阑尾炎概述(病理学笔记讲义——第八章 消化系统疾病)

阑尾炎概述

解剖生理概要婴儿阑尾位于盲肠顶端，在发育过程中，盲肠的右前部生长较快，这种偏心性生长，使得成人的阑尾基底部移至盲肠左后侧、回盲瓣下方2.5cm处。其外形也由婴儿的漏斗状变成蝗蚓状盲管。沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪即可寻到阑尾基底部。阑尾的长短粗细不一，一般长5~l0cm，直径0.5~0.7cm。阑尾为一管状器官，远端为盲管，近端与盲肠交通，两者交界处的粘膜皱襞称Gerlach瓣。阑尾系膜由两层腹膜组成，它是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包绕阑尾的一个三角形皱襞，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜短于阑尾本身，这使阑尾卷曲成拌状或半圆弧形。阑尾的位置并不都在麦氏(McBurney)点(右髂前上棘至脐连线的中外1/3处)，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，所以阑尾的位置也随盲肠位置而变异。一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚或越过中线至左侧。

阑尾尖端指向的方向有四种类型

①盲肠后指向上方，占大多数。

②指向盆腔和髂窝，约占1/3。

③回肠前或后方指向脐，仅少数。

④盲肠右外侧，亦较少见。

病理学笔记讲义——第八章 消化系统疾病

重点：

　　1.慢性萎缩性胃炎和消化性溃疡

　　2.三步曲：病毒性肝炎，肝硬变，肝癌

　　3.消化道的癌：食道癌，胃癌，大肠癌

　　4.阑尾炎

　　内容：

　　慢性萎缩性胃炎

　　1.发生与HP感染有关

　　2.病变特点：

　　1）粘膜层萎缩变薄腺体减少，这是本病最特征性的病理变化。

　　2）粘膜层固有层见不同程度淋巴细胞及浆细胞浸润。

　　3）上皮化生：a）假幽门腺化生：胃底胃体的壁细胞和主细胞被类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代。b）肠上皮化生：胃粘膜上皮被肠型腺上皮取代，出现杯状细胞、吸收上皮细胞和潘氏细胞。

　　消化性溃疡病

　　一、溃疡病的病因：胃液的消化作用，粘膜抗消化能力减低（HP）

　　二、病理变化：

　　1.部位：十二指肠球部的前壁或后壁，小，直径<1cm.胃窦部小弯侧，直径<2cm.

　　2.溃疡底的4层（由浅入深）：

　　1）炎性渗出物：少量白细胞、纤维素等

　　2）坏死组织

　　3）新鲜的内芽组织

　　4）陈旧的疤痕组织：增殖性动脉内膜炎，神经纤维的损伤及小球状增生

　　三、结局和并发症：

　　1.出血（10%～35%）

　　2.穿孔（5%），十二指肠球部多见

　　3.幽门狭窄（3%）

　　4.恶变（≤1%，胃溃疡多见）

　 良性溃疡（胃溃疡） 恶性溃疡（溃疡型胃痛）
外形 圆形或椭圆形 不整形、皿状或火山口状
大小 溃疡直径一般2cm
深度 较深 较浅
边缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起
底部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血
周围粘膜 粘膜皱襞向溃疡集中 粘膜皱襞中断，呈结节状肥厚

　　阑尾炎

　　一、病因和发病机制：细菌感染和阻塞

　　二、急性阑尾炎的病理变化

　　共同特点：阑尾壁可见中性粒细胞浸润

　　1.急性单纯性阑尾炎：中性粒细胞局限于粘膜层和粘膜下层

　　2.急性蜂窝织性（化脓性）阑尾炎：中性粒细胞见于阑尾壁各层

　　3.急性坏疽性阑尾炎：中性粒细胞浸润阑尾壁全层伴坏死

　　三、结局及合并症

　　1.大多手术治疗

　　2.部分转为慢性

　　3.细菌沿门静脉入肝形成肝脓肿。

　　病毒性肝炎

　　一、概述：是指一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主的常见传染病。

　　二、各型肝炎病毒及其相应肝炎的特点

病毒 　 爆发型肝炎 癌变 转成慢性 传染途径
HAV 单链RNA 0.1%—0.4% 无 无 肠道
HBV DNA <1% 有 5%-10% 密切接触，输血，注射
HCV 单链RNA 极少 有 >70% 同上
HDV 缺陷型RNA 3%—4% 有 <5%重叠感染80% 同上
HEV 单链RNA 20% 不详 无 肠道
HGV 单链RNA 不详 不详 无 输血，注射

　　三、病因和发病机制：

　　1.肝炎病毒在肝内繁殖引起肝细胞损伤。（HAV，HCV）

　　2.细胞毒性免疫反应：有病毒复制的肝细胞表面表达病毒的特异性抗原，病毒入血后，致敏的淋巴细胞及B淋巴细胞产生的抗体与肝细胞结合，使受病毒感染的肝细胞发生变性、坏死。人体的免疫反应和感染的病毒的数量和毒力不同，引起肝细胞损伤和病变类型不同，导致多种肝炎类型的出现。

　　四、基本病理变化

　　3－2－2－4

3 3大炎症的基本病变同时存在 1）肝细胞的变性、坏死。主要病理变化
2）不同程度的炎细胞浸润。
3）肝细胞再生和纤维组织增生。
2 2种肝细胞变性 1）细胞水肿
2）嗜酸性变
2 2种肝细胞坏死 1）溶解坏死
2）嗜酸性坏死
4 4种坏死范围 1）点状坏死：指单个或数个肝细胞的坏死见于急性普通型肝炎
2）碎片状坏死：指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，见于慢性肝炎
3）桥接坏死：指中央静脉与汇管区，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间的相互链接的坏死带，常见于中度与重度慢性肝炎
4）大片坏死：几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死，常见于重度肝炎

　　五、临床病理类型：

普通型肝炎 急性 肝细胞广泛变性，点灶状坏死
慢性 轻：点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死
中：中度碎片状坏死，出现特征性的桥接坏死
重：重度碎片状坏死，大范围的桥接坏死
重型肝炎 急性 大片肝细胞坏死，无明显肝细胞再生，黄/红色肝萎缩
亚急性 大片肝细胞坏死，结节状肝细胞再生

　　以往将慢性肝炎分为慢性持续性和慢性活动性肝炎，现已改分为轻、中、重度慢性肝炎。

　　六、毛玻璃样肝细胞：

　　肝细胞胞质内含有HBsAg，免疫酶标显示HBsAg反应阳性。组织学上表现为胞质内充满嗜酸性细颗粒状物质，不透明，似毛玻璃样。电镜下，HBsAg颗粒积存在细胞质的滑面内质网内。

　　肝硬化

　　一、概述：

　　由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝疾病。晚期常表现为不同程度的门静脉压力升高和肝功能障碍。

　 门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 继发性胆汁性肝硬化
病因 我国主要原因：病毒性肝炎
欧美国家：慢性酒精中毒 多由亚急性重症肝炎转变而来 长期胆道阻塞，胆汁淤积引起
肉眼观 1）弥漫全肝的小结节，结节大小相仿，0.15～0.5cm
2）周围有灰白色纤维包绕，纤维间隔厚薄比较一致 1）结节大小悬殊，大者可达5～6cm
2）纤维间隔宽，且厚薄不均 1）细小结节或无明显结节
2）深绿色
镜下 正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。假小叶特点：
1）肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死、再生的肝细胞。
1）再生的肝细胞体积大，核大且深染，或有双核。
2）中央静脉缺如、偏位或有两个以上。
3）可见少量慢性炎细胞浸润
4）可见小胆管增生。
国际分类 大结节型肝硬变 大小结节混合型或
大结节型肝硬变 不完全分割型
特点 　 肝功能障碍较门静脉肝硬化明显且出现早，门静脉高压较轻且出现晚。癌变率比门静脉肝硬化高。 　

　　原发性肝癌

　　一、病因：尚不清楚，相关因素如下：

　　1.病毒性肝炎乙肝（最常见）、丙肝（次常见）。

　　2.肝硬化85%的肝癌合并肝硬化。其中以坏死性肝硬化最多见，肝炎后肝硬化次之。

　　3.真菌及毒素黄曲霉菌最重要。

　　二、肉眼分型

　　1.早期肝癌：直径<3cm

　　2.晚期肝癌：

　　1）巨块型：体积巨大，似儿头，多位于肝右叶内，不合并或仅合并轻度肝硬变

　　2）多结节型：最常见，常合并明显得肝硬变

　　3）弥漫型：癌组织弥漫分布肝内，无明显结节，常合并肝硬变，与肝硬变不易区分。

　　三、组织学类型

　　1.肝细胞癌：最常见。

　　2.胆管细胞癌。

　　3.混合细胞型肝癌：肝细胞癌和胆管细胞癌两种成份都有。

　　四、转移途径

　　（1）肝内直接蔓延

　　（2）肝内转移。肝内转移多沿门静脉分支播散、转移。

　　（3）肝外转移：淋巴、血行和种植转移。

　　食管癌

　　病理变化

　　1.好发部位：食管中段（最常见）、下段（次之）、上段（少见）。

　　2.早期食管癌：未侵犯肌层，无淋巴结转移者。包括原位癌、粘膜内癌、粘膜下癌。

　　3.进展期（中晚期）癌

　　1）肉眼分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。

　　2）组织学类型：90%以上鳞状细胞癌。腺癌少见，主要与Barrett食管腺癌有关，极少数来自于食管粘膜下腺体。

　　胃癌

　　一、病因：

　　亚硝胺、幽门螺杆菌、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡伴有异型增生，胃粘膜大肠型化生。

　　二、病理变化

　　1.好发部位：胃窦部小弯侧。

　　2.早期胃癌：未侵犯肌层，可伴有淋巴结转移的胃癌。

　　1）特殊类型的癌：

　　微小癌：直径<0.5cm

　　小胃癌：直径在0.6～1.0cm之间

　　一点癌：内镜活检时确诊为癌，但手术切除标本经节段性连续切片均未发现癌。

　　2）肉眼类型：隆起型、表浅型、凹陷型（最多见）。

　　3.进展期（中晚期）癌：

　　1）肉眼分型：蕈伞型或息肉型、溃疡型、浸润型（革囊胃）和胶样型。

　　2）组织学类型：主要类型为腺癌，少数病例为鳞癌等。

　　三、扩散

　　1.直接蔓延

　　2.淋巴道转移：晚期经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（Virchow信号结）

　　3.血道转移；晚期

　　4.种植转移：双侧卵巢转移性粘液癌（Krukenberg瘤）

　　大肠癌

　　一、病因和发病学

　　1.高脂低纤维饮食

　　2.遗传因素：遗传性家族性多发性息肉病

　　3.慢性肠病：绒毛状腺瘤，慢性血吸虫病，慢性溃疡性结肠炎

　　二、病理变化

　　1.发生部位好发于直肠（50%），其余依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。

　　2.肉眼类型：隆起型、溃疡型、浸润型和胶样型。

　　3.组织学类型：腺癌、粘液腺癌或印戒细胞癌，其次为未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。

　　三、大肠癌分期及预后Dukes分期

分期 肿瘤生长范围 5年存活率（%）
A 局限于粘膜内（重度上皮内瘤变） 100
B1 侵及肌层，未穿透，无淋巴结转移 67
B2 穿透肌层，无淋巴结转移 54
C1 未穿透肌层，有淋巴结转移 43
C2 穿透肠壁，有淋巴结转移 22
D 有远隔脏器转移 极低

阑尾炎是由什么引起的？

　　阑尾（ lán wěi ）又称蚓突，是细长弯曲的盲管，根部附着于盲肠内后方。阑尾位置因人而异，变化很大。阑尾尖端可指向各个方向，一般以盲肠后位最多，其次为盆位。阑尾的长度平均7～9厘米，也可变动于2～20厘米之间，上端开口于盲肠，开口处也有不太明显的半月形粘膜皱襞。阑尾根部在体表的投影，一般在右髂前上棘到脐连线的外1/3处，此处称阑尾点，又叫麦氏点，阑尾炎时，此处常有明显压痛。

　　什么是阑尾炎

　　阑尾炎（appendicitis）是一种常见病。临床上常有右下腹部疼痛、体温升高、呕吐和中性粒细胞增多等表现。 阑尾炎是阑尾的炎症，最常见的腹部外科疾病。
　　急性阑尾炎的典型临床表现是逐渐发生的上腹部或脐周围隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹部。常伴有食欲不振、恶心或呕吐，发病初期除低热、乏力外，多无明显的全身症状。急性阑尾炎若不早期治疗，可以发展为阑尾坏疽及穿孔，并发限局或弥漫性腹膜炎。急性阑尾炎有1％以下的死亡率,发生弥漫性腹膜炎后的死亡率为5～10％。
　　急性阑尾炎经非手术治疗或自愈后，可以遗留阑尾壁纤维组织增生和增厚，管腔狭窄及周围粘连，这称为慢性阑尾炎，易导致再次急性发作。发作次数越多，慢性炎症的损害也越严重，可以反复急性发作,在未发作时没有症状或偶有轻度右下腹疼痛,所以也称为慢性复发性阑尾炎。若病人从无急性阑尾炎病史，而主诉慢性右下腹痛，不宜轻易诊断为慢性阑尾炎而切除阑尾,应注意排除其他回盲部疾病,如肿瘤、结核、非特异性盲肠炎、克罗恩氏病及移动性盲肠症等，也应排除精神神经因素，否则切除阑尾会遇到困难，即或无其他病变也不一定能消除症状。

　　病因
　　阑尾一端与盲肠相通，长约6～8cm，管腔狭小,仅0.5cm左右。阑尾壁有丰富的淋巴组织，这就构成阑尾极易发炎的解剖基础。这种解剖特点，也容易使阑尾发生梗阻，约70％的病人可发现阑尾腔有不同原因的梗阻，诸如粪块、粪石（即长时间停留的粪块与阑尾分泌物混合凝聚，并可有钙质等矿物质沉积而成）、食物残块、阑尾本身扭曲及寄生虫（如蛔虫和蛲虫）等都可造成阑尾梗阻。急性阑尾炎的炎症消退后，可以在阑尾形成瘢痕性狭窄，容易导致炎症反复发作。由于阑尾壁存在丰富的淋巴组织，炎性反应严重，更促使梗阻的发生。阑尾腔内平时有大量肠道细菌存在,当有梗阻时,梗阻远端的腔内压力升高,阑尾壁的血循环受到影响,粘膜的损害为细菌侵入造成条件，有时阑尾腔内的粪块、食物残块、寄生虫、异物等虽然并未造成梗阻，但能使阑尾粘膜受到机械性损伤，也便于细菌侵入。此外胃肠道功能紊乱也可使阑尾壁内的肌肉发生痉挛，影响阑尾的排空甚至影响阑尾壁的血循环，也是发炎的原因。细菌可经血循环侵入阑尾引起发炎，属于血源性感染。
　　病理过程和临床表现
　　急性炎症开始时，阑尾表现充血和肿胀，壁内有水肿及中性多形核白细胞浸润，粘膜出现小的溃疡和出血点，浆膜有少量渗出。腔内积存混浊渗出液，称为单纯性阑尾炎，因内脏疼痛定位不明，病人感到上腹部或脐周围隐痛，常伴有恶心及呕吐、全身不适，腹痛逐渐转移至右下腹部。局部并有明显触痛，临床常用麦克伯尼氏点表示触痛部位。在右下腹部，脐与右骼前上棘联线中外侧1/3处有限局性压痛点,这个痛点是美国人C.麦克伯尼于1889年首先发现和描述的，故称为麦克伯尼氏点（麦氏点）。若病情继续发展，数小时后阑尾肿胀和充血更为明显，阑尾壁内常有小脓肿形成，粘膜有溃疡及坏死，浆膜面多量纤维性渗出，腔内充满脓性液体，称为化脓性蜂窝织炎性阑尾炎。此时全身症状较重，右下腹疼痛明显。最后可发展为阑尾壁的组织坏死，若有梗阻，则阑尾远端坏死更严重，呈紫黑色，常在此处发生穿孔，称为坏疽性阑尾炎，一般均合并限局性腹膜炎，此时除压痛外，还伴有明显的肌紧张和反跳痛。体温多超过38.5℃以上，外周血白细胞计数也增多。因阑尾腔的近端均有肿胀而闭琐，经穿孔的溢出物只是腔内积存的脓液，无肠内容物，加之有大网膜包裹，很少继发弥漫性腹膜炎，而形成阑尾周围脓肿。

　　诊断
　　根据典型的临床表现上腹部和脐部周围疼痛，数小时后疼痛转移到右下腹，并在右下腹有显著的触痛，一般诊断不难，但仍存在20％左右的误诊率。误诊的原因除了医生的经验和技术上的问题外，还有两个主要原因：①一些急性阑尾炎的表现不典型。由于阑尾位置不正常，如高位阑尾炎易与急性胆囊炎相混淆，后位阑尾炎腹部体征较轻，盆腔位阑尾炎可出现腹泻症状；或者由于阑尾炎的发病较特殊，若阑尾突被异物堵塞或发生扭转，腹痛一开始就位于右下腹，无明显转移过程，且为阵发性，腹部体征不明显，很像是泌尿系结石或肠痉挛。此外，也存在病人的个体因素：病人的神经类型和疼痛阈以及胃肠道反应各有不同，老年人反应差，症状和体征常不能反映急性阑尾炎的实际严重程度；小儿阑尾相对体积大，就诊较晚，病史也难以询问清楚；孕妇的阑尾向上、向外或向后移位，又有子宫增大，腹部体检也与一般人不同。②一些其他急腹症表现类似急性阑尾炎，如回肠末端憩室炎、急性肠系膜淋巴结炎，以及某些妇科疾患如急性附件炎、卵巢滤泡破裂、卵巢囊肿扭转等。较小的溃疡病穿孔，穿孔很快封闭，少量十二指肠内容物流至右下腹部，也可以表现为转移性右下腹痛，而上腹部压痛不明显。有些内科疾患如急性胃肠炎、肠蛔虫症，腹型紫瘢等也有类似急性阑尾炎的临床表现。

　　治疗
　　单纯性急性阑尾炎采用非手术疗法，多数病人可治愈，但遗有慢性炎症或管腔狭小者易于复发，所以急性阑尾炎一旦诊断明确，仍应急诊手术将病变的阑尾切除。妊娠期因盆腔充血，阑尾炎症发展更快，所以也应及时手术。诊断不明者，若病人有局部腹膜炎表现或全身感染证明显，也应开腹检查，以免延误治疗。术中若发现阑尾无急性炎症表现，则应探查有无其他急性病变。病人就诊时若阑尾炎已形成周围脓肿，应先行非手术治疗，脓肿吸收后，过3个月或半年再切除阑尾。

　　家庭养护
　　急性阑尾炎是可以消退的，但消退后约有四分之一的病人会复发。目前手术方法比较安全，绝大多数手术效果是良好的。非手术疗法主要是抗感染(即消炎)。但应当做好随时住院治疗的准备工作，以免延误治疗使病情发展到严重程度造成治疗困难。 1．家庭用药：用药要早，最好在炎症未发展成腹膜炎时能控制住。可选用以下药物： (1)青霉素，每次80万单位，6小时1次肌肉注射。用前必须先做过敏试验。 (2)链霉素，每次0．5克，12小时1次肌肉注射。应与青霉素同时应用。 (3)庆大霉素，每次8万单位，8小时1次肌肉注射。 (4)先锋四号，每次0．5克，每日4次口服。 (5)螺旋霉素，每次0．2克，每日4~6次口服。 2.中药及偏方 (1)银花、公英各50克，丹皮25克，大黄15克，赤芍12克，川楝子、桃仁、甘草各9克，每天l~2剂，水煎后分2、4次服。 (2)鸡血藤100克，地丁50克，川楝子25克，每日1剂，水煎两次混合后分2次服。 (3)针刺足三里、阑尾穴、阿是穴。呕吐者加内关穴。 (4)薏米50克，冬瓜籽25克，丹皮、桃仁、紫花地丁各15克加水300毫升(6两)，煎到100毫升。煎2次混合后分两次服，每日1剂。 (5)红藤、忍冬藤各100克，生大黄15克，水煎后加黄酒1小杯分两次服，每日 l剂。 3．营养和饮食 应给予流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、肉汤等。或半流质饮食，如粥、稀软面条等。如果准备住院手术治疗则应禁食禁水。 4．家庭护理 (1)手术前：应密切观察病人的腹痛情况，大便，体温和脉搏。应让病人休息好。有腹膜炎者应取半坐位(即病人坐在床上，背后靠在被子上)。用热毛巾或热水袋敷在腹痛部位，可促进炎症吸收。 (2)手术后：因为肠道手术后胃肠活动暂时停止。进入胃肠内的食水不能下行，积于胃内引起腹胀。所以手术后不能吃喝。要等到胃肠活动恢复后才能进食。胃肠活动恢复的标志是能听到腹内肠鸣声(即咕噜、咕噜的叫声)或肛门排气(放屁)。术后肠管不活动，手术创伤处容易粘连。所以要鼓励病人多活动。一方面预防肠粘连，另一方面也可以促进胃肠活动的恢复。腹部手术后病人咳嗽是一件痛苦的事。可以用些止咳、祛痰药物，如复方甘草片3片，每日3次口服。或用咳必清50毫克，每日3次口服。病人有痰是必须要咳出来的。为了减轻病人的痛苦，护理人员可以协助病人。即在咳嗽时用双手放在切口两侧向中间用力，可以减轻病人咳嗽时的疼痛。阑尾手术后有可能发生一些并发症。所以陪护人员如果发观病人有不正常的变化，如满腹疼痛；手术后3天体温反而升高；腹胀、肛门不排气；切口出血、流脓水等应及时和医生联系，以取得及时处理。如果医生嘱咐病人半坐位，陪护人应配合医生做工作，使病人坚持半坐位。出院后半月内不宜做剧烈运动或重体力劳动。如挑水、打篮球等。 (四)注意事项 1.腹痛在没有明确诊断之前不可随便用止痛药。因为止痛后掩盖了病情，容易延误诊断而造成严重后果。 2.患急性阑尾炎后，如果家庭治疗无效应及时送医院。 3.根据目前的医疗水平及技术条件，急性阑尾炎手术治疗效果较好，即使保守治疗痊愈后也容易再次发作，所以急性阑尾炎在有条件的清况下，还是以手术治疗为主。 4.非手术治疗者，在用药时应彻底。在症状、体征消失后仍应用药—周，以巩固疗效，减少复发。 5．住院治疗应听从医生安排。陪护人员应配合医护人员做好病人的工作。 6．阑尾炎病情及体征变化较大，有很多病人表现不典型。在没有把握的情况下最好去医院就诊。以免延误诊断、治疗。 (五)预防常识 1．增强体质，讲究卫生。 2．注意不要受凉和饮食不洁。 3．及时治疗便秘及肠道寄生虫。