手掌深部间隙感染诊断鉴别(口腔执业医师口腔外科学知识点)

1.掌中间隙急性感染局部特点是：①掌心凹消失或稍隆起，皮肤发白，疼痛及压痛明显。②尺侧三指呈半屈曲状，被动伸指时疼痛加剧。③手背部皮肤发红，肿胀明显，常易误为蜂窝组织炎。

2.鱼际间隙急性感染局部特点是：①第一指蹼、大鱼际处明显肿胀，且有压痛。②拇指呈外展状，对掌及内收动作受限。③食指呈半屈曲状，被动伸指时疼痛加剧。④掌心凹存在，手背肿胀较轻。

口腔执业医师口腔外科学知识点

　 　口腔颌面部软组织伤：

在早期清创处理中，应尽量保留组织，一般仅将破碎的创缘略加修整，去除坏死组织。新鲜而整齐的切割伤，可不切除组织。眼睑、耳、唇、舌等处的撕裂伤，即使大部分游离，仍应保留;有时甚至完全断离的组织，在数小时内缝合回原处，也可能存活。

颌面部伤口的缝合要细致，创缘对位要平齐，缝合皮肤要用小针细线，特别是眼睑、鼻、唇等部位，更要仔细缝合。

由于颌面部组织的再生能力强，在伤后24～48小时之内均可在清创后严密缝合;甚至超过48小时，只要伤口无明显的化脓感染或坏死，仍可在清创后严密缝合。

损伤组织如有外翻、下垂、移位、或由于水肿、感染，清创后不能严密缝合者，可作定向缝合，使组织先恢复或接近正常位置，待消肿和控制感染后，再作进一步处理。定向缝合法，通常是用衬衫扣和细不锈钢丝或钢丝铅丸作褥式缝合以达到定向和减张的作用。

颊部贯通伤，原则上应尽量关闭穿通口和消灭创面。无组织缺损或缺损较少，可将粘膜、肌肉和皮肤分层缝合。如颊部全层组织缺损较大，不要勉强拉拢缝合，以免造成畸形和张口受限，而应将创缘的皮肤与口腔粘膜相对缝合，消灭创菌。遗留的洞形缺损，后期再作修复。

骨折段移位的介绍：

颌骨骨折后发生骨折段移位主要取决于有骨折类型、撞击方向、肌肉牵拉和骨折段本身的重量。

上颌骨如发生横断骨折，骨折段常因重力而发生下垂移位。如撞击方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷;由下向上的撞击，常造成嵌顿骨折。

下颌骨骨折段的移位，主要是因肌肉牵拉所致。颏孔部骨折时，前骨折段常因降颌肌群的牵拉而向下移位，后骨折段常因升颌肌群的牵拉而向上移位。颏部的粉碎性骨折，中部骨折段由于颏舌肌、颏舌骨肌牵拉而向后移位。两侧骨折段由于下颌舌骨肌、舌骨舌肌的牵拉向中线移位，使下颌骨前部弓形变窄。这种骨折可引起舌后坠而发生呼吸困难，甚至发生窒息，应特别注意。髁状突骨折，多因间接受力所致，可与颏部骨折同时发生，应注意检查以免漏诊。髁状突骨折后，常因翼外肌的牵拉，向前内方移位，同时下颌升支因升颌肌群牵拉而向上移位，出现前牙不能闭合的状态。如双侧髁状突骨折，则前牙开牙合更明显。

颌骨骨折的介绍：

颌骨骨折包括上颌骨骨折和下颌骨骨折，分为开放性骨折和闭合性骨折。根据致伤原因，又可分为火器性损伤和非火器性损伤两大类。本节主要讨论非火器性骨折。根据我科1983年7月到1996年6月17000多例专科住院病因统计，颌面损伤为2470例，其中下颌骨骨折968例，上颌骨骨折370例，颧骨骨折352例，分析占颌面损伤病例的39.2%、15%和14.3%。

根据解剖结构上的薄弱环节，上颌骨骨折有三种经典类型。第一型骨折(Lefort Ⅰ型骨折)其骨折线通过梨状孔下缘、上颌窦下部，横行到双侧上颌结节;第二型骨折(LeFort Ⅱ型骨折)的骨折线通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨下方，达到上颌骨后壁;第三型骨折(LeFort Ⅲ型骨折)的骨折线也通过鼻骨、泪骨，但横过眶窝及颧骨上方，向后到上颌骨后壁，使上颌骨、颧骨与颅骨完全分离，因此又称为颅面分离。下颌骨是头部唯一能活动的骨骼，在解剖结构上也有它的薄弱部位，如正中颏部、颏孔部、下颌角部及髁状突颈部，这些都是下颌骨骨折的好发部位。下颌骨由于其突出的位置与解剖形态，是颌面部骨折中发生率最高的骨骼。

颌骨骨折诊断：

诊断颌骨骨折首先应了解其伤因、直接受伤的部位和受伤的经过，然后再作检查局部和全身体征，参考上述临床特点，判明有无骨折、骨折的部位和类型。条件允许时，可进一步作X线检查和CT检查，详细了解骨折线的部位、数目、方向及移位等情况。应当强调的是检查应详尽，不要遗漏对颌面部的多发伤和全身的多处伤的诊断，为制定完整的治疗计划提供充分的依据。

解剖分离

解剖分离是显露组织的解剖部位、保护正常和重要组织、切除病变组织从而完成手术的重要手段。解剖分离应在正常组织层次中进行，即做到手术层次清楚、逐层剖入。

锐性分离　用于精细的`层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。

钝性分离　用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除。

　 　龋病诊断的方法

1.询问对冷热酸甜等刺激的反应，有无食物嵌塞和自发性痛。

2.检查牙体硬组织色、形、质的改变，龋坏的部位、深度和类型。注意邻面、颈部或牙龈遮盖部位的龋洞。必要时可摄X线照片检查。

3.按龋坏的程度可分为

①浅龋

龋坏限于釉质或牙骨质，一般无自觉症状，探查时无反应。

②中龋

龋坏侵入牙本质浅层，可有冷、热、酸、甜激发痛和探痛。

③深龋

龋坏侵入牙本质深层，但未穿髓，一般均有激发痛和探痛，无自发痛。

4.按龋坏的病变类型可分为

①慢性龋

病程长，龋坏组织质地较硬，干燥而染色较深。

②急性龋

病程短而进展迅速，龋坏组织质地松软 ，湿润而染色较浅。如在很短时间内多数牙甚至全口牙均发生急性龋坏，龋坏牙面广，向深部发展快，在牙颈部常呈环状，又称为猛性龋。

③静止性龋

龋洞呈浅碟状，龋坏发展非常缓慢或静止，洞常露出坚硬、光滑而着色的牙本质层。

④继发性龋

发生在充填物或修复体边缘的龋坏。

　 　颌面部间隙感染病理|生理

正常情况下，在颌面部各种组织之间，如皮下组织、肌、唾液腺、颌骨，充填有数量不等的疏松结缔组织或脂肪，其中有血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管走行。这种结构从胜利上具有缓冲运动产生的张力和压力作用，从解剖上即是潜在的间隙，而且相邻的间隙之间相互通连。当感染侵入这些潜在间隙内，可引起疏松结缔组织溶解液化，炎性产物充满其中时才出现明显间隙。

　 　边缘性颌骨骨髓炎治疗方案

急性期以全身应用抗生素，局部切开引流或拔除松动牙为主，弥散型患者表现衰竭、全身中毒严重、贫血者，除一般支持疗法外，还应小量多次输血，增强其全身抵抗力。慢性期应以死骨刮除术及病灶牙拔除为主。边缘性骨髓炎可在极性炎症后2-4周手术，手术时应充分暴露下颌支，彻底清除散在小块片状死骨，产出增生的病理性固执骨质。

感染与传染病学　化脓性涎腺炎

【概述】

化脓性涎腺炎多发生于腮腺及颌下腺，舌下腺及小涎腺较为少见。炎症可发生在单侧或双侧，可见于任何年龄；无显著性别差别，临床所见慢性炎症较急性炎症为多。

（一）急性化脓性腮腺炎 多由于患有严重的全身性疾病如败血症、急性传染病等，使机体抵抗力降低，并因这些疾病有高烧、失水，同时饮食和咀嚼功能减低，涎液分泌减少，口腔致病菌侵入导管而致逆行性感染。此外，腹腔手术前后处理欠当，反射性的涎腺分泌功能降低或失水，也可引起逆行感染。慢性腮腺炎可反复急性发作。致病菌多为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌感染。

急性化脓性腮腺炎多发生于成年人，年老体弱者易于发病，无明显的性别差别，早期症状不明显，易被忽略，有腮腺区肿胀、疼痛，导管口轻度红肿，体温升高，白细胞计数增加，涎液分泌减少等。随着炎症继续发展，肿胀和疼痛加剧。腮腺区以耳垂为中心明显肿大，并使耳垂抬高。炎症可扩散至周围软组织引起面部蜂窝组织炎。由于嚼肌筋膜致密，脓肿形成后不易扪及波动。如脓肿未得到适当引流，可穿破腮腺包膜，从外耳道软骨与颞骨交界处穿破外耳道，并向深部扩散至咽旁间隙，亦可向前扩散引起颞下颌关节炎或下颌骨升支骨髓炎。此外，感染可向颅底扩散进入颅内或在面静脉系统中发生血栓性静脉炎，侵入海绵窦，甚至发生败血症。由于脓肿压迫可发生暂时性面神经麻痹症状，脓肿穿破或引流后可能发生涎瘘。

急性化脓性腮腺炎的诊断主要依据病史及临床检查，应与流行性腮腺炎、腮腺区淋巴结炎、牙源性间隙感染相鉴别。

预防急性化脓性腮腺炎，由于本病原因主要是逆行感染，因此应注意口腔卫生，手术前后对有全身疾病患者加强护理，保持体液平衡，加强营养及抗感染措施。

诊断确定后应争取早期治疗，可能避免采用手术。早期治疗局部可以采用理疗如超声波、红外线、激光等。全身必须给予抗生素如青霉素、链霉素或选用其他广谱抗生素。当经过药物治疗或保守治疗不能控制炎症发展，已有脓肿形成时应作切开排脓。沿耳前及下颌骨升支后缘，自耳屏前往下至下颌骨角作切口，切开皮肤、皮下组织及腮腺筋膜，暴露腮腺组织，用弯止血钳从多个部位进入腮腺并分离脓腔，使各个腺小叶的脓腔都得到引流，用生理盐水及过氧化氢冲洗脓腔，置橡皮条引流。每日冲洗换引流条一次直至炎症消退。

（二）慢性化脓性腮腺炎 为最常见的涎腺炎症，可能由急性转变而来，也可能由于导管排泄功能紊乱或导管狭窄、异物阻塞发生涎液滞留而导致逆行感染。常见的致病菌为草绿色链球菌或肺炎双球菌。

临床表现可为一侧或双侧腮腺发病，早期无明显症状，至出现反复腮腺区肿胀，轻度疼痛才引起患者注意。此外，可有口干、口臭，特别是早晨起床时自觉从导管口有带咸味的粘稠液体流出，在腮腺区挤压时可见脓性分泌物从导管口溢出，导管口*微红肿，扪诊感觉颊粘膜下有粗硬条索状的主导管。慢性腮腺炎常因导管窄而出现进食时有涎液滞留，腮腺区肿大，食后肿胀又逐渐消失。慢性腮腺炎一般都无全身症状。

诊断根据病史、临床特征及检查。腮腺造影可以显示导管腔粗细不匀，有扩张变形似腊肠状。末梢导管扩张，腺泡破坏，形成脓腔呈点状、球状的造影剂聚集，应与良性腮腺肿大、良性淋巴上皮病等相鉴别。

预防慢性腮腺炎应注意口腔卫生，防止逆行感染，对患流行性腮腺炎的儿童应用抗生素控制继发性感染。治疗方面应除去发病因素，有异物或结石须行摘除，用钝头探针扩大导管，每日1次。物理疗法可用超声波、红外线或氦氖激光照射。药物治疗可用抗生素、龙胆紫、碘油等注入导管。如导管及腺泡病变严重，腺组织萎缩，分泌功能大部丧失，对保守治疗无效时，可作保留面神经的腮腺切除。

（三）化脓性颌下腺炎 发病的主要原因为导管狭窄和阻塞，如结石、手术或导管损伤后瘢痕组织形成，导致逆行感染。颌下腺炎有急性和慢性两类，但急性颌下腺炎较为少见。

1.急性化脓性颌下腺炎 急性颌下腺炎与一般急性化脓性炎症相似，颌下三角区有明显肿胀和疼痛，颌下腺肿大质硬，压痛明显，边界不清，不活动，表面皮肤红肿，压迫颌下腺时有脓向导管口流出。由于颌下腺包膜不完整、疏松，易并发周围组织蜂窝织炎，同时可有全身症状如体温升高、白细胞总数增多等急性炎症表现。

诊断：主要根据临床症状，应与急性颌下淋巴结炎、牙源性颌下间隙感染区别。

治疗：先用抗生素控制炎症，以后再清除发病因素及理疗。急性期有脓肿形成则须作切开引流。保守疗法无效时应作颌下腺切除术。

2.慢性化脓性颌下腺炎 病史较长，一般多发生于成年人，症状不明显，有时可急性发作。在慢性炎症过程中主要症状为颌下区有轻微疼痛，自觉从颌下腺导管口有咸味的分泌物流出，导管常有阻塞症状，当进食特别是带酸性食物时，因分泌增加滞留而出现腺体肿大，疼痛剧烈，停食后因涎液逐渐排出症状得以缓解。检查时腺体有不同程度的肿大，较硬，有轻压痛，挤压腺体时导管口有脓性分泌物流出，导管口轻度红肿，扪诊导管可能扪到结石。由于长期的炎症侵犯可使腺泡及导管破坏，并为纤维组织所代替，腺体萎缩、变硬，分泌功能减低，涎液滞留症状可缓解或消失。X线摄片可能发现涎石。造影摄片可显示导管及腺体病变程度。慢性颌下腺炎的治疗，在早期应消除发病因素如摘除涎石，扩大狭窄导管或激光照射治疗。如保守疗法无效并在X线象显示导管及腺体有重度破坏，则应摘除受累的颌下腺。