腹部损伤(简述对腹部损伤患者如何进行病情观察?)

腹部损伤

概述

在平时，腹部损伤常见于交通事故、空中坠落、工业劳动意外，以及打架斗殴中的刀伤、枪伤等，由于腹腔脏器多，腹部损伤常常是多发伤的一部分，易引起大出血和严重感染，发生休克和呼吸衰竭，死亡率较高。

腹部损伤的原因：(1) 撞击伤、压砸伤、锐器刺伤、火器伤、跌打伤、吞食异物伤(金属类)等各种伤害。(2) 高处坠落拍击伤。(3) 剧烈爆炸引起的气浪或水浪的冲击伤。(4) 化学性损伤如腐蚀性的强酸、强碱或毒物等的损伤。

临床表现：1、腹痛 所以，怀疑腹部损伤首先要检查腹部，有没有压痛、反跳痛。2、休克 早期是由于疼痛和失血，晚期是感染中毒性休克。3、感染 病人发高烧、寒战、血中白细胞升高。4不同脏器损伤的表现 救护措施:(1) 在多处创伤的情况下，优先处理危及生命的颅脑外伤、胸腔损伤、心跳骤停和呼吸困难。(3) 开放性腹部损伤要用干净的纱布、被单、毛巾等覆盖包裹。肠管从伤口膨出，不可将其送入腹腔内，而应用一个干净的搪瓷碗覆盖后再包扎。

描述

腹部损伤的发病率，在平时约占各种损伤的0．4％一2．0％；战争年代的发病率更高，达50％左右。随着交通运输的飞速发展，救护组织的不断完善和救护技术的不断提高，腹部损伤的死亡率虽已显著下降(10％左右)，但仍末降到令人满意的水平。主要原因是，多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤时，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤(多伴内脏损伤)，无腹膜穿破者为非穿透伤(有时伴内脏损伤)；其中投射物有入口、出口者为贯通伤，有人口无出口者为盲管伤。根据致伤源的性质不同，也有将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的；钝性伤一般为闭合性损伤。此外，临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部搞伤，称医源性损伤。从临床诊治的角度来看，闭合性腹部损伤具有更重要的意义。因为，开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术(尤其是穿透伤或贯通伤)，即使伴有内脏损伤，也比较容易发现；然而．闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很难。

症状体征

由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同，以及是否伴有合并伤等情况，腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的腹部损伤，临床上可无明显症状和体征；而严重者可出现重度休克甚或处于濒死状态。一般来说，单纯腹壁损伤的症状和体 征较轻，可表现为受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛，有时可见皮下瘀斑。其程度和范围不是逐渐加重或扩大，反而随时间的推移却逐渐减轻和缩小。单纯腹壁损伤通常不会出现悉心、呕吐或休克等表现。合并腹部内脏损伤时，如果仅为挫伤，伤情也不重，可无明显的临床表现；如为破裂或穿孔，临床表现往往非常明显。总的来说，其临床表现可因受伤器官性质的不同而异。实质性器官，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内(或腹膜后)出血。病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重时血压不稳甚至休克；腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。但当有较严重的腹壁挫伤时，则损伤所在部位压痛及反跳痛非常明显；肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤时，如伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激而出现明显的腹膜炎症状和体征。体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部放射痛，提示可能有肝损伤；左肩部放射痛则提示有脾损伤。此症状在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾破裂出血量较多者可有明显腹胀和移动性浊音。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血则有时可表现为腹部包块，泌尿系脏器损伤时可出现血尿。 空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。 胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液(含胃液、胰液及胆汁)对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。无论是上消化道还是下消化道脏器破裂或穿孔，最后都会引起细菌性腹膜炎，但下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。随着腹膜炎的发展，逐渐因肠麻痹面出现腹胀，严重时可发生感染性休克。空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，因而肝浊音界缩小或消失。此外，胃、十二指后损伤可有呕血，直肠损伤常出现鲜红色血便。腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。 如果实质牲脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，则出直和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂，例如，合并严重颅脑损伤者，会出现意识障碍；胸部损伤、脊柱或骨盆骨折的症状往往很明显，因此可能会掩盖腹部损伤的表现，应予以注童。

病因

战争时主要为弹片伤、刀刺伤；平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起；闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚蹋等钝性暴力所致。无论开放或闭合性损伤，都可导致腹部内脏损伤。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深．故损伤发病率较低。

病理生理

腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况，在很大程度上取决于暴力的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。此外，内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变等内在因素对上述情况也有影响。例如：肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更是如此；上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂；肠道的固定部分上段空肠、末段回肠、粘连的肠臂等)比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。

诊断检查

病史和体格检查结果是诊断外科疾病的主要依据，腹部损伤也不例外。但有时因伤情重、时间紧，不允许对病人进行详细地询问病史和体格检查，为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗，这时应该一边询问病史、一边进行体格检查，同时采取一些必要的救治措施，如维护呼吸道通畅、暂时控制出血、输血补液及抗休克等。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。很明显，有上述几种情况者，其病情远比无内脏损伤者严重，面且一般都需尽早手术治疗；否则，就有可能因延误手术时机而导致严重后果。

1．有无内脏损伤：根据临床表现，多数受伤者即可确定有无内脏受损。少数伤者可能由于某种原因而使诊断困难。例如，有些伤者内脏破损较小，而且受伤后马上即来就诊，这时其腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来，因而容易漏诊；还有，单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤。因此，应予以注意。需要强调的是：有些伤者可能同时有腹部以外脏器的损伤，如颅脑损饬、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等，由于合并损伤的伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表 现，以至于伤者、陪伴者、甚至医务人员的注意力均被引至合并损伤的表现上，而忽略了腹部情况，结果造成漏诊。为了明确有无内脏损伤，必须做到：

(1)详细询问受伤情况：包括受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。如果伤员神智不清，有必要向现场目击者及护送人员询问受伤经过。

(2)注意生命体征变化：包括体温、呼吸、脉率和血压的测定，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的

简述对腹部损伤患者如何进行病情观察?

(1)观察生命体征变化，每15～30分钟测定脉搏、呼吸、血压各一次；
(2)加强腹部体征的观察，以判断病情进展；
(3)动态检测血红细胞计数，血细胞比容和血红蛋白值；
(4)必要时重复B超、诊断性腹腔穿刺等检查。

腹部损伤诊断有困难怎么办-2020临床医师实践技能考试

临床执业医师实践技能考试 的体格检查考察环节中，对于 腹部损伤 而言，详细询问外伤史和仔细体格检查是诊断腹部损伤的主要依据，无论是哪种类型的腹部损伤，首先都应该在排除身体其他部位的合并伤，比如颅脑损伤、胸部损伤、脊柱骨折等情况。

判断腹部损伤应按照如下顺序，首先确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质、部位和严重程度，明确有无剖腹探查指征。如果通过病史、查体、临床表现无法明确诊断时，可采取以下措施。

1、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术

阳性率可达90%以上。穿刺点最多选于脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸。观察抽到液体的性状，如怀疑胰腺损伤，可测定其淀粉酶含量;如抽到不凝血，提示实质性器官破裂所致，主要是由于腹膜的去纤维作用;如抽出胆汁，应考虑肝脏及胆道系统损伤;如抽出尿液，提示泌尿系统损伤;如抽出胃肠内容物或气体，应考虑胃肠道破裂穿孔。若抽不到液体也不能完全排除内脏损伤的可能性，应继续观察，必要时重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。

腹腔灌洗术为通过诊穿的管道，向内缓慢灌入无菌生理盐水，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。

但也不是所有的人都能做诊穿，严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合作者都不宜进行此项操作。而腹腔灌洗术会出现少数的假阳性及假阴性。

2、X线检查

若伤情允许，在没有明确诊断及出现休克的情况下，可选择X线检查。最常用的为胸片及平卧位腹部平片，如果相关病史可拍骨盆片。如果出现骨折，骨折的位置提示可能会出现相关部位的脏器损伤。立位腹部平片出现膈下新月形阴影是胃肠道破裂的证据。仰卧位小肠浮动到腹部中央，肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离提示腹腔内有大量积血。腹膜后血肿会出现腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。

3、超声检查

安全、无创、简便易行、可重复，可判断腹部实质脏器的损伤，主要根据脏器的性状和大小判断损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况。缺点是会受肠内气体干扰，还受检查者的经验影响。

4、CT检查

需搬动病人，仅适用于病情稳定而又需明确诊断者。对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。CT比超声更为精确，具有高度的敏感性、特异性和准确性，能够清晰地显示病变的部位和范围，为选择治疗方案提供重要依据。对肠管损伤，CT检查的价值不大，但若同时注入造影剂，可早期诊断十二指肠破裂。血管增强CT可鉴别有无活动性出血及部位。

5、诊断性腹腔镜检查

可应用于一般情况良好而不能明确有无或何种腹内脏器损伤的病人。可以直接窥视而确诊腹腔脏器损伤且可明确受伤部位和程度，特别是可以确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止则避免不必要的剖腹术。有些损伤可在腹腔镜下进行治疗，如无损伤，也避免了较大腹部切口的探查。但需注意由于二氧化碳气腹可引起高碳酸血症和因抬高膈肌而影响呼吸，大静脉损伤时更有发生气体栓塞的危险。

6、其他辅助检查

MRI、选择性血管造影、MRCP等。

7、严密观察 也是诊断的一个重要步骤，观察期间应反复检查伤情，根据变化，不断综合分级，尽早做出结论而不致贻误治疗。观察内容包括：①每15~30分钟测定一次血压、脉率和呼吸;②每30分钟检查一次腹部体征;③每30~60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容。④必要时重复诊穿、超声等。

观察期间应做到：①不随意搬动伤者，以免加重伤情;②禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情;③暂禁食水。

为了给可能需要的手术创造条件，观察期间应：①积极补充血容量防治休克;②注射广谱抗生素;③疑似空腔脏器破裂或有明显腹胀表现时，进行胃肠减压。

8、以上方法未能排除内脏器官损伤或在观察期间出现剖腹指征时，应 及时手术探查 。

腹部损伤的介绍

多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤，可因大出血而导致死亡；空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。在开放性损伤中，以分为穿透伤（多伴内脏损伤）和非穿透伤（有时伴内脏损伤）。根据入口与出口的关系，分为贯通伤和盲管伤。根据致伤源的性质不同，也有将腹部损伤分为锐器伤和钝性伤。锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的；钝性伤一般为闭合性损伤。

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