头皮损伤的概述

头皮损伤是原发性颅脑损伤中最常见的一种，它的范围可由轻微擦伤到整个头皮的撕脱伤，其意义在于头皮损伤有助于颅脑损伤的部位及轻重的判断。头皮损伤往往都合并有不同程度的颅骨及脑组织损伤，可作为颅内感染的入侵门户及引起颅内的继发性病变 所以头皮损伤后的重建已越来越受到重视。相比于其他部位的重建手术，头皮重建的必要性在于它可对其下覆盖的颅脑组织提供完整严密的保护以及满足现代生活对美观的要求。　

临床表现及诊断要点：

1、有直接暴力外伤史。

2、头皮下血肿：头皮下出血积聚而成，因血液浸入周边组织而致水肿隆起，扪诊时酷似凹陷性骨折。

3、帽状腱膜下血肿：血液积聚于帽状腱膜下面的疏松间隙中，血肿较大，有时可使整个头皮浮起，波动明显，恰似戴了顶帽子。

4、骨膜下血肿：常伴有线型骨折，以双侧顶骨区较多，血肿的边界常止于骨缝。

症状体征：

昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，大小便失禁，抽搐、癫痫发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高血压、心脏病、脑中风等。

诊断检查：

应根据发病机制、临床表现的变化，并结合辅诊手段作动态分析：病史询问 受伤时间、致伤原因、致伤时情况，了解伤后有无昏迷和近事遗忘、昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期，有无呕吐及其次数，有无大小便失禁，有无抽搐、癫痫发作，肢体运动情况，接受过何种处理。伤前有无酗酒、精神失常、癫痫、高血压、心脏病、脑中风等；神经系统检查 重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑膜刺激征等；部检查 头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出；生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化；全身检查 有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和四肢损伤。有低血压和休克时更应注意合并伤头颅X线平片检查 疑有颅骨骨折者应摄正、侧位片。枕部着力伤加摄额枕位(汤氏位)片，凹陷性骨折摄切线位片。疑有视神经损伤摄视神经孔位片，眼眶部骨折摄柯氏位片腰穿了解蛛网膜下腔出血程度及颅内压情况。重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿；CT扫描 是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据。能显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑室出血、气颅、脑水肿或脑肿胀、脑池和脑室受压移位变形、中线结构移位等。病情变化时应行CT复查；急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的弥漫性轴索损伤、大脑半球底部、脑干、局灶性挫裂伤灶和小出血灶、等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。

治疗方案：

1、头皮擦伤和挫伤：清洗消毒创口，不需特殊处理。

2、头皮裂伤：创口清创后一次缝合包扎。

3、头皮血肿：皮下血肿不需特殊处理。帽状腱膜下和骨膜下血肿早期加压包扎。伤后5～7d血肿仍无自行吸收征象，应在无菌条件下行穿刺抽吸血肿后加压包扎。

4、撕脱伤：部分撕脱伤，蒂部有血供者，清创复位后缝合；完全性头皮撕脱伤，污染不重者，行显微手术吻合血管头皮再植术。不能吻合血管时，可将撕脱头皮制成中厚皮片，回植于裸露的骨膜或筋膜上。若创口污染严重，可先行清创包扎，创面肉芽形成后再植皮。若骨膜也撕脱，可在裸露颅骨上钻孔至板障或磨除颅骨外板，待肉芽形成后再植皮。

从解剖学角度解释,为什么头皮损伤出血多?

由于头皮组织的结构所决定。根据查询中华医学网得知，头皮组织，有丰富毛细血管，一旦发现头皮损伤的情况，头皮损伤断面会造成比较明确的毛细血管出血，由于毛细血管相当的丰富，因此一旦发生头皮损伤，头皮裂伤，甚至广泛性的撕脱伤就会造成比较迅速的出血。

头皮损伤的治疗

1.头皮裂伤（1）头皮单纯裂伤??处理的原则是尽早施行清创缝合，即使伤后逾24小时，只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创并一期缝合，同时应给予抗菌药物及破伤风抗毒素（TAT）注射。清创缝合方法：剃光裂口周围至少8cm以内的头皮，在局麻或全麻下，用灭菌清水冲洗伤口，然后用消毒软毛刷蘸肥皂水刷净创部和周围头皮，彻底清除可见的毛发、泥沙及异物等，再用生理盐水至少500ml以上，冲净肥皂泡沫。继而用灭菌干纱布拭干创面，以碘酒、酒精消毒伤口周围皮肤，对活跃的出血点可用压迫或钳夹的方法暂时控制，待清创时再一一彻底止血。常规铺巾后由外及里分层清创，创缘修剪不可过多，以免增加缝合时的张力。残存的异物和失去活力的组织均应清除，术毕缝合帽状腱膜和皮肤。若直接缝合有困难时可将帽状腱膜下疏松层向周围行分离，施行松解术之后缝合。必要时亦可将裂口作S形、三叉形或瓣形延长切口，以利缝合，一般不放皮下引流条。伤口较大且污染明显者，缝合后应作低位戳口置引流条，并于24小时后拔除。伤后2～3天也可一期清创缝合或部分缝合加引流。术后抗菌治疗并预防性肌内注射破伤风抗毒素（TAT）（皮试阴性后）。（2）头皮复杂裂伤??处理的原则是应及早施行清创缝合，并常规用抗生素及TAT。清创缝合方法：术前准备和创口的冲洗清创方法如上所述。由于头皮挫裂伤清创后常伴有不同程度的头皮残缺，应注意头皮小残缺的修补方法。对复杂的头皮裂伤进行清创时应做好输血的准备。机械性清洁冲洗应在麻醉后进行，以免因剧烈疼痛刺激引起心血管的不良反应。对头皮裂口应按清创需要有计划地适当延长，或作附加切口，以便创口能够一期缝合或经修补后缝合。创缘修剪不可过多，但必须将已失去血供的挫裂皮缘切除，以确保伤口的愈合能力。对残缺的部分，可采用转移皮瓣的方法，将清创创面闭合，供皮区保留骨膜，以中厚断层皮片植皮覆盖之。（3）头皮撕裂伤??由于撕裂的皮瓣并未完全撕脱，常能维持一定的血液供应，清创时切勿将相连的蒂部扯下或剪断。有时看来十分窄小的残蒂，难以提供足够的血供，但却出乎意料的使整个皮瓣存活。清创缝合方法已如前述，原则上除小心保护残蒂之外，应尽量减少缝合时的张力，可采用帽状腱膜下层分离，松解裂口周围头皮，然后予以分层缝合。若张力过大，应首先保证皮瓣基部的缝合，而将皮瓣前端部分另行松弛切口或转移皮瓣加以修补。2.头皮血肿（1）皮下血肿??头皮下血肿多在数天后自行吸收，无需特殊治疗，早期给予冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时之后改为热敷以促进血肿吸收。（2）帽状腱膜下血肿??对较小的血肿可采用早期冷敷、加压包扎，24～48小时后改为热敷，待其自行吸收。若血肿巨大，则应在严格皮肤准备和消毒下，分次穿刺抽吸后加压包扎，尤其对婴幼儿患者，须间隔1～2天穿刺1次，并根据情况给予抗生素。血肿不消失或继续增大者，在排除颅骨骨折及颅内损伤后，可经套管针置入引流管引流数天，也可切开清除血肿并止血，严密缝合伤口，加压包扎，并应用抗生素预防感染。血肿合并感染者应切开引流。婴幼儿的帽状腱膜下血肿可导致全身有效循环血量不足，必要时尚需补充血容量的不足。（3）骨膜下血肿??早期仍以冷敷为宜，但忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬脑膜外血肿。血肿较大者应在严格备皮和消毒情况下施行穿刺，抽吸积血1～2次即可恢复。若反复积血则应及时行CT扫描或其他辅助检查。对较小的骨膜下血肿，亦可采用先冷敷、后热敷、待其自行吸收的方法。但对婴幼儿骨膜下血肿，往往为时较久，即有钙盐沉着，形成骨性包壳，难以消散。对这种血肿宜及时穿刺抽吸，在密切观察下小心加压包扎。3.头皮撕脱伤首先应积极采取止血、止痛、抗休克等措施。用无菌敷料覆盖创面加压包扎止血，并保留撕脱的头皮备用，争取在12小时内送往有条件的医院清创。根据患者就诊时间的早晚、撕脱头皮的存活条件、颅骨是否裸露以及有无感染迹象而采用不同的方法处理。（1）头皮瓣复位再植??即将撕脱的头皮经过清创后行血管吻合，原位再植。此仅适于伤后2～3小时，最长不超过6小时，头皮瓣完整、无明显污染和血管断端整齐的病例。分组行头部创面和撕脱头皮冲洗、清创，然后将主要头皮供应血管、颞浅动静脉或枕动静脉剥离出来，行小血管吻合术。若能将其中一对动静脉吻合成功，头皮瓣即能成活。由于头皮静脉菲薄，断端不整，吻合术常有一定困难。（2）清创后自体植皮??适于头皮撕脱后不超过6～8小时、创面尚无明显感染、骨膜亦较完整的病例。将头部创面冲洗清创后，切取患者腹部或腿部中厚断层皮片进行植皮。也可将没有严重挫裂和污染的撕脱皮瓣仔细冲洗，清创，剃去头发，剔除皮下组织，包括毛囊在内，留下表皮层，作为皮片回植到头部创面上，也常能成活。（3）晚期创面植皮??头皮撕脱伤为时过久，头皮创面已有感染存在，则只能行创面清洁及交换敷料，待肉芽组织生长后再行晚期邮票状植皮。若颅骨有裸露区域，还需行外板多处钻孔，间距约1cm左右，使板障血管暴露，以便肉芽生长。覆盖裸露的颅骨后再行种子式植皮，消灭创面。近年来推广应用皮肤扩张技术，将硅胶制皮肤在扩张囊时期埋藏在伤口邻近的正常头皮，间隔几天向囊内注入水，使囊逐渐扩大，头皮随之缓缓扩张。一般经1～2月，利用扩张的皮肤覆盖修复缺损。采用这种方法修复大的头皮缺损效果较好。