而肾 *** 坏死往往是双侧性病变。肾结核可通过抗酸杆菌培养区别这两类疾病。

13治疗方案 1.本病治疗的适应证包括各种糖尿病、血管炎、梗阻性肾病、酒精性肝病、镇痛药肾病、镰状细胞病、巨球蛋白血症、肾结核、流行性出血热、肾盂肾炎或静脉血栓等原发疾病，以及肾 *** 坏死、脱落引发的血尿、腰痛、肾绞痛、少尿、氮质潴留及肾衰竭。

2.本病的治疗原则主要是针对病因治疗原发病，消除诱发因素，改善肾脏血供，减轻不适症状，促进肾脏修复。治疗方案包括尽量寻找基础疾病，控制基础疾病的发展，消除诱因；活血化瘀，疏通肾内循环，增加肾脏血流量，改善髓质血供；解痉、止痛、止血等对症治疗；肾功能不全的采用血液净化治疗。

3.治疗方案

(1)积极治疗基础疾病：如有糖尿病，积极控制血糖、血脂、血压；有尿路梗阻的早日解除梗阻；服用镇痛药者尽快停用镇痛药；镰状细胞病或巨球蛋白血症者要治疗原发病、稀释血液、减少血液黏稠度。

(2)积极控制感染：无论是原有肾盂肾炎的基础疾病，还是在其他疾病基础上新发的肾盂肾炎，都要用强有力的抗生素积极控制感染。有复杂因素的要尽快消除，如结石、血块、坏死组织块引起的尿路梗阻以及留置的导尿管。有药敏结果的参照药敏结果，无药敏结果的可先选用对革兰阴性杆菌疗效比较好、肾毒性比较小的第叁代头孢抗生素。如肾功能尚可，也可选用第叁代喹诺酮类抗生素。

(3)增加肾脏血流量：肾 *** 坏死的病理基础是以肾 *** 为中心的肾髓质血流障碍、缺血，因此应该活血化瘀、疏通肾内循环、增加肾脏血流量、改善髓质血供、减轻肾脏损害。可用低分子右旋糖酐加复方丹参注射液静脉点滴，静脉应用适量的肝素或尿激酶，以及小剂量的多巴胺、双嘧达莫、维生素E 等。具体用法、用量可根据血液黏稠度、血管弹性等血液流变学指标决定。还可在早期于局部给予肾区透热、肾囊周围封闭以及肌肉或皮下注射双氢麦角堿0.3～0.6mg，每天或隔天1 次，以改善肾 *** 血供。血尿明显时暂时不用上述方法。禁用非甾体类抗炎药，因这类药物可抑制前列环素的合成，减少肾脏血流量。

(4)解痉、止痛、止血：肾 *** 坏死组织脱落时，常出现血尿；出血明显时，应予以止血治疗；大量出血时，应输注新鲜血或浓缩红细胞；坏死组织、血块阻塞输尿管时，可出现肾绞痛，可给予阿托品、哌替啶等解痉、止痛；还可插入输尿管导管用尿激酶冲洗肾盂或留置引流，并可由此注入抗生素；如无水钠潴留，鼓励病人多饮水，加强输液，促使坏死组织或血块排出。

(5)血液净化治疗：双侧广泛肾 *** 坏死，出现急性肾衰竭时，按急性肾衰竭处理，必要时行血液净化治疗。

(6)其他治疗：脱落的 *** 常能自动排出，偶尔需要外科手术。对发生持续大量血尿的个别严重病例需要行肾切除治疗

①对单侧急性肾 *** 坏死，如呈暴发性感染，或 *** 坏死大量血尿不止，或引起严重梗阻者，可作病肾切除。

②对过敏反应所致者可给予肾上腺皮质激素治疗。

③合并水电解质酸堿平衡紊乱、高血压时，积极纠正紊乱、控制血压。

14并发症 持续肾小管酸中毒可引起进行性肾功能减退，终致慢性肾衰竭、尿毒症；严重双侧广泛性肾 *** 坏死者可出现急性肾功能衰竭。

15预后及预防 预后：由于肾 *** 不能再生，因此本病预后主要取决于发病时肾 *** 损害的严重程度。引起肾 *** 坏死的原发病因能否去除，也决定着肾 *** 坏死的预后。对感染和梗阻的有效治疗可防止本病的进展。

预防：主要是积极寻找原发疾病并及时给予有效治疗。争取时间尽早恢复肾功能，以防病情发展致肾 *** 坏死阶段。已有明确诊断的病人，更应充分休息，抓紧中西医结合治疗以延缓肾功能恶化。

16流行病学 本病是一种严重的肾间质疾病，其发病率澳大利亚最高，约为4%,在美国其发生率为0.16%～0.25%，我国报道较少，具体数字不很清楚。女性多于男性。发病多见于较大年龄组，平均年龄53 岁，超过90%的病例发病年龄在40岁以上，半数病例在60 岁以上。儿童罕见慢性经过的肾 *** 坏死。但有低氧血症、脱水或败血症引起急性肾 *** 坏死的报道。

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肾结核的症状有哪些？

早期常无明显症状，尿路造影也无异常，惟一重要的阳性发现只是尿内有少量红细胞和脓细胞，此时尿内可查到结核分枝杆菌。随着病情的发展，可出现下列症状：
1.膀胱刺激征这是肾结核的典型症状。约80%病人尿频，从3～5次/d逐渐增多至10～20次/d，这是由于含有结核分枝杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜或黏膜溃疡所致。晚期膀胱挛缩、容量很少，每天排尿次数可达数十次，甚至呈尿失禁现象。在尿失禁的同时有尿急、尿痛。
2.血尿这是肾结核的另一重要症状，发生率约70%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现，多为终末血尿，严重时有血块，是由于膀胱结核性炎症、溃疡在排尿时膀胱收缩所致出血。如在膀胱病变之前，肾脏结核出血，则表现为无痛性全程血尿。
3.脓尿发生率约20%。尿液中有大量脓细胞，也可混有干酪样物质。严重者呈米汤样，也可为脓血尿。
4.腰痛发生率约10%。早期一般无腰痛，但晚期结核性脓肾，可出现腰痛。如对侧肾积水，则可出现对侧腰痛。少数病人可因血块或脓块堵塞输尿管而引起肾绞痛。
5.全身症状贫血、低热、盗汗、食欲减退、消瘦无力等。双侧肾结核或一侧肾结核、对侧肾积水，晚期可出现尿毒症。部分肾结核病人可有高血压，可能与肾小动脉狭窄导致肾素分泌增多有关。
一般认为，遇有下列情况应想到肾结核的可能：①有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛，而尿内又有蛋白和红、白细胞者;②青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状;③逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿，经抗感染治疗无效者;④尿液呈酸性，有脓细胞而普通培养无细菌生长者;⑤有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白，镜检有红细胞者;⑥体检发现前列腺缩小、变硬，表面高低不平，附睾、精囊硬节或输精管增粗，阴囊有慢性窦道者。
以上为肾结核的常见表现，但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现，例如在最近报道的1组349例肾结核患者中，约25%的患者无自觉症状或仅有上述1～2种极轻微表现。这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断，但却具有以下某种特征性表现：①中青年患者反复出现无症状血尿;②仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻;③无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影;④仅有顽固性尿频而无其他明确原因。上述表现对肾结核的诊断有很大帮助，然而尚需作进一步全面系统的检查，以确定诊断。

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