血栓闭塞性脉管炎

概述

英文名称:thromboangitis obliterans。慢性周围血管狭窄或闭塞的疾病。又称伯格氏病。多发生于青壮年男性，多有重度嗜烟历史。典型的临床表现为间歇性跛行、休息痛及游走性血栓性静脉炎。该病主要侵犯肢体，尤其是下肢的中、小动脉及其伴行的静脉和浅静脉，受累血管呈现血管壁全层的非化脓性炎症，管腔内有血栓形成，管腔呈现进行性狭窄以至完全闭塞，引起肢体缺血而产生疼痛，严重者肢端可发生不易愈合的溃疡及其坏疽。治疗可对症，采用血管扩张药、止痛剂，必要时可进行各种手术治疗。血栓闭塞性脉管炎是一种以周围血管炎症和闭塞为特点的疾病，主要累及四肢中、小动、静脉，尤以下肢为甚。绝大多数患者为青壮年男性吸烟者。血栓闭塞性脉管炎的病因至今尚不清楚。

疾病描述

周围血管损伤多见于战争时期，但在和平的期也屡有发生。主干血管损伤，可能导致永久性功能障碍或肢体丢失，甚至死亡。

症状体征

在主干动、静脉行程中任何部位的穿通伤、严重的骨折以及关节 脱位等创伤时，均应疑及血管损伤的可能性。如果创伤部位有伤口大量出血、肢体明显 肿胀、远端动脉搏动消失等临床征象，更应考虑同时存在动脉或静脉损伤。血管损伤临床诊断的依据：

（1）具有确定诊断意义的症状、体征：动脉搏动消失伴有 肢体远端缺血征象；搏动性出血；进行性或搏动性血肿。

（2）具有高度拟诊意义的症状、体征：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状；不能 用已知创伤解释的休克。

（3）静脉损伤的临床诊断依据：无动脉损伤、骨折或严重软组织 损伤的病例，自伤口深部持续涌出暗红色血液；出现缓慢增大的非搏动性血肿。

疾病病因

血管损伤的致伤因素可以分为：

（1）直接损伤，又可分为：锐性损伤，如刀伤、 刺伤、枪弹伤、手术及血管腔内操作等；钝性损伤．如挤压伤、挫伤、外来压迫(止血带、绷 带、石膏等固定的压迫)。

（2）间接损伤，包括创伤造成的动脉强烈持续痉挛；过度伸展动作引起的血管。

疾病病理

血栓闭塞性脉管炎是青壮年的动脉和静脉的一种周期性、节段性炎症病变。病变本多数发生在四肢血管，尤其是下肢为常见。病理改变首先是血管内膜增厚，随后有血栓形成，以致最后血管完全阻塞。通常病变首先出现于肢体动脉远端，如胫后、胫前、尺、桡、足弓、掌弓、趾、指等动脉，病变进一步发展才累及股动脉和肱动脉等。病变节段和正常部分之间的界线非常分明，伴行静脉常同时受累，一般都较轻。晚期，血管周围有纤维组织增生、硬化。

临床表现

患者几乎都为男性，年龄在25～45岁间，病程缓慢。典型症状有间歇性破行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛。足趾有持续性疼痛，尤其在夜间卧床时加剧（静止痛）。后期出现足部坏疽和溃疡。

影像表现

四肢动脉造影可显示动脉阻塞部位和侧支循环情况，可与闭塞性动脉硬化症的表现颇为相似。在血栓闭塞性脉管炎，动脉造影可发现管腔变狭小，至后期一段血管呈完全闭塞。在闭塞处之上管腔较光滑、无充盈残缺现象，其血管并不呈扭曲状。血栓闭塞住脉管炎与闭塞性动脉硬化症都可产生侧支循环。

病理生理

主要病理改变有：

（1）血管连续性破坏，如血管壁穿孔，部分或完全断裂，甚至 一段血管缺损。

（2）血管壁损伤，但血管连续性未中断，可表现为外膜损伤，血管壁血肿、 内膜撕裂或卷曲．最终因继发血栓形成导致管腔阻塞。

（3）由热力造成的血管损伤，多见于枪弹伤．除了直接引起血管破裂外．同时引起血管壁广泛烧灼伤。

（4）继发性病理改变，包括继发性血栓形成，血管损伤部位周围血肿，假性动脉瘤，损伤性动静脉瘘等。

诊断检查

下列检查有助于血管损伤的诊断：

1．无损伤检测 在创伤的远侧部位可以监听或记录远端动脉信号。如果动脉压低于1．3～2．7kPa，应作动脉造影检查；出现单相低抛物线波形，提示近端动脉阻塞；舒张期末呈高流速血流波形，或无舒张期求逆向血流波．提示近端存在动、静脉瘘。

2．血管造影 在下列情况下应考虑作血管造影：

（1）诊断性血管造影排除或确定有无主干血管损伤：血管损伤的临床征象模糊，或创伤部位的手术切口不能直接探查可疑的损伤血管。

（2）已有明确的血管损伤临床表现，需作血管造影明确血管损伤部位和范围，为选择手术的方式提供依据。

3．术中检查 术中对血管壁连续性损伤的诊断并无困难，主要在于辨认血管壁损 伤的程度和范围。钝性挫伤的血管壁色泽暗淡，失去弹性，或伴有血管壁血肿，外膜出 现瘀斑。出现上述情况，即使仍有搏动存在，也应视为严重损伤。

治疗方案

血管损伤的处理包括：急救止血及手术治疗两个方面，基本原则如下。

1．急救止血 方法有下列几种：创口垫以纱布，局部加压包扎止血；创伤近端用止 血带或空气止血带压迫止血，必须注意记录时间；损伤血管暴露于创口时可用血管钳钳 夹止血。

2．手术处理 手术的基本原则包括：止血清创，处理损伤血管。

（1）止血清创：用无损伤血管钳钳夹，或经血管断端插入Foeany导管并充盈球囊 阻断血流。然后修剪已损伤且无活力的血管壁，清除血管腔内的血栓。

（2）处理损伤血管：由于主干动、静脉结扎后，可能造成远端缺血或静脉回流障碍的 后果，在病情和技术条件允许时，应积极争取修复。对于非主干动、静脉损伤，或病人处 于严重休克，或重要器官功能衰竭不可能耐受血管重建术等情况下，可结扎损伤的血管。肢体的浅表静脉，膝或肘远侧动、静脉中某一支，颈外动、静脉和颈内静脉，髂内动、静脉等．结扎后不致造成不良后果。

损伤血管重建的方法：

（1）侧壁缝合术，适用于创缘整齐的血管裂伤；

（2）补片移植术，直接缝合可能造成管腔狭窄的，应取自体静脉或人工 血管补片植入裂口扩大管腔；

（3）端端吻合术，适用于经清创后血管缺损在2cm以内者；

（4）血管移植术，清创处理后血管缺损较长的，可植入自体静脉的或人工血管。但在严重 污染的创伤，应尽可能取用自体静脉。合并骨折时，如肢体处于严重缺血，宜先修复损 伤血管；如果骨折极不稳定且无明显缺血症状时，则可先作骨骼的整复固定。 术后观察及处理 术后应严密观察血供情况，利用超声多普勒定期检测，可查出重 建的血管是否通畅，如发现吻合口狭窄或远端血管阻塞，需立即予纠正。如出现肢体剧 痛、明显肿胀，以及感觉和运动障碍，且有无法解释的发热和心率加快，提示肌间隔高压，应立即作深筋膜切开减压。术后常规应用抗生素预防感染，每隔24—48小时观察创面，一旦发生感染，应早期引流，清除坏死组织。

保健贴士

1．饮食宜清淡，忌辛辣、生冷，以绝生痰之源。

2．在缓解期，药膳疗法通常以补益肺、脾、肾为主，不宜进食鲤鱼、虾、蟹、生鸡等“发物”。

3．在急性感染期，饮食宜清淡富含营养，应戒辛辣、燥热之品。饮食疗法应结合辨治情况运用。

不同患者饮食禁忌：

1〕血瘀阻络型患者（喜暖怕冷，足趾端皮肤苍白，持续胀痛，无溃疡），可进食生姜羊肉汤、鸭、鹿血、山碴、桂枝、桂圆肉；忌生冷。

2〕热毒伤络型病