一、与发热性疾病鉴别
应注意与结核病或有慢性感染灶以及链球菌感染后状态相鉴别。
链球菌感染后状态 链球菌感染( 如上感、扁桃体炎或猩红热等 )后出现发热、疲乏无力、关节酸疼等症状。检查除心率增快外心脏无明显改变,亦无皮疹。血沉增快及抗链球菌溶血素"O"增高。用青霉素及小剂量肾上腺皮质激素治疗,很快恢复正常,不再复发。但这些表现亦可能为风湿热的早期,应继续密切观察。若心脏增大或心杂音明显,则应考虑风湿热。
二、心脏方面
(一) 功能性杂音 首先应注意排除心脏功能性杂音。此种杂音多见于学龄儿童,位于胸骨左缘3~4肋间心尖内侧,一般为Ⅱ级,个别可达Ⅲ级。特点为音调较高,少数可呈乐响性,只限于收缩早中期,传导不广泛,无其它风湿活动症状。
(二) 先天性心脏病 如先天性二尖瓣关闭不全、部分房室通道等,一般都在婴幼儿时期即发现杂音。
(三) 病毒性心肌炎 近年来有增加的趋势。本病常有明显的病毒性呼吸道感染史,很快即发现心脏方面的异常,但无明显杂音,而心律失常较为多见。重者可很快引起充血性心力衰竭及严重心律失常。无多发性关节炎及皮下结节等表现,抗链球菌溶血素"O"一般不增高。
三、关节方面
须与以下疾病鉴别:
(一) 类风湿病 常呈弛张热型,一般情况尚好,多累及小关节,为对称性,很少表现游走性,偶亦可影响大关节,可引起关节畸形。合并心脏损害者极少。用水杨酸制剂治疗不如风湿性关节炎容易见效。
(二) 结核性关节炎 根据结核接触史、结核菌素试验阳性,多见单关节受累,X线检查以骨质破坏为主,无心脏病变,肺部往往找到结核病灶等可诊断。
(三) 化脓性关节炎 常有原发化脓性病灶,一般均有败血症症状。开始可呈多发性关节炎表现,但不久局限于一个关节,红、肿、热、痛明显。关节腔穿刺有脓液,脓液及血培养可阳性,抗链球菌溶血素"O"一般不高。后期X线摄片有骨质破坏。水杨酸制剂无效。
(四) 急性白血病 本病早期有时以关节症状为主,易误诊为风湿性关节炎。但白血病有明显的贫血及出血现象,周围血找到幼稚细胞,骨髓象有,白血病改变。
(五) 结核性变态反应性关节炎( Poncet综合征 ) 为结核感染引起的变态反应性关节炎,有结核中毒症状,急性发作时可有弛张热,并有结节性红斑和风湿病样关节炎症状,与风湿性关节炎相似。但本病无心脏受累症状,常伴疱疹性角膜炎,体内有活动性结核病灶,结核菌素试验多呈阳性。用水杨酸制剂进行抗风湿治疗无明显效果,而抗结核治疗有效,此为诊断的重要根据,但一般发热消失最快,而关节症状与结节性红斑消退较慢。
四,舞蹈病的鉴别
须与习惯性痉挛区别,后者是单一动作的重复。分散患儿注意力时,可使痉挛消失。
(1) 常规检查:风湿病是侵及全身多系统多脏器的疾病,所以要对患者作全面的检查,血,尿,便,血沉,CRP,全面生化检查(肝功能,肾功能,肌酶谱等)。
(2) 血清学检查:①一般性:RF,C3,C4,CH50,CIC,IgG,IgA,IgM,IgE。②特殊性:a. 抗核抗体谱对风湿性疾病的诊断与鉴别诊断具有非常重要的意义。一般先做ANA,如滴度> 1:40,则应进一步检查其他项目。b. HLA:虽然HLA与风湿病有密切的相关性,但目前对其了解还不多,常用的,比较有特异性的如 HLA B-27对AS 阳性率可高达81.8%,对赖特综合征也可达到40%,在银屑病仅为10%; DR4/DR1对RA阳性率为49-79%,JRA为7%,但JRA的Dw4为26%,Dw14为47%,DR3在SLE仅为2.7%,在pSS为5.6%。 Behcet病仅有3.3% HLA B5为阳性。c. 其他:如抗角蛋白抗体(AKA),抗组蛋白抗体(Anti-histone antibody),抗磷脂抗体,抗核周因子(ANCA)等对一些病有诊断参考价值。
(3) 关节液检查:新鲜的关节液是很重要的,应作常规,培养,血清学及免疫学检查。 (1) X-线平片:一般常用正,侧位,大小关节皆可,四肢,肩,脊柱,骶髂各关节;根据不同疾病及部位,还可有不同的要求,对骨骼受损或增生病变一般显示清楚,但由于影像重叠,早期细小病变不易看清;对滑膜,关节囊,软骨,半月板,韧带则不显示。
(2) 计算机体层显像 (CT):可以在一个横断面上准确的显示不同组织密度的微小差异,是观察骨关节及软组织细小病变的较理想的检查方法。多用于AS的骶髂关节,脊柱;膝关节的软骨及半月板病变,SLE的脑部改变;早期肺间质性改变等。
(3) 磁共振成像(MRI):对骨关节及软组织病变,具有比X线,CT更高的分辨率,对软组织显像优于CT。多用于观察骨,软骨,半月板,筋膜的诊断;对脑组织,脊髓病也很有帮助。
(4) 造影:①关节造影:一般用过滤空气或有机碘溶液,也可同时使用两种,称为双对比造影。可以显示关节软骨,半月板,滑膜和韧带等结构。对关节内病变的诊断很有帮助,多用于四肢大关节,但现已较少应用。②血管造影:分为动脉造影和静脉造影,对大动脉炎或血管炎的诊断很有帮助。
(5) 关节镜检查:可以直接观察关节内各种组织的病变,特别是对滑膜炎的诊断和鉴别诊断,有很大意义。必要时可以取滑膜活检和手术治疗。
(6) 活体组织检查:对诊断困难的病例,此种检查,可以协助确诊。如皮肤,唇粘膜,肾,肝,关节滑膜,血管,肌肉,骨,软骨等。有时还要作免疫组化染色。
(7) 同位素骨扫描:对鉴别骨瘤(原发或继发性),骨髓瘤有很大帮助。
(8) 超声波检查:对关节囊,软骨,滑膜厚度,积液情况可以判断。
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