急性脓胸的病因

胸腔感染主要是继发性感染，致病菌往往来自胸腔内脏器，如肺、食管等，绝大多数来自肺病。

肺部感染病灶如肺炎直接侵犯胸膜或病灶破溃病菌直接进入胸腔，可产生急性脓胸。常见的致病菌有肺炎双球菌、链菌、金黄色葡萄球菌。小儿以金黄色葡萄球菌性脓胸为多见。

其他常见的致病菌还有革兰阴性杆菌如大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌及沙门菌属等。结核杆菌和真菌比较少见。

肺脓肿破溃往往产生脓气胸，甚至产生张力性脓气胸，可形成支气管胸膜瘘，而成为混合性感染。若有厌氧菌感染则形成腐败性脓胸，脓液含有坏死组织，并有恶臭气味。

食管、气管、支气管和肺手术均为污染手术，并非无菌手术，如术后抗生素使用不当，仍可能发生感染，而形成脓胸，如果术后发生食管吻合口瘘或支气管残端瘘，则更容易发生脓胸。

肺大泡破裂引起的自发性气胸多数并无感染，但在治疗过程中，如反复胸腔穿刺或长期闭式引流，则可能发生继发感染形成脓胸。

胸部外伤时致病菌，甚至一些异物如衣物碎片、骨片、弹头、刀尖等被带入胸腔，并残留在胸腔内，则很容易形成脓胸。如果外伤造成胸壁开放性伤口，或者损伤食管、支气管、肺等，使胸腔与外界相通，也会形成脓胸。

肝脓肿、膈下脓肿、肾周围脓肿均可以直接侵犯胸膜或破溃入胸腔，也可以经淋巴回流，导致胸腔感染而形成脓胸。

败血症或脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔，而形成化脓性病灶，导致脓胸，尤其是婴幼儿和年老体弱的患者，脓胸往往是全身感染的一部分，病情较重，预后不佳。

自发性食管破裂、纵隔畸胎瘤继发感染破入胸腔也是形成脓胸的原因。

2018年内科主治医师常规考点：结核性胸膜炎

　 　2018年内科主治医师常规考点：结核性胸膜炎

结核性胸膜炎([tuberculous pleurisy]是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症，是最常见的感染性胸膜疾病，好发于青壮年，男性多于女性。

　 　【病因】

引起结核性胸膜炎的病原体是结核分枝杆菌。结核菌到达胸膜的途径有三种：

1.结核杆菌经淋巴管到达胸膜;

2.胸膜下结核病灶直接波及胸膜;

3.经血行播散至胸膜。

　 　【病理】

早期表现为胸膜充血、毛细血管通透性增加、白细胞和淋巴细胞浸润、胸膜表面有纤维素样物质渗出，随后可出现浆液渗出。典型者胸膜上可有结核结节形成。肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶感染胸膜可引起结核性脓胸。

【诊断】

1.症状;多急性起病，类似于急性肺炎;也可呈亚急性或慢性形式。典型者早期表现为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性质为尖锐的针刺样，多在患侧腋下较明显，深吸气或咳嗽时加重，患侧卧位时减轻。此时胸膜表面主要表现为充血、少量纤维素渗出，故称干性胸膜炎。

随着病情进一步发展，胸膜腔出现积液，称渗出性胸膜炎。胸痛逐渐减轻，患者感胸闷，积液量大时可出现气急，尤以活动后明显，严重时不能平卧，呈端坐呼吸。当胸水基本吸收后又可出现胸痛。

结核性脓胸急性起病者毒性症状较明显，如恶寒、高热或多汗等。伴支气管胸膜瘘时则咳出大量脓“痰”(即脓胸液)，有时呈血性。慢性者多无发热，但常有较明显的贫血和消瘦。

2.体征：早期体征不明显，忠侧胸部可有局部压痛及呼吸音减低，有时能闻及胸膜摩擦音。出现胸膜腔积液时，表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。如积液量较少，或为叶间积液、包裹性积液时，上述体征可不明显。结核性脓胸慢性者多伴胸廓塌陷、肋间隙变窄。

3.胸部x线检查：干性胸膜炎可无异常发现。少量积液时示肋膈角变钝;积液量较大时表现为肺野下部密度增高阴影，阴影上缘呈外高内低的弧形。叶间积液、包裹性积液需侧位胸片证实。

4.超声波检查：可以准确地判断有无胸膜腔积液的存在，并能引导胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。

5.胸液实验室检查：结核性胸膜炎胸液一般呈草黄色，也可呈血性。化验检查为渗出液改变，以淋巴细胞为主，但在急性期中性粒细胞可占多数。胸液经涂片或集菌较难找到结核杆菌，结核杆菌培养的阳性率也不高，约30%。可试用PCR技术检测，但应注意假阳性及假阴性情况。测定胸液乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶及溶菌酶升高也有一定价值。结核性脓胸者外观呈稀薄脓性，可含有干酪样物质，普通细菌培养阴性，而抗酸杆菌涂片或培养阳性。

6.胸膜活检：如发现结核性肉芽肿可助确诊。

7.其他：患者血白细胞计数及分类可正常，血沉多增快。

8.鉴别诊断：

(1)细菌性肺炎：结核性胸膜炎急性期常有发热、胸痛、咳嗽或气促，肺部叩诊浊音，胸部x线检查表现为高密度阴影，可与肺炎球菌性肺炎混淆，尤其当后者伴有胸膜浆液纤维蛋白渗出时。但肺炎患者多急性起病，常有咳铁锈色痰，肺部呈实变体征，痰培养可发现病原菌，常规抗感染治疗有效。胸液穿刺检查有助于两者的鉴别。

(2)癌性胸膜腔积液：当患者年龄在40岁以上且结核中毒症状不明显时，尤其为血性胸液时要注意与恶性肿瘤(如支气管肺癌、乳腺癌、淋巴瘤或胸膜间皮瘤)并发的胸液进行鉴别。后者胸液性质大多为血性，胸水增长快，反复胸穿刺抽液而胸水仍不消退，试验性抗结核治疗无效。测定胸液乳酸脱氢酶、癌胚抗原、铁蛋白及胸液细胞学和染色体检查有一定参考意义。胸部CT检查可见肺内肿瘤征，必要时可考虑胸膜活检或胸腔镜检查。

(3)其他：干性胸膜炎主要表现为胸痛时还应与带状疱疹、流行性胸痛相鉴别。渗出性胸膜炎也应与其他少见疾病引起的胸膜腔积液鉴别，包括各种风湿性疾病、胃肠道疾病或药物诱发的胸膜腔积液等。结核性脓胸应与普通细菌感染引起的脓胸鉴别，脓液作结核菌和普通细菌涂片和培养检查，有助诊断。

【治疗】

1.一般治疗：有发热等结核中毒症状时卧床休息;胸痛明显者可给予镇痛剂。

2.抗结核药物治疗：参考肺结核治疗。切忌过早停药，以免发生远期肺或肺外结核。

3.胸腔穿刺抽液：可减轻症状，还能防止纤维蛋白沉着引起的胸膜肥厚粘连，保护肺功能。一般每周抽液2～3次.每次抽液量不要超过1000ml，直至胸液完全吸收或不能抽出。抽液过多过快，有时会引起复张性肺水肿。

4.肾上腺糖皮质激素，具有减轻结核中毒症状和促进胸液吸收的作用，对于减轻胸膜肥厚粘连尚缺乏科学的依据。由于激素有一定的不良反应，并且能掩盖疗效的观察，因此应从严掌握其适应证。对于诊断明确、结核中毒症状重、陶液渗出较多时，在抗结核药物治疗同时，可加用糖皮质激素，如泼尼松(强的松)每日30mg口服，至全身症状消除、胸液吸收好转后可逐渐减量，一般用6周左右。停药不宜过快，否则易出现反跳现象。对于诊断不明而采用抗结核药物试验性治疗时，不要盲目使用激素，以免延误诊断。

5.结核性脓胸的治疗;单纯性结核性脓胸除全身应用抗结核药物外，采取反复胸膜腔抽脓、冲洗和局部使用抗结核药物。一般每周抽脓2～3次，每次用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液冲洗脓腔，然后注入异烟肼加400～600mg或链霉素O.5-1g，脓腔可望缩小乃至消失。慢性脓胸如抗结核治疗效果不佳或胸膜增厚显著而明显影响呼吸功能者，在有效的抗结核治疗基础上应作手术治疗。通常，只作脓腔切除术，如病侧肺严重毁损或有支气管狭窄估计肺不能复张者，可将胸膜连同肺叶或全肺一并切除。若有支气管胸膜瘘，则同时作瘘管修补术。

　 　【预后】

结核性胸膜炎如能得到及时正规的抗结核治疗胸水可迅速吸收，预后良好。治疗不当者，可遗留胸膜增厚或包裹性积液。

胸腔积液是怎么引起的，能活多久

引起胸腔积液的原因很多
1、感染性胸腔积液常见，包括细菌（结核菌最多见）、真菌、
寄生虫，支原体和病毒等致病菌引起的，如结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸，非特异性脓胸、胸膜放线菌病，胸膜白色念珠菌病，胸膜阿米巴病，肺吸虫性胸膜炎等。
2、恶性胸腔积液可为胸膜本身（原发性）或其他部位恶性肿瘤的胸膜转移（继发性），最常见的转移癌来自肺癌，乳癌，卵巢癌，胃癌和淋巴瘤等，原发性胸膜恶性肿瘤为胸膜间皮瘤。
3、结缔组织疾病与变态反应性疾病结缔组织病中如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，系统性硬皮病、皮肌炎等可伴有胸腔积液，尚有嗜酸性粒细胞增多性胸膜炎，心肌梗死后综合征等。4、其他原因如胆固醇性胸膜炎、乳縻性胸腔积液，血胸与血气胸、漏出性胸腔积液等。具体可以搜索尚文丰详细给你介绍　

胸腔积液的病因是什么？如何治疗？

胸腔积液常见引起病因有很多，如外伤结核 肿瘤 炎症 术后 心肺疾病 肝肾疾病等等，具体还需要进一步检查确诊。西医治疗可以抽水引流、利尿、输蛋白，可以暂时的缓解，但是积水多数会反复出现。中医治疗可以采用补气利水扶正法从整体调理，补气活血，利水消肿，扶正固本，相对来说安全平稳有效。

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胸腔积水是胸腔内积有漏出液，胸膜并无炎症变化的一种疾病，是其他器官或全身性疾病的-种症状，常以呼吸困难为特征。
[病因] 常因心脏疾病和肺脏的某些慢性疾病或静脉干受到压迫时,由于血液循环障碍而引起。慢性贫血和稀血症以及任何长期的消耗性疾病也可引起胸腔积水。
[症状] 主要症状为呼吸困难,体温正常，心音高朗。胸壁叩诊时两侧呈水平浊音，其浊音界的位置随病犬体位的改变而变化。听诊时，在浊音区听不到肺泡音，有时可听到支气管呼吸音。常伴有腹水、心包积水和皮下水肿现象。
[诊断] 根据缺乏热候等全身症状和叩诊的水平浊音,不难确诊。但须与胸膜炎相区别。胸膜炎有热候、胸部疼痛、咳嗽、胸膜摩擦音，多发生一侧，胸膜炎为渗出液，含有大量纤维蛋白及蛋白质，李瓦他氏反应呈阳性。
而胸水无全身症状，胸腔内的液体为漏出液，比较澄清稀薄，含有少量纤维 蛋白及蛋白质，李瓦他氏反应呈阴性。
[治疗] 治疗原则是加强护理，限制饮水，强心利尿，排除积水。
强心利尿 可用咖啡因、水杨酸钠柯柯碱、洋地黄制剂、盐酸毛果芸香碱等皮下注射。以促使积水吸收。亦可注射泼尼松对预防胸膜粘连，加速液体吸收，有良好效果。
排除胸水 当胸腔积水过多，呼吸特别困难，有窒息危险时,可施行穿胸术排除积水，然后注入酯酸可的松25mg。