动静脉瘘的病理改变(自体动静脉内瘘成形术的并发症与处理)

动脉和静脉的交通可分直接和间接两种。邻近动的静脉同时受伤时，创缘彼此直接对合，在数天之内就可直接交通，称为直接动静脉瘘。如动脉静脉的创口不能直接对合，而在二者之间有血肿存在，以后血肿机化，形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管，称间接瘘。

瘘的近端动脉进行性扩张和伸长；动脉壁初期有些增厚，后期发生退行性改变，平滑肌纤维萎缩，弹力纤维减少，管壁变薄，以及粥样斑块形成。如瘘孔大，邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成动脉瘤。远端的动脉因血流量减少而缩小。

静脉逐渐扩张，远端可达最后一个瓣膜，近端可达腔静脉。如瘘孔大，静脉内压力骤增，外伤几星期后就可见到局部由于静脉膨胀而形成一个搏动性肿块，很象是假性动脉瘤。瘘孔小时，在瘘管处静脉逐渐扩张，静脉内膜增厚，纤维组织增生，由于静脉壁逐渐增厚，形成“动作样壁”。所以，外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉。静脉壁也发生变性，内弹力层继裂和消失。远端静脉扩张和抻长，随后，静脉瓣膜关闭不全更加重静脉机能不全。动静脉瘘促进大量侧支循环形成，静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多，浅表静脉广泛曲张。

自体动静脉内瘘成形术的并发症与处理

（1）病因常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
（2）预防与处理血栓形成24 小时内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上；虽然血栓形成1 周后瘘管血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括Fogarty 导管取栓术及手术切开取栓术。 （1） 病因瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。
（2） 预防及处理①感染部位应禁止穿刺，手臂制动。②在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6 周。③极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。 （1） 病因血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。
（2） 预防及处理有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架，也可再次手术重建内瘘。
血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤
（1） 病因血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。
（2） 预防及处理
1）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。
2）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。
3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。
4）用PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其它疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。

左上肢动静脉瘘【左上肢动静脉瘘】

由您提供的资料看，诊断动静脉瘘可以成立。如进一步治疗建议行上肢血管造影检查，明确瘘口位置、分布等情况，评价上肢动脉、静脉情况，看有无行介入治疗的可能性。

（天津肿瘤医院司同国大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

动静脉内瘘血栓的动静脉内瘘血栓形成原因与症状

内瘘血栓形成前期症状
内瘘血管处疼痛、触及博动震颤及杂音减弱,抽出血液为暗红色,血流量不足为内瘘血管部分阻塞,完全阻塞血管时,博动震颤及杂音完全消失，
血栓形成的早期原因
所选血管条件差，如静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病管，手术技术因素，手术中动作粗暴，血管内膜损伤，吻合时动静脉对位不良，血管扭曲成角，术后漏血补针缝合，高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足。患者脱水，低血压，低血容量，血流量速度缓慢。透析后连续低血压状态3-5次，每次≥1.5小时，高载脂蛋白与高甘油三酯血症对血管通路血栓形成的发生有重要意义
血栓形成的晚期原因
由于长期定点反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化,压迫止血不当，内瘘形成后,高压动脉血流刺激，损伤静脉内皮，印记静脉内皮肥厚，纤维化而导致血管阻塞，血液动力学因素，吻合口部分形成涡流,促使纤维蛋白和血小板沉积,引起血栓形成、血肿形成和局部感染使局部损伤后修复困难,对血管通畅产生影响，研究发现p内瘘阻塞发生于距内瘘吻合部5厘米内血管，提示可能因为反复穿刺引起主要原因。药物原因，如促红素应用后，使红细胞压积增加，从而增加了血栓形成的危险性。

动静脉内瘘的动静脉内瘘原理

是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。
血液透析
全胃肠外营养 四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流
患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合 1. 预期患者存活时间短于3 个月
2. 心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者
3.手术部位存在感染
4. 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。
预期选择的动脉直径≥2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。 原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端
可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等 1.抗凝药使用：存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素
2.术后渗血：轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；结扎止血
3.功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理
4.术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验
5.手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带
6.术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成
7.适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿
8.每3 日换药1 次，10～14 天拆线，注意包扎敷料时不加压力
9.注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压 内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短
术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘 先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向
动脉穿刺点一般在吻合口上5～6 cm，静脉端应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于8～10 cm 1.内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。
2.注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。
3.衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。
4.内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。
5.每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。
6.保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。
7.术后10天开始做健瘘操。
8.自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。