静脉血栓形成研究动向(如何预防、诊断、治疗下肢深静脉血栓形成？)

随着对肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）诊断意识的提高，常规诊疗手段的成熟，进一步的任务是对国人PE发生、发展的各环节进行更为详细的研究，其中静脉血栓（veinthrombosis，VT）形成的流行病学包括遗传流行病学分析、二级预防等工作尤为重要，目前我国对此方面的研究几属空白，不利于制定大面积人群PE的防治策略。本文即简介VT的研究动向。

1.VT的临床特点及诊断技术

VT常起始于胫静脉或比目鱼肌的肌内静脉窦，且往往多发，易脱落至静脉，股静脉及下腔静脉内，因多数栓子体积甚小，甚至脱落至肺动脉内亦无任何临床表现，而易被忽略，但如无防治则长期反复脱落栓塞至肺动脉，血栓机化后便形成慢性肺动脉栓塞，引起栓塞性肺动脉高压、肺心病，治疗棘手，预后较差。而在临床上，常引起我们注意的是一些有明显临床表现的下肢深静脉血栓栓塞，因其栓子较大，如连续几块栓子脱落栓塞于段以上的肺动脉则可引起致命性的临床事件发生，至少可在短时间内引起心肺功能恶化。但实际上前者发病率远高于后者。须指出很多患者虽因原发疾病而死亡，但慢性肺动脉栓塞常是使原发疾病难以纠正的重要原因。

临床常用VT检测手段包括下肢静脉阻抗容积图法、X线静脉造影及同位素静脉显像等，但目前便携式静脉彩色超声多谱勒仪因其方便、无创及灵敏度、特异性高而最受推崇，可应用于人群普查，为研究VT单位的必备设备。医学教育网搜集整理

2.明确VT与PE的关系

必须强调，VT是PE发生的标识。严格定义，PE是静脉系统（含右心）血栓形成后，在环境因素作用下脱落并栓塞于肺动脉而引起一系列病理生理变化的临床综合征，所以静脉血栓是PE的源头，而控制VT是防治PE的根本所在。

为了进一步阐明二者之间关系，国外已有通过尸检而确认PE栓子静脉来源的研究，其中欧洲的一组研究结果为：单个栓子来源排序分别是下肢静脉（52.7%）、盆腔静脉丛（32.1%）、右心（13.7%）、上肢静脉（1.5%）；多个栓子来源排序分别是下肢静脉和盆腔静脉丛（36.2%）、不同下肢静脉组合（31.9%）、下肢静脉和右心（10.6%）、盆腔静脉丛和右心（10.6%）；19%来源不详［1］。我国目前尚无此方面的报道，建议有条件的医院可以联合起来汇集尸检资料，分析我国PE栓子的来源静脉，对于国人PE防治有积极意义。

3.VT的危险因素

目前公认VT的危险因素分为遗传因素和环境因素两部分。网站整理

环境因素包括：年龄＞40岁、长期卧床、肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、肥胖、静脉曲张、心力衰竭、心肌梗塞或脑卒中、糖尿并骨折、炎症性肠并肾病综合征、长期留置中心静脉导管、口服避孕药等［2，3］。

遗传因素目前是研究VT的热门领域，同样骨折或手术后患者，卧床时间相同，有的患者发生PE而有的患者未发生，原因既在于此。目前认为至少有12种基因参与，本文作者亦对此有较为详细的综述［4］。须着重强调的是活化的蛋白C抵抗即FVleiden，是目前最为肯定也是最常见的VT遗传危险因子，是V因子基因单点错意突变，即其基因核甘酸序列中1691位鸟嘌呤被腺嘌呤替代，导致其氨基酸序列中第506位精氨酸被谷酰氨代替［5］。但其与国人VT的关系，尚不清楚。目前虽可见在国人VT患者血中检测到FVleiden的报道，但仅一例，并不能说明其发生频率。

4.国人VT研究现状

目前我国匮乏大样本、正规的VT及PE的流行病学资料。最近虽有几组关于发病情况的报道也多是其医院内局域统计资料，对于人群防治价值有限。而血栓性疾病发病的地区、人种差异很大，不能完全引用国外的流行病学资料，尚有待我国国人资料的总结。令人鼓舞的是我院程显声教授领衔的“九五”攻关课题“肺栓塞的早期防治研究”已将VT的流行病学研究列为重要的分支课题，调查资料有望发表，将为国人VT的防治提供极为有价值的基线资料。

另外，国内研究VT者多为血液科医师与研究人员，规模较小，成果受限。因PE是一跨学科疾病，应学习国外模式，联合肺科、心脏科、血管外科、流行病学家、社区全科医师等，形成正规研究团体，才可能对国人VT与PE防治作出有意义的工作。

5.VT的预防措施

根据国外经验，常用的VT预防措施有以下几种：（1）目前推荐最有效的预防措施为在以上提到的高危人群中应用低分子量肝素或普通肝素。有报道可使VT发生率由25%降为8%，使大块PE发生率降低50%［6，7］。（2）间歇空气加压：在高危患者的下肢用气压袖带每分钟加压35～40mmHg×10s（1mmHg=0.133kPa），目前认为可以减少静脉血栓的形成［6］。（3）有人推荐使用弹性袜预防VT，但无流行病学资料证实其有效性。（4）右旋糖苷：其预防VT发生不如肝素有效，但可进一步阻止VT的发展而减少PE［6，8］，其作用机制可能是阻止血栓进一步增大和脱落［9］。（5）阿司匹林：曾有研究否认了阿司匹林对VT的预防作用，但最近一项较大规模临床试验证实其可使VT发生率较对照组减少37%，PE发生减少71%［10］。且阿司匹林使用方便，价格便宜，适合各级医师包括初级保健医师、农村医师使用。（6）华法令虽然有效，但监测烦琐，作用时间较难控制，不推荐常规使用。网站整理

6.VT预防工作尚未广泛开展的原因

在美国，96%的外科医师都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防VT［6］，而在国内尚未广泛开展，其原因有以下几条：（1）误以为发生率低；（2）恐惧出血的副作用；（3）担忧医疗费用增加（没有计算治疗PE的高额费用）；（4）感知困难：出血令人难忘，抗凝的益处却很难直接感知；（5）对发生的后果估计不足。这提示我们需要加强宣传，提高全体医师包括县级基层医院医师防治VT的意识。

VT的研究与防治在我国是一项很重要的卫生保健任务。总体来说，目前我国相关研究与国外相比，差距很大，仅有零星个案报道，急需组织一支由多学科研究人员共同组成的专业研究团体，专门从事其临床研究工作，争取从分子遗传学、遗传流行病学、人群筛查技术、初级及二级预防措施的推广等多方面有所突破，从而为总体降低PE的发生打下基矗。

如何预防、诊断、治疗下肢深静脉血栓形成？

外伤后早期进行下肢各关节的被动活动，有助于下肢深静脉血栓的形成。避免长期卧床，可穿弹力袜进行血液回流。外伤后卧床的病人一旦出现下肢水肿，应想到下肢深静脉血栓形成的可能，可进行下肢静脉彩超检查进行诊断。一旦发现下肢深静脉血栓形成，可给予抗凝药物（如低分子肝素、华法林、阿司匹林等药物）治疗，同时在无禁忌的情况下可给予活血药物（如丹红、血栓通等药物）改善循环治疗。治疗的同时要进行患肢制动，避免过度活动。必要时可行手术静脉栓子摘除和静脉滤网植入。脑外伤病人一旦发现下肢静脉血栓应立即停止康复训练，采取患肢制动。护理下肢静脉血栓病人应注意患肢皮温变化，每日早晚测量脚踝、膝下、膝上10cm及膝关节处的患肢腿围，观察足背动脉的搏动，注意患肢制动及抬高患肢。'

以下肢静脉血栓为例,说明血栓形成的条件和结局

下肢静脉血栓，包括下肢深静脉血栓和下肢浅静脉血栓，导致静脉血栓形成的三大因素包括静脉血流滞缓、静脉壁损伤、静脉血的高凝状态。尤其是手术所导致的创伤、应激和下肢制动，是下肢静脉血栓形成的重要因素。下肢静脉血栓，特别是下肢深静脉血栓，一旦形成常表现为下肢肿胀、胀痛、皮肤发紫、下肢静脉血栓一旦脱落常可造成肺动脉栓塞，导致患者猝死。
所以术后要求患者常下地活动，不轻易使用止血药物，卧床期间多活动双下肢和对双下肢进行按摩，防止下肢静脉血栓的形成，保障患者的生命安全。

静脉血栓的形成及防治

静脉血栓形成的三个高危因素，包括血流缓慢、血管壁损伤和血液的高凝状态，所以预防下肢深静脉血栓形成要注意以下几点：一、长期久站、久立的患者使用医用弹力袜，这种压力梯度的袜子可以明显改善静脉回流，防止血液淤滞，从而避免形成静脉血栓，还注意避免久站、久立，二、在大术后或长期卧床的患者、肿瘤病人、高危因素患者，适当进行床上活动，被动的下肢活动或者需使用压力循环机动泵，能够促进静脉回流，防止血栓形成，防止致死性肺栓塞发生。当血栓形成后，也可以使用抗凝药物、溶栓药物，还有预防下肢深静脉血栓脱落形成肺栓塞的下腔静脉滤来治疗。

血栓是怎么形成的?

问题一：人为什么会得血栓,如何形成的呢 100分 为什么我们的身体里会有血栓？
血栓是血液里的一些成分发生聚集，形成团块，影响了血液的流动，出现血栓的原因主要是血液成分的改变、血管内皮受损和血流流动速度的改变。
血液成分改变
任何原因导致的血小板增加、凝血因子增加、抗凝血因子减少、纤维蛋白溶解酶数量减少等原因可能导致血栓的出现。
常见导致血液成分改变的因素有：年龄的增高、血液循环中出现凝血酶、内毒素、免疫复合物、纤维蛋白原等；先天性的凝血因子增高或结构异常，如异常纤维蛋白原血症引起的血栓；人工心脏、人工瓣膜、人工血管、体外循环时凝血因子被激活，导致血栓形成；促凝物质进入血液循环如组织损伤、感染、过敏毒素、肿瘤细胞、免疫复合物、内毒素血症、炎症，都可促使组织因子释入血液循环，导致血栓形成。
血流因素
血流速度变慢、淤滞和血凝是血栓形成的重要机制。心力衰竭、静脉受压、长期卧床易引起下肢静脉血栓形成。血管因动脉粥样硬化等因素而狭窄、受压而弯曲、血管分叉、瓣膜等原因导致血流紊乱造成涡流时，血细胞在涡流内滞留时间长，促进血栓形成。
血液及血浆黏稠度增高：当血液温度从37℃下降至22℃时，其黏度增高60%-70%，血中纤维蛋白原增高、球蛋白增高、血脂增高，均使血液黏稠度增高，血栓的形成增加。
血管因素
高血压、高血糖、放射线、一氧化碳中毒、血乳酸增高、儿茶酚胺增高、病毒、细菌、内毒素、凝血酶、肿瘤坏死因子等以及免疫复合物、补体激活的产物、白介素等都可能导致。血管受损是引起血栓的重要原因。
血管受损后血管内皮细胞下组织可暴露，引起血小板黏附、聚集，形成血小板血栓。
血栓让血管“梗阻”
人体血管是生命的通道，人体血管系统是由动脉和静脉连接而成的一个封闭的循环系统。全身血管单根排列全长约15万公里，可以绕赤道4圈。全身血液24小时的循环总里程约为26.4万公里，比长江、黄河长度相加的总和还要长20多倍。
正常血液具有凝血及抗凝血两个相互拮抗系统，两个系统维持动态平衡，使血液始终保持流动的液体状态，循环往复，长流不息。通过流动，它将人体所需的脂肪、蛋白质、糖和氧气等营养物质源源不断地传送到体内的各个组织器官。但是，一旦因某种原因破坏了这种平衡(例如：某些营养物质过剩时就会在血管内发生淤积)，使凝血系统作用增强，血液会凝固成“血栓”，在血管内筑上一道“河坝”，使血管“河道”“梗阻”，从而形成血栓。
“不速之客”危害多
血栓这个听起来专业性挺强的名字，似乎与普通人的生活无关。但如果说到心肌梗塞和脑梗塞，就没有人会说不知道了。
血栓发病率高，危害更甚。资料统计，因血栓栓塞性疾病导致的死亡已占到全球总死亡人数的51%，远远超过肿瘤传染疾病、呼吸系统疾病等造成的死亡。我国每年以血栓栓塞为主要表现的脑卒中和心肌梗塞所导致的死亡人数约为260万，平均每12秒就死亡1人。
血栓是血液中的“不速之客”，它可使血液这个“河道”断流，并引起远端相应脏器的严重缺血，造成一系列致残性的后果，甚至致死。
作为一种严重的周围血管疾病，血栓是一种发病范围非常广泛的全身性疾病，它可以影响上肢、下肢、内脏血管和颈动脉。当血栓发生于心脏部位时，可出现心肌梗塞；发生在头部时可造成脑梗塞；发生于下肢，则可导致下肢深静脉血栓及动脉血栓。如果在街头遇到一个截肢的人，不少人会认为是骨癌或外伤所致。其实，也许是下肢血管栓塞造成的恶果。
血栓危害表现不一
据天津医科大学血管外科专家吴义生主任医师介绍，人们一般比较重视心脑血栓的治疗，但对肢体血栓......>>

问题二：血栓是如何形成的？在活体的心血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成(thrombosis)。所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。与血凝块不同的是，血栓是在血液流动的状态下形成的。一、血栓形成的条件和机理血栓形成是血液在流动状态中由于血小板的活化和凝血因子被激活而发生的异常凝固。血栓形成的条件目前公认是由Virchow提出的三个条件：(一)血管内皮细胞损伤心血管内皮的损伤，是血栓形成的最重要和最常见的原因。 内皮细胞的损伤，暴露了内皮下的胶原纤维，激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动了内源性凝血系统。损伤的内皮细胞释放组织因子，激活凝血因子Ⅶ，启动外源性凝血系统。在触发凝血过程中重要作用的是血小板的活化。血小板在vWF的介导下粘附于内皮损伤处的胶原纤维；粘附后不久，血小板释放出ADP、血栓素A2（thromboxane，TXA2）、5-HT等，促进血小板粘集；血小板还可与纤维蛋白和纤维连接蛋白粘附，促使血小板彼此粘集成堆，称为血小板粘集堆。

问题三：血栓形成的基本因素是什么?血栓形成的三个基本因素是：①血管因素；②血液的物理和化学性质的改变；③血流速度。这三个基本因素受到许多先天性和获得性(后天性)因素的影响。正常血管内壁有内皮细胞，内皮细胞有抗血栓形成的功能。血液有凝血和抗凝血系统以及纤维蛋白溶解系统和抗纤维蛋白溶解系统，因此血液可保持溶胶状态，血流状态和速度对血栓发生有一定影响。在正常情况下，这三种因素保持正常，因此不易发生血栓，但是在一些因素，如高血脂的长期影响下和血流切应力对血管壁作用下，可发生动脉粥样硬化。动脉粥样硬化斑块破溃则血管内壁表面的内皮细胞受损，血小板会在破溃处黏附、聚集使管腔狭窄，并且使凝血系统激活而形成血栓。所以动脉粥样硬化是动脉血栓形成的主要因素，而动脉粥样硬化斑块破溃使血小板黏附、聚集，造成血栓形成，这也是为什么抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷(波立维)有助于预防动脉血栓形成的原因。静脉血栓形成大多数没有血管内皮细胞的改变，静脉血栓的形成和动脉血栓形成不同，静脉血栓形成是以血液高凝状态为主。根据发生部位不同，将血栓分为动脉血栓、静脉血栓、心房、心室血栓和微血管血栓。

问题四：血栓形成的条件一、血栓形成的条件和机制
1．心血管内膜的损伤：心血管内皮细胞是一层分隔内皮下结缔组织和血液中凝血因子、血小板的单细胞薄膜，具有抗凝、抗血小板粘集的功能。但是当内皮细胞受损时，可合成willebrand因子，使血小板粘附于内皮下的胶原。由于内皮损伤，内皮下结缔组织内的基底膜胶原、原纤维性胶原、弹性蛋白都有强烈的促凝作用，导致血小板粘集形成血栓。
2．血管状态改变：当血流缓慢，血流停滞，漩涡形成时，破坏了正常的血流状态。正常时，血流的轴流由红细胞和白细胞构成，外层是血小板，最外围边流是一层血浆，将血小板和内膜分离开。当血流缓慢，停滞成漩涡形成时，血小板与内皮细胞接触机会增加，此时内皮细胞由于缺氧常发生变性坏死，局部的凝血因子、凝血酶浓度增高，可导致血栓形成。由于静脉血流缓慢，并有漩涡，容易受压，静脉血栓形成多于动脉，二尖瓣狭窄时左心房内血栓形成，心肌梗死时附壁血栓形成，动脉瘤内血憨形成等均与血流状态的改变有关。
3．血液凝固性增加：又称为血液的高凝状态，是指血液比正常容易发生凝固的状态，常见于DIC，DIC基本病理变化是在微循环内有广泛的纤维素性血栓形成，累及肺、肾、肝、脑及肾小腺等器官，引起广泛性坏死和出血