脑疝病人的急救护理体会

一、病情观察

1.小脑幕切迹疝

表现为意识障碍进行性加重，双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔初期短暂缩小，继而进行性散大，对光反射迟钝或消失。病变对侧出现中枢性瘫痪，生命体征严重紊乱，前驱期病人出现头痛加剧，呕吐频繁，烦躁不安等。

2.枕骨大孔病

通常有急性和慢性两种。急性者多突然发生，或在慢性的基础上由于某种诱因而急性发作，如用力排便或腰穿致脑疝程度加重。病人常很快出现潮式呼吸或呼吸停止，双侧瞳孔缩小，继之散大，脉搏微弱快速，血压下降，最终心跳停止，需紧急抢救。慢性病例则表现为颅内压高，枕下部疼痛，颈项强直，强迫头位，生命体征紊乱不明显。

二、脑疝病人的急救

1.对颅内压增高病人，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250～500 ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱迅速细致地处理，使脑庙症状能获得缓解，如病变部位和性质已明确，应立即施行手术清除病灶，同时根据医嘱立即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头颅CI'、或MRI检查，协助诊断。对小脑幕切迹疝，若暂时不能明确诊断或未查明原因且病变不能手术者，可行颞肌下去骨瓣减压术。对枕骨大孔疝，除静脉快速滴注脱水药外，还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，行脑室持续引流，待脑疝症状缓解后，可开颅切除病变。

2.除去引起颅内压增高的附加因素:①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实;④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，也应给以重视。

3.对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:①保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧;②循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能;③药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

4.昏迷病人要保持呼吸道通畅，及时吸痰。排痰困难者，可行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。观察电解质平衡的情况，严格记录出人液量。患病3d后不能进食者可行鼻饲，并做好胃管的护理，留置胃管后应每日2次口腔护理，定时翻身，认真做好各项基础护理，保持床铺平整、干净、柔软，保持局部皮肤干燥，预防褥疮发生。对有脑室穿刺引流的病人，严格按脑室引流护理。大便秘结者，可选用缓泻剂疏通，有尿潴留者，留置导尿管，做好尿、便护理。

脑出血患者院前急救护理探微

【导读】院前急救是指急危重症病人进入医院前的医疗救护，包括呼救，现场初步复苏，途中监护和安全运送。对脑出血患者及时采取有效的院前急救措施，能提高患者抢救成功率。

1.资料与方法

1.1一般资料：101例患者中，变化有不同程度的头痛，呕吐，意识障碍，偏瘫，大小便失禁和其他生命体征的疾病。医院行CT或MRI检查，诊断标准符合1995年全国第四次脑血管疾病医疗学术会议制定脑出血。56例（观察组），患者从发病到开始抢救时间15-50分钟，平均（26±5.23）分，男性30例，女性26例，年龄38-82岁，平均年龄（50.9±4.88）岁，39例有高血压病史。家庭直接发送人民医院，学校急救45例（对照组），患者从发病到开始抢救时间40-170分钟，平均（80±9.54）分，其中包括23例男性，22名女性年龄36？83岁，平均年龄（52.71±5.036）岁，高血压病史41例。两组性别，年龄，血压，脑出血的程度相媲美，从发病到开始抢救时间具有显着的差异。

1.2院前急救护理方法：2-3分钟的紧急救援人员收到投票指令，方式和第一个证人及时联系，询问病人在发病的时候，最基本的指导治疗患者，并运送前的准备工作。在现场，急救人员到达后，紧急治疗后的患者进行初步检查和评估：患者采取安全舒适的半卧位或仰卧，呼吸流量，保持有效通气，吸氧，呼吸心跳骤停，心肺脑复苏，建立静脉通道，有利于早期药物治疗，颅内压增高，立即快速输入20%甘露醇120-250ML，血压，血压大于或等于200/130mmHg，给予降压治疗；快速去心电监护，密切观察病情；口服死亡通知，及时转移，救护车救援产品和药品执法生命支持护理院前护理记录写入做好衔接；在院外，确保患者得到连续有效的抢救。

1.3统计学方法：采用SPSS11．5软件进行x检验。

2.结果两组脑出血患者入院时病情及急救效果比较。

3.讨论

3.1呼吸道梗阻或窒息的病人是脑出血和死亡的主要原因之一。56例观察组患者采取半卧位或仰卧的安全性和舒适性，头部抬高15-3O°，人负责保护头部。解开患者的衣领，打开气道，呕吐，头偏向一侧，及时清除口腔及气管内的分泌物，防止舌头阻塞气道后下降造成呼吸道阻塞或窒息失去意识或留置口咽通气道或鼻咽通气道，会有立即取出假牙义齿，呼吸心跳骤停，心肺脑复苏。无l例有呼吸道梗阻或窒息组医院，在医院的治疗创造了有利条件。而对照组45例，6例不同程度的呕吐物，分泌物，痰和血液凝块阻塞鼻腔或气管，造成呼吸道梗阻或窒息。

3.2患者脑出血的状态，急性脑缺氧，脑缺氧4-6分钟，将是不可逆的细胞损伤。所以早期的氧气，可以改善脑缺氧，脑保护。观察组的患者在所有使用氧疗，氧流量为4-6ml/min，30%-40%的氧气浓度。而对照组不能做什么，从而影响了抢救，入院后，死亡率增加。

3.3有效地降低颅内压，脑水肿，防止脑疝形成，脑出血患者抢救成功的前提和关键。脑出血后，大脑突然出现占位效应血肿引起脑室受压，结构位移，颅内压增高，可出现脑疝而危及生命。严密观察病情，如患者出现剧烈头痛，频繁呕吐，意识障碍加深，血压急剧上升，脉缓或侧瞳孔扩大，慢反射疝前驱症状，紧急处理。可以建立1-2个大静脉通道，使用静脉留置针，连接三个管道，可满足需要救援。观察组的院前抢救，用20%甘露醇125-250m1快速静脉滴注，同时，头部抬高15-30°，以降低颅内压控制脑水肿起到了关键作用，防止脑疝形成。

3.4高血压主要是由于脑出血是原来的闪光灯之一。在急性期脑出血，血压过高会增加脑水肿和出血，过低的风险，并导致大脑供血不足，所以早期控制血压是防止进一步出血的关键。数据显示，高血压脑出血，多数观察组患者56例患者，血压大于或等于200/130mmHg，给予降压治疗，血压应控制血压，如有不明白的患者的基础血压，血压应保持在140-150/90-100mmHg.

3.5安全运输是院前急救护理的重要内容之一。危疾运输和交付风险转移，并取得家人的同意和告知患者家属的必要性。56例观察组患者在传输过程中的应急处理人员陪同，根据交通运输工具医院的到正确的方式，减少对神经系统的损害，提高抢救成功率。而对照组是家庭的一部分，缺乏医学知识，如护送昏迷患者入院时，暴力殴打他的肩膀，摇头，翻转，移动，拖动病人，试图唤醒或速度并不稳定，制动等。不知道这些做法只会加重脑出血。

3.6做好衔接的院外，并力争取得持续有效的抢救患者。的方式快速和医院急诊科的接触和预测疾病的患者，告知CT室和相关部门做好应急准备，确保畅通的生活更轻松的访问，回到医院后，患者的医疗记录，救援服药后，病情发展，治疗后类解释，进一步的治疗。

3.7快速准确地判断病情是很重要的，一旦发生脑血管的患者，应及时抢救。观察组56例，因为“120”接收电话，救护车，急救，保健的方式，合理流转，生活方便地访问开放，缩短患者从发病到开始抢救时间，其死亡率（16.1%）比对照组（37.8%）低，对照组没有做到。虽然院前护理是临时的，紧急情况下，但脑出血患者，如果有没有院前干预，医院设备好，医生开的药再好，也难以起死回生的生活。有报道，发病时间1小时内抢救的黄金时间，银色的时间为6小时，6小时以上白色的时间（死亡时间），所以及时有效的院前急救护理具有重要的现实意义降低死亡率。

总之，属于内科急诊脑出血系，护理能给患者的院前紧急处理，显着降低了呼吸道梗阻，脑疝的发生率，赢得了治疗成功率，降低死亡率的机会。

参考文献

[1]尤黎明．内科护理学[M]．3版．北京：人民卫生出版社．2005．

[2]陈小杭．急救护理学[M]．1版．北京：北京大学医学出版社．2009．

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[4]吕传柱，周才旺．院前急救在急救医学与医疗卫生服务体系中的重要作用．中国急救医学，2002，22（6）；370．

《外科护理学》重点难点——脑损伤

脑损伤重点和难点

一、脑震荡的临床特点

头部受暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，而无器质性的脑组织损害者称为脑震荡，是脑损伤中最轻的一种。其临床特点是：（1）伤后立即出现意识障碍，不超过30分钟；同时伴有面色苍白、出汗、血压下降、肌张力减低等，但随意识的恢复很快趋于正常（2）清醒后，对受伤经过及伤前近期事物不能记忆，称逆行性遗忘；常述头痛头晕呕吐等，短期内可好转（3）神经系统检查、脑脊液检查均无异常（4）无须特殊治疗和护理，一般卧床休息1-2周，给予镇静剂，多数顺利康复，预后良好。

二、脑挫裂伤的临床表现

临床表现与脑损伤的部位、范围、程度及有无继发性脑损伤有关。

1.意识障碍：伤后多立即出现，一般在30分钟以上，可数小时到数月不等。

2.生命体征的改变：多数较明显，一般早期都有血压下降、脉搏细弱、呼吸浅快，常于伤后不久逐渐恢复；如继发脑水肿或颅内血肿，则生命体征短期内自行恢复，且出现急性颅内压增高的生命体征改变。

3.神经系统体征：伤后立即出现局灶症状和体征（“哑区”例外），如脑皮质功能区受损，出现偏瘫、抽搐、失语等。

4.脑干损伤：是特殊部位的脑损伤，是严重的，甚至是致命的损伤。其临床特点是（1）昏迷程度深，持续时间长。（2）早期持续严重生命体征紊乱。（3）瞳孔变化和眼征多样。（4） 四肢肌张力增高、去大脑强直（5）并发中枢性高热、消化道出血。

三、急性颅内血肿的临床表现

不论那一种外伤性急性颅内血肿，都有着大致相同的病理过程和临床表现，即先有头部受伤和原发性脑损伤症状，继而持续颅内出血和血肿形成，持续脑受压和局部激惹症状，最后发生脑疝，但各个部位血肿又有各自特点。

1.急性硬脑膜外血肿：急性幕上血肿最常见，表现特点：（1）意识障碍有中间清醒期：因脑实质损伤较轻，故多数原发性昏迷时间很短，在血肿形成以前意识恢复清醒或好转，一段时间后血肿形成并逐渐扩大，引起颅内压增高并导致脑疝，病人再度持续昏迷，两次昏迷之间有明显的“中间清醒期”，这是硬膜外血肿典型的意识变化。 （2）生命体征改变：如血压升高、脉搏宏大、呼吸深慢等急性颅内压增高的生命体征改变。 （3）小脑幕切迹疝：患侧瞳孔变化和对侧肢体瘫痪等。

2.急性硬脑膜下血肿脑实质损伤较重，原发性怀念迷时间长，中间清醒期不明显。较早地出现颅内压增高和脑疝症状。

3.急性脑内血肿脑实质损伤重，昏迷呈进行性加重。病情变化快，容易引起脑疝。如血肿累及重要功能区，神经系统体征明显。

四、脑损伤病人的护理诊断/护理问题

五、脑损伤病人的护理措施

（一）现场急救措施

1.防治窒息尽快掏出口腔和咽部的血块及呕吐物，置病人于侧卧位，头后仰托起下颌；有舌后坠者，放置口咽通气管；必要时行气管切开。

2.妥善处理伤口 头皮裂伤和撕脱伤者，立即加压包扎止血；开放性颅脑损伤者，在外露的脑组织周围置纱布卷，再覆盖干纱布适当包扎；遵医嘱尽早使用抗生素和TAT预防感染。

3.抗休克一般闭合性颅脑损伤（除小儿外）不致有严重的休克。一旦出现休克征象，应考虑合并其他部位损伤，如多发性骨折、内脏破裂等。立即置病人于平卧位，保暖、补充血容量，并协助查找原因。

4.做好护理记录记录受伤经过、检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等演变过程，供进一步处理时参考。

（二）病情观察

1.意识状态是最重要的病情观察指标，可通过对语言刺激反应、对痛刺激反应、生理反射、大小便控制和配考，试大收集整理合检查等五个方面的过程，或通过睁眼、语言和运动三个方面的反应来判断病人的意识状态。意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重；意识障碍出现的早晚和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。

2.生命体征伤后可出现持续的生命体征紊乱。（1）体温：伤后初期可有中度发热，为吸收热，体温过低或中枢性高热为间脑或脑干损伤。 （2）呼吸：注意呼吸节律、深浅，有无呼吸缓慢、叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸停止。 （3）脉搏：注意速率、节律，有无缓慢、宏大有力或增快、细弱不整。 （4）血压：注意血压波动和脉压变化。单项指标的变化应查找原因，几项指标同时变化应警惕继发血肿导致的颅内压增高。

3.神经系统体征具有定位意义。如出现下列情况之一，应怀疑继发性颅内血肿。 （1） 在伤后一段时间才出现神经系统体征。（2）除原有体征外又出现新的体征。 （3）原有体征逐步加重。神经系统的体征多样，应重点掌握瞳孔和锥体束征的观察。

①瞳孔变化：有重要临床意义。常见以下变化：Ⅰ：双侧瞳孔缩小、光反射迟钝，伴有中枢性高热、深昏迷，为脑桥损伤表现。Ⅱ：双侧瞳孔散大、光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前征象。Ⅲ：双侧瞳孔大小多变、光反射消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤表现。Ⅳ：伤后立即出现一侧瞳孔散大，见于视神经、虹膜及动眼神经损伤。Ⅴ：伤后一侧瞳孔先有缩小，继之散大，伴意识障碍加重，位小脑幕切迹疝征象。

②锥体束征：对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射，常见以下情况：Ⅰ：单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。Ⅱ：伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。Ⅲ：交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。Ⅳ：在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。