心室间隔缺损的辅助检查

心室间隔缺损的辅助检查

心电图检查：视室间隔缺损口径的大小和病期的早晚而异。小口径的缺损心电图可正常。较大的缺损，初期阶段示左心室高血压、左心室肥大；随着肺血管阻力增加和肺动脉压力升高，逐步出现左、右心室合并肥大；最终主要是右心室肥大，并可出现不全性束支传导阻滞和心肌劳损等表现。

超声心动图检查：可发现室间隔缺损处回声中断和心室、心房和肺动脉主干扩大情况。高位较大缺损合并主动脉瓣关闭不全者，可见舒张期瓣膜脱垂情况。彩色多普勒检查可见经缺损处血液分流情况和并发主动脉瓣脱垂者舒张期血液倒流情况。超声检查尚有助于发现临床漏诊的并发畸形，如左心室流出道狭窄、动力导管未闭等。近年来，二维心动超声和彩色多普勒检查已成为诊断先天性心血管畸形的主要手段，在很大程度上已可取代心导管检查和心血管造影。

胸部X线检查：小口径缺损、左向右分流量较少者，常无明显的心、肺和大血管影像改变，或仅示肺动脉段较饱满或肺血管纹理增粗。口径较大的缺损，当肺血管阻力增加不著，呈大量左至右分流者，则示左心室和右心室扩大，如左心室特别扩大，提示可能为巨大高位缺损合并主动脉瓣关闭不全；肺动脉段膨隆，肺门和肺内血管影增粗，主动脉影相对较小。晚期病例，肺血管阻力明显增高、肺动脉高压严重者，心影反见变小，主要示右心室增大，或合并右心房扩大，突出的表现是肺动脉段明显膨大，肺门血管影亦扩大，而肺野血管影接近正常或反较细小。

右心导管检查：测定和对比右侧心腔的血氧含量，如右心室较右心房高出1.0%容积，说明心室水平有左至右分流；分流量较少的小口径缺损，或缺损口径虽不算小，但已有明显的肺动脉高压致使左向右分流量减少者，右室/右房血氧差常不足1.0容积%，疑有此种情况时，应加作吸氢试验，对比观察右侧心腔各处氢离子曲线出现的时间，如右室较右房明显超前出现，说明心室水平有左至右分流；严重肺动脉高压、心室水平呈双向或反向分流者，右室、右房间已无血氧差，可从同期测定的体动脉血氧饱和度不同程度的下降而加以验证。测定右侧心腔（特别是连续测定肺动脉和右心室）压力，若右室压力明显超出肺动脉压，根据其压力曲线特征，可瓣明其合并右心室流出道或/和肺动脉瓣狭窄的情况；一般按肺动脉压与体动脉压的比值判定肺动脉压升高的程度，＜40%者为轻度，40～70%者为中度，＞70%者为重度。根据肺动脉压力与心排血指数，换算出肺血管阻力，有助于手术时机的选择和手术适应证及禁忌证的判定。测算肺循环与体循环血流量及二者的比值，一般以＜1.3为低分流量，1.3～2.0为中分流量，＞2.0为高分流量。

心血管造影：逆行性插管至主动脉根部，加压注入造影剂，可判断是否伴有主动脉瓣脱垂（关闭不全）；导管插入左心室作造影，可判明室间隔缺损的部位、口径以及是否合并左心室流出道狭窄等。

三尖瓣闭锁简介

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 三尖瓣闭锁的病理解剖 5 病理改变 6 临床表现 7 辅助检查 8 诊断 9 三尖瓣闭锁的治疗措施 10 三尖瓣闭锁的预后 附： 1 治疗三尖瓣闭锁的穴位 1 拼音 sān jiān bàn bì suǒ

2 英文参考 tricuspid atresia

3 概述 三尖瓣闭锁的定义为三尖瓣和三尖瓣口缺如，右心房与右心室之间无直接交通。该畸形实质上是一种特殊类型的左心室型心室双入口，仅有左侧二尖瓣界于左心房与左心室之间，左心室肥厚和二尖瓣增大以及右心室发育不全。绝大多数病例为心房正位和心室右袢，合并房间隔缺损或卵圆孔未闭和室间隔缺损；少数为心房反位和心室左袢。心室与大动脉的关系可以一致和不一致；肺动脉可以狭窄、闭锁和正常。

三尖瓣闭锁是一种紫绀型先天性心脏病，发病率约占先天性心脏病的1～5％。在紫绀型先天性心脏病中继法乐四联症和大动脉错位后居第三位。主要病理改变是三尖瓣闭锁或三尖瓣口缺失，卵圆孔未闭或房间隔缺损，二尖瓣和左心室肥大，右心室发育不良。

三尖瓣闭锁是一种少见的先天性心脏病，每10万次分娩中有5.6例患有此畸形，其发生率在先天性心脏病尸解中占3%，临床组中占1.3%。在沈阳军区总医院12044例先天性心脏病手术中，65例为三尖瓣闭锁，占0.54%。该畸形在发绀型先天性心脏畸形中居第3位，占5.5%，仅次于法洛四联症和完全性大动脉转位。1817年Kreysig首次发现此畸形的病理解剖，1861年Schuberg首次命名为三尖瓣闭锁。1947年Edward和Burchell等根据大动脉互相关系和合并畸形将三尖瓣闭锁分为8种类型。1971年Van Praagh发现该畸形的闭锁本身有许多病理形态，并做分类。早在1951年Blalock对此畸形病例应用锁骨下动脉与肺动脉分流术，可以消除或减轻发绀。1950年Blalock和Hanlon对此畸形应用闭式房间隔切除术，1966年Rashkind施行经导管球囊房间隔撑开术，解除或减轻右心房高压和右心衰竭。1951年Muller对此畸形伴有肺部多血的病人应用肺动脉带缩术，降低肺动脉压力和防止肺血管病。1955～1958年Carlon、Meshakin和Glenn等人进行动脉实验，继而Meshakin和Glenn先后为三尖瓣闭锁病人应用上腔静脉与肺动脉分流术，后人称为Glenn分流术。1972年Azzolina应用双向腔肺动脉分流术，又称双Glenn分流术，挽救危重三尖瓣闭锁婴儿的生命。1989年Norwood将双向腔肺动脉分流术发展至半Fontan手术，提高以后进行全腔静脉与肺动脉连接手术的安全性。1951年Carlon经临床观察发现三尖瓣闭锁病人的肺血管阻力低，提出左心室不但能承担体循血流的动力血泵，而且能提供能量通过腔静脉压力上升带动肺循环血流运行的概念。1971年Fontan报道3例三尖瓣闭锁应用Glenn分流术，并在右心房与肺动脉之间安放同种带瓣主动脉和下腔静脉口放置同种主动脉瓣，2例生存和1例死亡。这一生理性矫治手术的成功为三尖瓣闭锁的外科治疗谱写了新的篇章。以后Kreutzer、Bjork和Fontan本人简化了手术，弃用Glenn分流术和下腔静脉放置瓣膜，改做右心房与肺动脉连接和右心房与右心室连接，目前称此两种手术为传统改良Fontan手术。1988年de

Leval经实验证实管道内线型液体流动的重要性，认为传统改良Fontan手术的血流动力学有改进的必要，从而创造出全腔静脉与肺动脉连接手术。迄今为止，全腔静脉与肺动脉连接手术已发展至4种术式，临床研究取得重大发展，使此手术不断完善和效果不断提高。在我国，汪曾炜在1984年首次报道传统的改良Fontan手术，1992年首次报道全腔静脉与肺动脉连接手术治疗三尖瓣闭锁病人获得成功，并在全国推广。

4 三尖瓣闭锁的病理解剖 三尖瓣闭锁是由于室间隔与房室管在一定程度上对位异常，致使右心室窦部缺如，室间隔右移并堵塞右侧房室瓣口，即形成此种畸形。此畸形的闭锁三尖瓣在解剖上分为肌肉型、隔膜型、瓣膜型、Ebstein畸形和房室隔缺损型5种（图6.34.301）。其中以肌肉型最多，其特征为右心房底部有一中心纤维陷窝。Keith观察和分析143例的病理解剖，根据Edward和Burchell的分类，将三尖瓣闭锁分为8种类型（图6.34.302）。首先按大动脉关系分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。其次根据有无肺动脉闭锁或狭窄等分为Ⅰa型、Ⅰb型和Ⅰc型；Ⅱa型、Ⅱb型和Ⅱc型；以及Ⅲa型和Ⅲb型8种亚型。Ⅰ型的特征为大动脉关系正常，在三尖瓣闭锁中占60%～70%。左心室通过室间隔缺损经漏斗部到肺动脉。升主动脉直接起源于左心室。漏斗部内部光滑、囊状，有20%肺动脉瓣为二叶瓣。冠状动脉分布和心脏传导系统基本正常，但由于左心室增大而左冠状动脉前降支向右移位；传导束穿过异位中心纤维体到室间隔左心室面，在室间隔缺损后下缘分支，右束支在室间隔右心室面沿缺损下缘到漏斗部。Ⅰa型为肺动脉闭锁，在Ⅰ型中占10%，其肺血流来自动脉导管未闭或主动脉到肺动脉的侧支循环动脉。其漏斗腔仅为一裂缝，无室间隔缺损。Ⅰb型为肺动脉狭窄，在Ⅰ型中占75%。最常见的肺血流阻塞部位在漏斗口和小的室间隔缺损，也可以在整个漏斗部。有5%的病人有周围肺动脉发育不良。Ⅰc型为肺动脉发育正常，在Ⅰ型中占15%，室间隔缺损大，无漏斗部狭窄，从而肺血流正常或增多。Ⅱ型和Ⅲ型在三尖瓣闭锁中占30%～40%。Ⅱ型的特征为右侧大动脉转位，左心室通过室间隔缺损到右心室漏斗腔和主动脉，而肺动脉直接起源于左心室。也可分为Ⅱa型为肺动脉闭锁，Ⅱb型为肺动脉狭窄，Ⅱc型为肺动脉正常。Ⅲ型的特征为左侧大动脉转位，主动脉起源于右心室，肺动脉起源于左心室。Ⅲa型为肺动脉瓣或瓣下狭窄，Ⅲb型为主动脉瓣下狭窄。合并畸形有无顶冠状静脉窦、并列心耳、左上腔静脉、主动脉缩窄或主动脉弓中断。

国内一组65例三尖瓣闭锁中，Ⅰa型1例，Ⅰb型40例，Ⅰc型8例，Ⅱb型13例和Ⅲa型3例，其中Ⅰ型为右旋心。三尖瓣瓣膜闭锁本身属于肌肉型62例，隔膜型3例。均有右心房增大和肥厚。房间隔缺损或卵圆孔未闭的直径1.0～2.5cm。室间隔缺损直径0.5～2.0cm，绝大多数缺损在Ⅰb型较小，在Ⅱ和Ⅲ型较大。1例Ⅰa型三尖瓣闭锁合并大的动脉导管未闭有严重肺动脉高压。在Ⅰb型三尖瓣闭锁40例中，38例合并小的室间隔缺损和（或）漏斗部狭窄形成阻塞，肺动脉瓣及其瓣环正常；2例室间隔缺损较大，合并肺动脉瓣及其瓣环狭窄。在8例Ⅰc型三尖瓣闭锁中，均有较大的室间隔缺损，无肺动脉狭窄。在13例Ⅱb型和3例Ⅲa型三尖瓣闭锁中，均有肺动脉瓣及其瓣环狭窄，肺动脉瓣呈二叶瓣，瓣膜增厚活动受限，瓣口直径0.8～1.0cm。在Ⅰb型三尖瓣闭锁中，因左心室增大和右心室仅有漏斗部，左前降冠状动脉向右侧移位甚多；而在Ⅱb型三尖瓣闭锁中，冠状动脉多起源于主动脉后窦，因右心室较大，左前降冠状动脉向右移位较少。合并畸形有双上腔静脉5例，动脉导管未闭3例，并列心耳2例，右旋心、镜像性右位心和单心房各1例。

该症的血流动力学有两个显著特点：①由于右心房的血液只能通过房间隔缺损到左心房，从而左心房就成为体、肺循环静脉血液的混合心腔，因此所有病人均有不同程度动脉血氧饱和度降低，其降低程度取决于造成肺血流受阻的轻重。在肺血流减少的病例，如Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱa型、Ⅱb型和Ⅲa型，肺静脉回心血减少，则产生动脉血氧饱和度低下，在临床出现严重或中度发绀。在肺血流正常或增多的病例，肺静脉回心血量正常或增多，则动脉血氧饱和度较正常稍低，临床上可无发绀或经度发绀。如房间隔缺损小，生后即出现严重体循环静脉高压和右心衰竭。②由于右心室发育不全，左心室几乎完全承担两循环动力的血泵工作。在Ⅰc型和Ⅱc型三尖瓣闭锁病例，常有肺血增多，左心室由于慢性容量超负荷，舒张末期容量增大和心肌收缩能力减退，则产生继发性左心室心肌病变。如有主动脉缩窄或主动脉弓中断（多见Ⅱc型和Ⅲa型）时，可出现左心衰竭。此畸形如不适时手术，多为夭亡。

5 病理改变 胚胎在正常发育情况下，心内膜垫融合，将房室管平均分成左右两个管口并参与形成膜部心室间隔和闭合心房间隔第1孔。一般认为胚胎期前后心内膜垫融合部位偏向右侧，心室间隔右移造成房室口分隔不均等，右侧房室管口闭塞则日后形成三尖瓣闭锁。

病理解剖：三尖瓣闭锁时，右心房与右心室不直接沟通，左房则通过二尖瓣与左心室相连接。右心房内见不到三尖瓣瓣膜组织和三尖瓣瓣孔。右心房底部，原三尖瓣所在部位被肌性组织所替代者最为常见，约占76％，呈现薄膜状组织者占12％，由瓣叶融合成膜状组织者占6％，融合的瓣叶心室侧可能有腱索样组织附着。另6％房室口被附着于右心室壁瓣叶组织所阻塞，Vanpragh称之为Ebstein型（图2）。

（1）肌肉型

（2）膜型

（3）瓣型

（4）Ebstein型

图2　三尖瓣闭锁的解剖分型

Vanpragh将此病分三型：①肌肉型：占84％，呈现纤维性凹陷。显微镜检查肌肉纤维向四周放射。②膜型：占8％，伴有并置心耳，显示透明的纤维组织。③Ebstein型：占8%，房化右心室形成一盲端袋位于右心房下方。右心房房壁增厚扩大，左心房扩大，心房之间有卵圆孔未闭，房间隔缺损，有时呈单心房。右心室发育差，特别在右心室流入道部位。当肺动脉闭锁时看不到右心室，右心室细小腔径仅数毫米，右室腔下部可能具有未发育的 *** 肌。左右心室间可能有大小不等的心室间隔缺损，缺损大者右心室腔亦较大。有时在肺动脉瓣下方可见到狭小薄壁的右心室流出道。少数病例右心室缺失或在肺动脉下方右心室壁内呈现小裂隙。极少数病例左右心室排列错位，二尖瓣骑跨于移位的心室间隔上方，右心室承相主要的排血功能。在这种情况下，位于心脏左侧的右心室发育较好而位于右侧的左心室则发育不良。

三尖瓣闭锁病例，左右心房血液均通过二尖瓣，因而二尖瓣比正常者大，瓣膜形态正常。但有时具有3个或4个瓣叶，并可能骑跨在心室间隔上方，有的病例二尖瓣关闭不全，左心室往往增大和肥厚。主动脉和肺总动脉的互相解剖关系可能正常（Ⅰ型）或呈右旋型错位（Ⅱ型），极少数呈左旋性错位（Ⅲ型）。肺动脉及肺动脉瓣可能正常，但亦可出现肺动脉瓣膜狭窄，闭锁或瓣下流出道狭窄。三尖瓣闭锁病变差异很大。Vlad根据大动脉的解剖学互相关系分为I、Ⅱ、Ⅲ三型，再根据肺动脉通畅情况和心室间隔缺损的大小分为八种类型（图3）。

（1）IA型肺动脉闭锁

（2）IB型肺动脉发育不全，伴小室间隔缺损

（3）IC型肺动脉正常伴大室间隔缺损

（4）ⅡA型肺动脉闭锁

（5）ⅡB型肺动脉瓣或瓣下狭窄

（6）ⅡC型肺动脉扩大

（7）ⅢA型肺动脉或肺动脉瓣下狭窄

（8）ⅢB型主动脉瓣下狭窄

图3　三尖瓣闭锁的Keith分型法

病理生理：三尖瓣闭锁对血流动力学产生三种情况：①体循环静脉血液回流到右心房后，必须经过心房间隔缺

损或未闭卵圆孔进入左心房，如缺损小，则体循环静脉压升高引致肝肿大和右心功能衰竭。②体循环静脉血液和肺静脉氧合血液在左心房内完全混合造成不同程度的动脉血氧饱和度降低，肺循环血流量多者可不出现紫绀或轻度紫绀，肺动脉出口狭窄者则出现重度紫绀。③右心室发育不良，心室腔很小，因此左心室承担两侧心室的排血功能，往往扩大和呈现左心衰竭。约20％的三尖瓣闭锁病人由于伴有肺动脉出口狭窄，临床上呈现紫绀，另一部份病例肺血流量正常或增多则可发生心力衰竭或肺血管阻塞性病变。大动脉右旋型错位病例，特别是肺动脉粗大而伴有主动脉缩窄或发育不良者，则可在出生后早期死于严重心力衰竭。肺血管阻塞性病变加重，肺血流量逐渐减少则紫绀也逐渐加重。

6 临床表现 （一）症状

三尖瓣闭锁病人生存期长短与肺血流量有密切关系。肺血流量接近正常者，生存期最长可达8年以上；肺血流量很多者，出生后一般仅能生存3个月；肺血流少于正常者则出生后生存期居于前述两种情况之间。Keith等报道三尖瓣闭锁病人50％可生存到6个月，33％生存到1岁，仅10％可生存至10岁。房间隔通道小的病例，临床上呈现体循环静脉充血，颈静脉怒张，肝肿大和周围型水肿。由于肺循环血量少，大多数病例从新生儿期起即可呈现紫绀，劳累后气急，并可采取蹲踞 *** 或发生缺氧性昏厥。2岁以上病人常出现杵状指（趾）。肺血流量增多的病例，紫绀程度减轻，但常有气急、呼吸快速，易发作肺部感染，常呈现充血性心力衰竭。

（二）体征

胸骨左缘常可听到肺动脉瓣狭窄或室间隔缺损产生的收缩期吹风样杂音，合并有动脉导管未闭者可听到连续性机器样杂音。肺血流量增多者可听到舒张中期滚筒样杂音。此外还可能有肝肿大、水肿、颈静脉怒张和肺水肿等征象。

7 辅助检查 心电图检查90％的病例为电轴左偏，大动脉错位。肺动脉增粗者电轴正常或右偏。心前导联均显示左心室肥大、T波倒置改变。80％病例示P波高或增宽并有切迹。X线检查 胸部X线表现颇多变异。肺血流减少者心影正常或轻度扩大，肺血流量增多者心影显著扩大。典型的胸部X线征象为心脏右缘平直，左心缘圆钝，心尖抬高，心腰部凹陷，有时心影与法乐四联症相似。大动脉错位者心影可呈鸡蛋形。肺血流少的病例肺纹显著减少，肺充血者可见肺纹增多。心导管和心血管造影术 右心导管可经房缺进入左心房，右心房压力高于左心房。压差大小和房缺直径成反比，缺损小，压差大。动脉血氧含量减少，左房、左室、肺动脉及主动脉的血氧含量相同。选择性右心房造影显示造影剂从右心房进入左心房、左心室，再进入肺动脉和主动脉。心影下方可见未显影的三角区即右心室窗，位于右心房、左心室与膈肌之

间。有时造影检查可显示心室间隔缺损，右心室腔及流出道和肺动脉。此外尚可显示两根大动脉的互相关系及位置，左心室造影可判定有无二尖瓣关闭不全。

M型超声心动图 显示三尖瓣双峰曲线消失，四腔切面检查未能见到三尖瓣回声反射，房间隔回声中断，并有心室间隔上部回声中断。超声心动图和多普勒检查并可见到血流自右房至左心房再进入左室。二尖瓣活动幅度增大，右房、左房、左室腔均增大，右心室小或消失。

8 诊断 临床上呈现紫绀、气急和乏力等症状，而心电图显示电轴左偏和左心室肥厚，P波高而宽，则应高度怀疑可能有三尖瓣闭锁。右心导管检查和心血管造影、超声心动图检查可以明确诊断本病。需与法乐四联症、Ebstein畸形、大动脉错位、右心室双出口和单心室等鉴别。

9 三尖瓣闭锁的治疗措施 近10多年来，特别是近5～6年，三尖瓣闭锁的外科治疗有了很大发展，表现在：①双向腔肺动脉分流术替代了Glenn手术，由于后者早期可产生上腔静脉综合征，晚期则出现两肺血流减少，约20%病例产生肺动静脉瘘。②全腔静脉与肺动脉连接替代了传统改良Fontan手术。de

Leval对上、下腔静脉之间无瓣右心房进行某些血流动力学研究，发现在单纯流动循环中，于搏动的无瓣腔内出现涡流并产生向前流动的阻力。观察腔内及其管道拐角处的血流方向，并计算出上述两处耗能最大，说明管道内线型血流的重要性，并发现腔静脉压力足以承担肺循环的动力，从而可以证实全腔静脉与肺动脉连接的血流动力学优于传统改良Fontan手术。临床实践也证明全腔静脉与肺动脉连接的治疗效果比传统改良Fontan手术好。

同时，全腔静脉与肺动脉连接手术已发展至心房内侧隧道、心房内管道、心外管道和心外隧道4种术式。在临床上最常用的为心房内侧隧道和心外管道Fontan手术。其临床研究有了新的进展：①两侧肺部血流合理分布。1996年de

Leval通过静水力学的研究，设计将上腔静脉远端偏左连接至右肺动脉上缘，上腔静脉近端偏右连接至右肺动脉下缘，改进了心房内侧隧道的手术方法。如此将上腔静脉（占全身静脉血量的1/3）的大部分血引流至左肺（占全肺血量的2/5），下腔静脉（占全身静脉血量的2/3）的大部分血引流至右肺（占全肺血量的3/5），达到较为合理的肺部血流分布，提高动脉血氧饱和度，纠正过去将上腔静脉近端连接至肺动脉干而产生右肺少血和左肺充血的不良现象。②防止心律失常。Rodefeld和Gandi经实验证明缝合终嵴可诱发折返性心房扑动和颤动。Robotin应用较大的膨体聚四氟乙烯补片做心房内侧隧道，经右心房腔内外侧和上缘时不缝在终嵴和横嵴上，而是缝合在其前方右心房壁上，可避免术后晚期心律失常。③扩大上腔静脉近端开口。目前多采用Planche法经上腔静脉近端右侧做纵切口扩大，可保护窦房结及其供血动脉和Bachman束，术后心律失常少和两肺血流通畅。④开窗术。在心房内侧隧道或管道的膨体聚四氟乙烯片上做一直径3.5～4.0cm孔洞或用18号针头戳穿5～6个孔，可以缓解术后腔静脉高压，减少低心排出量和胸腔积液等并发症。⑤分期手术。在婴儿时期先做双向腔肺动脉分流术，经观察一段时间后进行全腔静脉与肺动脉连接手术。可扩大手术适应证，防止一期手术后左心室容量超负荷迅速消失而致低心排出量，使心室形态以及心室容量与重量比值趋于正常，减少手术病死率和提高治疗效果。⑥防止术后产生肺动静脉瘘。现已查明产生此并发症的主要原因为患侧肺未引入肝静脉血流，认为肝静脉血内含有抑制肺动静脉瘘的活性物质。临床上将肝静脉引至患侧肺，可以消除肺动静脉瘘。所以要避免应用Glenn手术，对内脏异位综合征应用双向腔肺动脉分流术时不能完全闭合肺动脉瓣口，双向腔肺动脉分流术后6～15个月进行全腔静脉与肺动脉连接，将肝静脉血引至两侧肺，防止肺动静脉瘘的发生。⑦体外循环转流停止后，应用改良超滤，滤出体内过多液体和炎症介质，改善心肺功能，使术后过程平稳（图6.34.303～6.34.308）。

三尖瓣闭锁的预后极差，生存期很短，约70％病儿于出生后1年内死亡。新生儿病例肺血流量减少呈现重度紫绀。右心房与左心房间存在压力阶差者，为增加肺循环血流量可施行下列姑息性手术。

（一）姑息性手术

1．体肺循环分流术 常用的是左侧锁骨下动脉肺动脉端侧吻合术（BlalockTaussig分流术）或在锁骨下动脉与肺动脉之间联结一段Gortex人造血管。也可施行降主动脉左肺动脉侧侧吻合术（Potts分流术）或升主动脉肺总动脉侧侧吻合术（Waterston分流术）。后两种手术可能产生肺动脉扭曲或吻合口太大致肺血流量过度增多。

2．带囊导管心房间隔缺损扩大术或闭式房间隔部份切除术 三尖瓣闭锁心房间相通2/3为卵圆孔未闭，1/3为房间隔缺损。右心导管检查发现右房压力高于左房压力＞0.67kPa（5mmHg），需扩大心房之间通道，可用带气囊导管通过房间隔缺损进行气囊扩大缺损。此方法可在心导管检查时进行，常用于婴幼儿减轻症状。此外可用闭式方法在房间隔造成一个缺损，解除右心房和腔静脉高压，缓解右心衰竭。

2．上腔静脉右肺动脉吻合术（Glenn手术）Glenn手术疗效较好，其优点是不加重左心室负荷，也不产生肺血管病变。但6个月以下的病例手术死亡率较高，且手术造成的左、右肺动脉连续中断，日后重建手术时操作难度很大。

4．肺动脉束扎术 肺循环血流量过多引致充血性心力衰竭，并易产生肺血管阻塞性病变。经内科治疗难于控制心力衰竭者，可施行肺动脉环扎术减少肺循环血流量，改善心力衰竭和防止发生肺血管病变。

（二）矫治性手术1968年Fontan施行右心房肺动脉吻合术同时缝闭心房间隔缺损治疗三尖瓣闭锁获得成功。Fontan手术的目的是将体循环静脉回流入右心房的血液全部引入肺动脉，在肺内进行氧合而无需依靠右心室排送血液。保留解剖畸形。手术指征有：①肺动脉平均压力＜2kPa（＜15mmHg），②肺血管阻力＜4Wood单位/m2，③左心室喷射指数＞0.6，④左心室舒张末期压力＜1.6kPa（＜12mmHg）。⑤二尖瓣无明显病变。⑥年龄＞2～3岁。⑦窦性节律。⑧主肺动脉直径比例≥0.75。

Fontan手术有下列数种操作方法：

1．右心房肺动脉联结 适用于三尖瓣闭锁大血管错位或肺动脉狭窄，但左、右肺动脉发育好。手术时肺总动脉根部离断，近心端关闭，肺总动脉经主动脉后转向右侧，与右房顶部吻合。术时需充分游离肺总动脉和左、右肺动脉，防止术后牵拉，引起吻合口狭窄。用心包补片关闭房缺时，将左房顶部隔入右房侧，保证吻合口直径大小。2岁以内吻合口直径不能小于2cm，3岁以上应为2.5～3cm。此外有在右心房与肺动脉之间安放带瓣外管道，经右心房切口应用补片闭合房间隔缺损。关胸前必须检查外导管是否受压，如有压迫，应切除部份胸骨后板（图1）。

（1）同种主动脉吻合于右心房和主肺动脉之间

（2）右心室吻合到右心房内有Teflon环支撑

（3）Daeron管道带有猪主动脉瓣吻合于右心房和肺总动脉无端

图1　三尖瓣闭锁手术图解

2．右房右室流出道吻合 适用于右心室流出道无狭窄，肺动脉瓣环和肺总动脉无狭窄或主动脉与上腔静脉间无空隙，不适合于右房顶部与肺动脉吻合。手术方法有右房作“冂”型切口，心房壁翻向右室流出道切口，与切口下边缘作吻合，前壁用心包补片覆盖，形成通道。此外有右心房与右心室之间安放外导管，可在体外循环下作右心室切口，切除漏斗腔内肥厚肌肉，室间隔缺损直接缝合或补片修复。经右心房切口，用补片闭合房间隔缺损。最后用涤纶织片或Gortex外管道吻合右心房与右心室漏斗部。

3．上腔静脉离断，上腔静脉远端与右肺动脉吻合，近心端与肺总动脉吻合 手术时充分游离上腔静脉和左右肺动脉，防止吻合时上腔静脉或肺动脉扭曲引起吻合口狭窄。保留右房顶部，避免损伤窦房结动脉。

手术时应注意：①尽可能保持右心房解剖和功能上的完整性。使之术后有效肺循环动力血泵和减少房性心律失常。②带瓣或无瓣外导管口径要足够大，6岁左右为20mm，而较大儿童为22～25mm。导管在肝素化前抽血预凝，防止心跳后渗血。③放置管道位置适当，避免胸骨压迫管道。④术毕右心房测压力，如超过3.3kPa（25mmHg）和右心排出量低于2L／m2，应作上腔静脉和右肺动脉吻合，减低右房压力。安置临时心脏起搏器控制心率。

手术后处理：术后心肺功能监测，早期保 持右房压＞2.0kPa（15mmHg），如不能维持应输血和血浆。低心排出量综合征时，则应用多巴胺、异丙基肾上腺素或硝普钠等药物。术后早期渗血较多时，应及时应用新鲜血、血小板和纤维蛋白原。术后右房压力增高，淋巴液回流受限可造成引流量增多，可用利尿药和／或洋地黄。术后抗凝2～3个月。

术后疗效和预后：分流手术：Trusle报告1947～1978年施行148例三尖瓣闭锁分流术效果，其中potts手术52例，Blalock手术46例，Glenn手术22例，Waters ton手术9例和其他手术19例，6个月内婴儿手术死亡率47.4％，而6个月以上为13.9％。手术生存病例随访95例，其中44例无症状，48例有轻到中度症状，3例有严重活动受限。在这些手术中，发现Glenn手术效果最好。Dick报道大组分流手术后病人能生存10～15年。Fontan手术早期死亡率为20～30％。现有明显改善，手术效果满意。早期并发症有右心衰竭，胸腔渗液，肝脏肿大和腹水，大部份在1周后消失，仍有持续胸膜渗液。大多数术后病人紫绀消失，活动能力明显增强。Miller报告术后病人进行右心导管检查，平均右心房压力1.87～2.40kPa（14～18mmHg），动脉血氧饱和度87～92％。但此手术还存在长期后同种或异种瓣膜功能不全等动力学异常。长期右心房负荷增加，导致右心房扩大，易发生心房性心律紊乱等问题，但大多数病例早期有满意效果。

10 三尖瓣闭锁的预后 三尖瓣闭锁的预后不佳，50%死于生后6个月内，60%死于1岁以内，90%死于10岁以内。严重肺部血流增多和减少者的预后最差，往往在生后3个月以内死亡。预后最好者为肺部血流适当和肺血管阻力正常以及不合并心脏畸形的病例，寿命最长者为57岁。

治疗三尖瓣闭锁的穴位 通间 作用：针刺三阳络对胸部手术有良好的镇痛作用。在二尖瓣扩张术中，用三阳络透郄门，可取得良好的针刺麻醉效...

三阳络 作用：针刺三阳络对胸部手术有良好的镇痛作用。在二尖瓣扩张术中，用三阳络透郄门，可取得良好的针刺麻醉效...

通门

胸心外科主治医师压轴试题

　　一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　　1.关于房间隔缺损修补术，下述哪项不恰当

　　A.修补上腔型缺损时应识别是否合并右肺静脉畸形引流

　　B.缝合下缘时应注意识别下腔静脉瓣

　　C.筛状缺损应先剪成单孔再修补

　　D.闭合缺损前应注意膨肺排气

　　E.停止体外循环后输液不能过快以防止发生右心衰和急性肺水肿

　　正确答案：E　解题思路：补房缺如为多个筛状缺损，则应剪成单孔再修补。由于长期左向右分流，左心发育较差停止体外循环后输血输液不应过快，避免左心室容量负荷过重。

　　2.关于法洛四联症矫治术，下述哪项不恰当

　　A.疏通右室流出道

　　B.修补室间隔缺损

　　C.必须有足够的右心室末容量

　　D.必需两侧肺动脉发育良好

　　E.一般在中度低温(25～26℃)体外循环下施行

　　正确答案：C　解题思路：左心室发育良好，有足够的舒张末容量是法洛四联症矫治的必备条件。

　　3.下列哪项不是单纯室间隔缺损修补术的手术入路

　　A.肺动脉入路

　　B.右心房入路

　　C.主动脉入路

　　D.右心室入路

　　E.左心室入路

　　正确答案：C　解题思路：动脉外，左、右心房，左、右心室都可作为修补室缺之入路，根据室缺部位、大小不同而选择。

　　4.关于先天性主动脉狭窄，下列哪一项叙述是错误的

　　A.指发生于升主动脉的先天性主动脉缩窄

　　B.可能与动脉导管纤维化闭锁过程有关

　　C.第3～7对肋间动脉建立粗大侧支循环

　　D.导管前型伴有动脉导管常有下半身发绀，上半身无发绀

　　E.下肢血压低于上肢，压力阶差>20mmHg

　　正确答案：A　解题思路：主动脉缩窄较常出现于降主动脉起始部，但并不多见于升主动脉。

　　5.有关肺动脉瓣狭窄，哪项描述是不恰当的.

　　A.肺动脉主干多出现"狭窄后扩张"

　　B.由于肺动脉瓣狭窄，右心室压力始终高于左心室压力

　　C.肺动脉瓣狭窄可合并肺动脉瓣二瓣化

　　D.可合并肺动脉狭窄或右室漏斗部狭窄

　　E.右室漏斗部可出现继发性肌性肥厚狭窄

　　正确答案：B

　 　二、A2型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　　6.男，18岁。劳累后心悸、气短。查体发现胸骨左缘Ⅲ/6收缩期喷射样杂音，伴震颤，肺动脉第2音减弱。ECG提示电轴右偏，右室肥厚;X线摄片示肺血减少，右心增大。则其初步诊断可能为

　　A.二尖瓣狭窄

　　B.房间隔缺损

　　C.动脉导管未闭

　　D.二尖瓣关闭不全

　　E.肺动脉瓣狭窄

　　正确答案：E

　　7.男，出生后4个月出现气促。急诊查体：两肺湿罗音，胸骨左缘2～3肋间收缩期杂音，上肢动脉搏动强，股动脉搏动触及不清，最可能的诊断是

　　A.室间隔缺损

　　B.房间隔缺损

　　C.主动脉缩窄

　　D.动脉导管未闭

　　E.法洛四联症

　　正确答案：C

　　8.女，5个月龄。因发现心脏杂音5天来诊。查体：发育营养良好，无发绀，胸骨左缘3、4肋间可闻Ⅲ/6级收缩期杂音，无震颤。超声心动图检查示：各房室内径正常，室间隔膜部回声中断3mm，可探及左向右过隔血流，诊断：室间隔缺损。根据上述检查，给家长的建议应是

　　A.介入治疗

　　B.立即手术

　　C.不必治疗

　　D.服药治疗

　　E.随诊观察病情进展

　　正确答案：E

　　9.男，7岁。自幼气促，剧烈活动后可出现晕厥，听诊于胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙喷射样收缩期杂音。为明确诊断，最有价值的检查是

　　A.血气分析

　　B.X线检查

　　C.彩色多普勒超声心动图检查

　　D.ECG检查

　　E.血生化检查

　　正确答案：C

　　10.男，5岁。以渐发劳累气促为主诉。查体未见发绀，发现颈静脉怒张、肝脏肿大，胸骨左缘第二、三肋间可及Ⅳ/6粗糙收缩期杂音。最可能的诊断是

　　A.动脉导管未闭

　　B.室间隔缺损

　　C.房间隔缺损

　　D.右室流出道梗阻

　　E.法洛四联症

　　正确答案：D

　 　三、A3/A4型题：以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据答案所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。

　　(11-14题共用题干)

　　男，12岁。自幼发现心脏杂音，平素易感冒。查体发现胸骨左缘第2肋间收缩期轻震颤及杂音。心脏彩超提示，降主动脉及肺动脉之间可见分流。

　　11.最可能的诊断是

　　A.动脉导管未闭

　　B.高位室间隔缺损

　　C.主动脉窦瘤破裂

　　D.肺动脉口狭窄

　　E.主动脉狭窄

　　12.近2周来感冒后反复出现寒战、高热，无明显胸痛，偶有咳嗽、咳痰。行影像检查提示肺动脉内可见赘生物。最有可能的是

　　A.肺部感染

　　B.败血症

　　C.细菌性心内膜炎

　　D.风湿热

　　E.上呼吸道感染

　　13.经辅助检查已确诊为先天性心脏病，原拟行根治手术治疗，根据现在情况，应于何时手术

　　A.立刻手术治疗

　　B.控制感染后半年

　　C.控制感染后1周

　　D.控制感染后6周

　　E.控制感染后3个月

　　14.患儿出现发热后，即开始抗感染治疗，但不久即先后两次出现周围小动脉栓塞，此时应

　　A.即刻行手术治疗

　　B.更换更强有力之抗生素

　　C.即刻予以抗凝治疗

　　D.马上开始溶栓治疗

　　E.继续原有治疗

　　正确答案：11.A;12.C;13.D;14.A

　　(15-18题共用题干)

　　女，7岁。因易疲劳、剧烈活动气促1年余来诊。查体于胸骨左缘2～3肋间可闻Ⅱ级SM。超声心动图检查示房间隔紧邻上腔静脉处回声脱失20mm。

　　15.诊断初步考虑

　　A.Ⅰ孔型房间隔缺损

　　B.原发孔房间隔缺损

　　C.混合型房间隔缺损

　　D.下腔型房间隔缺损

　　E.上腔型房间隔缺损

　　16.此症心电图的常见典型改变是

　　A.不完全性右束支传导阻滞

　　B.不完全性左柬支传导阻滞

　　C.完全性右束支传导阻滞

　　D.完全性左束支传导阻滞

　　E.完全性房室传导阻滞

　　17.此症X线胸片常见的典型改变是

　　A.肺血增多，左心扩大

　　B.肺血增多，右心扩大

　　C.肺血减少，心脏不扩大

　　D.肺血减少，右心扩大

　　E.肺血减少，左心扩大

　　18.此症适宜的治疗手段是

　　A.服药

　　B.服药+介入治疗

　　C.介入治疗

　　D.介入治疗+手术修补

　　E.手术修补

　　正确答案：15.E;16.A;17.B;18.E

　 　四、B型题：以下提供若干组考题，每组考题共用在考题前列出的A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个与问题关系最密切的答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。某个备选答案可能被选择一次、多次或不被选择。

　　(19-20题共用备选答案)

　　A.主动脉结凸出呈漏斗状

　　B.心尖圆钝上翘，肺动脉段平直或隆起;肺门影缩小

　　C.心尖圆钝，肺动脉段凹陷，肺野清

　　D.主动脉峡部凹陷，呈"3"字形

　　E.心尖向左下移位，肺动脉段凸出

　　答案 A B C D E 19.上述X线表现符合法洛四联症的是

　　答案 A B C D E 20.上述X线表现符合室间隔缺损的是

　　正确答案：19.C，20.E

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