食管憩息的鉴别诊断(食管裂孔疝怎么治疗)

食管憩息的鉴别诊断

(1)咽食管憩室的诊断及诊断标准：临床物理检查阳性体征不多，部分患者在吞咽几口空气后，反复压迫环咽肌水平胸锁乳突肌前缘，可听到响声。

诊断的主要手段是X线检查，平片上偶见液平面，服钡可见食管后方的憩室，若憩室巨大明显压迫食管，可见到钡剂进入憩室后，再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位，有利于憩室的充盈和排空，便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑，除外早期恶变。

(2)膈上憩室的诊断及诊断标准：膈上憩室常由胸部X线检查确诊。胸部平片有时可看到含液平面的憩室腔，服钡造影在膈上几厘米处见到憩室，常突向右侧，亦可突向左侧或前方。膈下腹段食管出现憩室的情况极为罕见。憩室可以同时合并裂孔疝，造影时需多方位观察，以免漏诊或误诊。内窥镜检查有一定危险，只在怀疑恶变和有合并畸形时进行。

(3)食管中段憩室也同样依靠X线确诊，服钡造影时要采用卧位或头低脚高位，并左右转动体位，才能清晰地显示憩室的轮廓，因为食管中段憩室的开口都比较大，造影剂很容易从憩室内流出，不易在内存留。

(4)假性食管憩室的诊断及诊断标准：X线检查时不能发现假性憩室，服钡造影可发现食管腔内有多发的长颈烧瓶状或小钮扣状小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明显狭窄处，假性憩室亦较多，故认为食管狭窄与假性憩室周围炎症有关。内窥镜检查食管呈慢性炎症改变，仅在极少数患者中见到假性憩开口，活检亦不易确诊。

很多假性憩室患者常有念珠菌感染，可能是继发的，尤其是糖尿病患者。

食管裂孔疝怎么治疗

1、什么情况下需要就医？

出现反酸、烧心的感觉，通过控制饮食或改善生活习惯但短时间内无法缓解者，建议及时到医院就诊；进食的时候出现吞咽困难，建议及时到医院就诊；除反流症状或压迫症状出现贫血时，及时到医院就诊。

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2、就诊科室

消化内科，外科

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3 如何确诊

胃镜是最直观的检查，其中滑动型食管裂孔疝在内镜下表现为齿状线上移，贲门口扩大松弛，隔上可见疝囊腔。如果是并发反流性食管炎可见黏膜充血糜烂，严重者会出现黏膜溃疡，也可以通过对局部行活组织检查评估黏膜病变。对于食管旁疝需要结合影像学检查的发现。

影像学检查

上消化道造影是动态评估疝分型、大小、胃食管连接部精确位置的重要诊断方法，虽会受到患者呼吸和体位变化的影响，但是造影剂的流动性可以较好的弥补这方面因素对于结果的影响，对于食管蠕动功能及食管下端狭窄程度也有初步评估作用。

多层螺旋CT增加了食管裂孔疝诊断的可视化。与矢状位、 冠状位 CT， 三维重建图像增加了食管裂孔疝的敏感性检测。CT 检查对于食管裂孔疝的疝囊??、左右膈肌脚距离及疝?组织，与周围组织之间的关系等方面反应更为直观，能够对食管裂孔疝周围解剖组织进行较为详细准确的三维重建，是上消化道造影重要的影像学补充和术前常规检查，现已在临床上广泛应用。

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食管测压可以很好的反映食管下括约肌压力，可测量吞咽时食管收缩的情况以及食管收缩的协调性，进?步确认食管的蠕动能力和收缩功能，对于诊断食管裂孔疝有着很?作用。可通过压力带的分布初步判断疝的大小。食管测压在诊断I型食管裂孔疝时更为准确。

食管24?时PH监测能收集全天患者的胃酸反流频率，尤其是在夜晚，可以明确反酸与呼吸、进?或者其他胃肠道症状的相关联系，明确是否有胃食管反流病，对于指导?术中胃底折叠术式的选择有着重要作用。

食管测压、测酸可对食管蠕动功能及下端压?和胃食管反流严重程度有?个初步评估，可以??提高食管裂孔疝?术的效率和术后效果。

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4、鉴别诊断

胃食管反流病

胃食管内容物反流入食管、口咽、呼吸道，表现为胃灼热、反酸、胸痛、哮喘、咳嗽等症状。食管裂孔疝多合并胃食管反流病，食管裂孔疝可能导致胃食管反流病的主要原因之?。可通过影像学及胃镜检查确定。胃食管反流病没有腹腔内容物进入胸腔，没有疝囊。

消化性溃疡

胃、十二指肠腔内因酸负荷量增加或黏膜防御机制减弱，被胃酸、胃蛋白酶侵蚀、损害而造成溃疡、黏膜糜烂，常变现为胃灼热、反酸、上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状，黏膜出血时可表现为呕血、黑便、贫血等症状。胃镜以及上消化道造影可与食管裂孔疝相鉴别。消化性溃疡无器质性病变，无疝囊。

食管贲门失弛缓症

又称食管贲门痉挛，是最常见的食管运动功能紊乱，特点为食管体部缺乏蠕动，食管下括约肌不随吞咽相应松弛，可产生吞咽困难、胸骨后疼痛及阻塞感、夜间呕吐等症状。症状时轻时重，与精神情绪相关。食管镜、食管测压检查、上消化道造影可与食管裂孔疝相鉴别。无器质性病变，无疝囊。

食管憩室

食管壁局部膨出，可分为咽食管憩室、膈上食管憩室等，症状可表现为反酸、吞咽困难等症状，可根据上消化道造影检查与食管裂孔疝相鉴别。

食管肿瘤

发生于食管的肿瘤，可表现为咽部不适、吞咽时胸骨后烧灼感、胸骨后疼痛、吞咽困难、贫血、消瘦等症状。通过内镜、影像学检查以及病理检查与食管裂孔疝相鉴别。

具体的治疗方法：

滑动型食管裂孔疝主要视胃食管反流情况进行药物治疗，对于胃灼热、反酸、上腹痛等症状明显，经过药物治疗后效果不明显，或停药后短期复发者，应考虑及时行手术治疗。如发生消化道急性梗阻、胃扭转等情况，应行手术治疗。药物治疗旨在控制症状、治愈食管炎、促进胃肠动力；手术治疗旨在将疝入胸腔的腹腔内容物还纳、切除疝囊、缩小食管裂孔，恢复胃食管交界处正常的解剖结构和功能，并防止腹腔内容物再次疝入胸腔，长久地改善症状。

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1、药物治疗

质子泵抑制剂，能够抑制胃酸的分泌，促进受损的食道组织愈合，常用药物有奥美拉唑、西咪替丁等。

黏膜保护剂，此类药物可以保护食管黏膜，常用药物有硫糖铝、氢氧化铝凝胶、甘珀酸钠(生胃酮)、枸橼酸铋钾等。

促动力药，主要作用在于促进胃排空，减少胃食管反流。 常用药物有多潘立酮、5-羟色胺调节剂如莫沙比利，与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。

由于食管裂孔疝导致胃食管结构发生改变，药物治疗只能缓解症状，但不能从根本上治愈解剖结构的异常。

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2、手术治疗

手术适应症

症状持续不缓解，经过药物治疗后效果不明显，或停药后短期复发者，应考虑及时行手术治疗。如发生消化道急性梗阻、胃扭转等情况，应行急诊减压后尽快手术治疗。

手术方式

食管裂孔疝传统修补方法多为开放手术或胸腹联合切口手术， 由于并发症发生率达20%， 死亡率达2%， 创伤及术后恢复问题较?，已逐步被广泛应用于外科治疗的腹腔镜技术所替代，与传统手术方式相比，腹腔镜下食管裂孔疝修补术具有创伤?，术后恢复快，并发症少及患者舒适度高等优点，已成为外科治疗食管裂孔疝的金标准。

腹腔镜下食管裂孔疝修补术

将疝入胸腔内的腹腔内容物或胃食管连接部还纳回腹腔，将疝囊切除，恢复正常的解剖结构，同时将食管裂孔缝合修补至正常大小，同时根据术前食管测压、测酸等检查结果，评估食管蠕动以及酸清除能力，选择部分或完全胃底折叠术以达到抗胃酸反流的目的。目前普遍认为对于较大的裂孔疝，将食管裂孔缝合修补至正常大小后，使用不可吸收或可吸收补片加强修补食管裂孔可以降低复发率。补片与组织接触后，可诱导形成瘢痕组织加强食管裂孔。

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