急性动脉栓塞

【概述】

动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。周围动脉栓塞时，患肢出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、厥冷、麻木和运动障碍。此病起病急骤，发病后肢体以至生命受到威胁，及早诊断和分秒必争地施行恰当的治疗至为重要。

【病因】

动脉栓塞的栓子可由血栓、动脉梗化斑块或碎片、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、脂肪、子弹、折断的导丝、导管尖，以至羊水等组成，但以血栓最为常见。后者大多来自心血管系统，特别是左心。

【症状】

动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5P”征：疼痛、麻木、无脉、苍白和运动障碍。

（一）疼痛：大多数病人的主要症状是剧烈疼痛，部分病人可仅感酸痛，个别病人可无疼痛感觉。

（二）麻木、运动障碍：患肢远端呈袜套型感觉丧失区，由周围神经缺血所引起。其近端有感觉减退区，感觉减退平面低于栓塞部位。

（三）苍白、厥冷：由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血流排空，皮肤呈蜡样苍白。若血管内尚积聚少量血液,在苍白皮肤间可出现散在青紫斑块。肢体周径缩小，浅表静脉萎瘪。皮下出现细蓝色线条，皮肤厥冷，肢体远端尤为明显，皮温可降低3～5℃。

（四）动脉搏消失或减弱：栓塞部位的动脉有压痛，栓塞以下后动脉搏动消失或减弱。

下肢动脉栓塞的诊断和鉴别-临床执业医师

下肢动脉栓塞的诊断和鉴别：

一、诊断

凡有器质性心脏病、动脉粥样硬化，尤其是有心房纤颤或有动脉栓塞史的病人，如突然出现肢体疼痛伴急性动脉缺血表现和相应动脉搏动消失，也即具有“5P”征者，急性动脉栓塞的诊断基本成立。皮温降低的平面要比栓塞平面低一掌宽（如膕动脉栓塞）至一个关节（如股动脉栓塞），而肤色改变、感觉、运动障碍的平面常较栓塞部位低一至两个关节平面。临床上通常也较易判断栓塞的部位，如有双下肢剧烈疼痛和无脉病人，如腹主动脉远侧（相当于脐部）不能触到搏动，则腹主动脉骑跨栓塞的可能很大。一侧下肢剧痛，同侧骼股动脉搏动不可触及时常为同侧髂动脉栓塞。当髂动脉搏动良好而无股动脉搏动时则为股动脉栓塞。当股动脉搏动好而肢端无动脉搏动时则为膕动脉及其分支的栓塞。上肢可依此类推。多普勒（Doppler）血流仪可以判断栓塞的确切部位，因为在阻塞近侧可闻及较正常的血流音，而在其远侧血流音或讯号立即消失或明显减弱。新近经验表明由多普勒血流仪确定的栓塞部位与手术所见相符。Υ照相也可用于栓塞定位。但上述方法不能明确栓塞远端动脉是否通畅、侧支循环状况和有否继发性血栓及其范围以及静脉回流情况。而选择性肢体动脉造影和连续摄片法的应用可充分了解上述情况，有条件和必须时可采用。当CPK和LDH明显升高时，提示可能已发生肌肉坏死。此外应通过仔细询问病史和全面的体格检查以明确动脉栓塞的病因。90％的病人有器质性心脏病和心律失常，少数病人由不同部位的动脉瘤引起栓塞或在心脏换瓣术后发生。所以对栓塞病患者应仔细了解心血管系统情况，同时给予相应治疗，以降低手术死亡率。

二、鉴别诊断

诊断时需与下列疾病相鉴别。

（一）动脉血栓形成　原有动脉病变的基础，如动脉梗化、动脉瘤、动脉外伤或做了动脉缝合、吻合、移植或造影术，然后继发血栓形成。它有下列特点：①有相应病史，如慢性缺血的症状，如肢体麻木、发凉和腓肠或股髋部间歇性跛行等；②肢体原有慢性缺血的体征，如毛发脱落，趾（指）甲增厚变形，股肉萎缩等；③X线平片可能显示血管壁钙化或骨质稀疏；④常有其他部位动脉硬化的征象；⑤发病过程较栓塞为缓。一般当诊断有困难时应行动脉造影，因继发血栓形成病例，常不能以动脉取栓法使之治愈，而常需行血管旁路移植术。在动脉硬化基础上再发生栓塞时，病情更为复杂，处理时应从难准备。

（二）急性髂股静脉血栓形成　即股青肿，有时可与动脉栓塞相混淆。急性髂股静脉血栓形成时，动脉痉挛，血流滞缓，使患肢苍白或发紫、发凉、肢端脉弱。但缺血现象多在12h后改善：动脉搏动恢复，皮温升高。再者，患肢肿胀，沿深静脉行径可有触痛，浅静脉充盈等，显然与动脉栓塞不同。但病情不断加剧者也可致患肢坏疽。

（三）其他

1.膕动脉受压综合征（poplitealentrapmentsyndrome）有慢性病史，多发生在年轻时（20～40岁）。

2.麦角中毒　可表现为急性动脉缺血，有服药史，以硝普钠治疗有效。

3.休克和低心血输出量　病人肢端可发紫、发凉，当周身病变改善后病情自然好转。

4.动脉外压性病变　如急剧增大的腋动脉假性动脉瘤引起上肢缺血和髁上骨折引起下肢缺血。

5.创伤与手术　涉及患肢的创伤和手术等因素引起的动脉痉挛等。

急性下肢动脉栓塞的病因

1.心源性
最常病因是心源性，过去，以风湿性心脏病为主。在风湿性心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓加上内膜的风温病变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓；近年来，心脏源的性质和相应的发病率有变化，风湿性心脏病不像以前占绝对优势，相反动脉硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠状动脉心脏病，特别当心肌梗塞，左心室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更易发生血栓形成。
2.血管源性
动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质形成的栓塞，近来有所增加。大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆因醇结晶的混合物，脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆因醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。
3.医源性
心脏人工瓣膜置换和人工血管移植、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，动脉疾病的腔内治疗，都可能引起动脉栓塞。

判断动脉栓塞要做哪些检查

所有动脉栓塞病人均需作以下详细检查：一般检查：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等。无创伤性血管检查（超声波检查）；X线摄片；动脉造影；磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）；皮温测定能精确测定皮温正常与降低交界处，从而推测栓塞发生部位。

1、一般检查：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查等。确定诊断后，相应作胸片、心电图、心脏X线和超声心动图检查，了解是否有心率不齐和新近心肌梗塞，达到进一步查明引起动脉栓塞的原因，以便及时处理和控制病因。皮温测定：能精确测定皮温正常与降低交界处，从而推测栓塞发生部位。

2、无创伤性血管检查（超声波检查）：多普勒血流仪可以判断栓塞的确切部位。超声多普勒血流检查及节段动脉压测定、电阻抗容积描记或光电容积描记等，了解患肢的血流状况。超声多普勒显像仪可以显示血管腔形态及血流状况。多普勒超声波检查能测定动脉血流情况，能更精确地作出栓塞的定位，而且可以提供供血不足基线，便于术前和术后比较，达到了解血管重建情况和监测血管返畅等。

3、X线摄片：有时可见病变动脉段有不规则钙化，患肢远侧段有骨质疏松等退行性变化。

4、动脉造影：造影是栓塞定位最正确方法，大多数病人根据临床症状和体征以及多普勒超声就能做出诊断。仅在诊断上有疑问，或在取栓术后必须了解动脉是否通畅才进行动脉造影。动脉造影能准确显示病变的部位、范围，程度、侧支和闭塞远侧动脉主干的情况，对选择手术方法有重要意义。磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）都能达到诊断和指导治疗的目的。

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