膀胱损伤的概述(膀胱损伤的保守治疗方法是什么？求解答)

膀胱损伤的概述

【概述】

膀胱是贮存、排泄尿液的器官。随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在婴儿儿童时期，膀胱高出于耻骨弓而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于耻骨与直肠之间。其下与前列腺部尿道相通，后面为精囊和输精管壶腹部。膀胱与直肠之间是直肠膀胱陷凹。女性膀胱之后方为子宫，两者之间是子宫膀胱陷凹。故女性膀胱的位置较男性为靠前和较低，而覆盖于膀胱后壁的腹膜反折，因与子宫相连，故较男性者为高。脐尿管以下的膀胱壁直接与腹前壁相接触，其间无腹膜覆盖。故膀胱空虚时，仅在其上缘为腹膜遮盖，膀胱的前下方和侧壁下面的部分侧无腹膜遮盖。当膀胱充盈膨胀时，膀胱上升到腹下部，覆盖于膀胱顶部的腹膜也随之升高。可见膀胱的位置，与周围脏器的关系可因年龄、性别和尿液充盈程度不同而异。膀胱这种解剖和生理的特点与其损伤的类型、部位和范围均有着密切的关系。

【病因】

膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：

（一）闭合性损伤：过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松弛，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。

（二）开放性损伤：主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其它脏器损伤，如直肠损伤和骨盆损伤。一般而论，从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型，经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。

（三）手术损伤：见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内Ｂ超检查，经尿道前列腺切除，膀胱颈部电切除，经尿道膀胱癌电切除，分娩，盆腔和阴道手术。甚至腹股沟疝（膀胱滑疝）修补时也可发生。主要原因是操作不当，而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会。

膀胱损伤的保守治疗方法是什么？求解答

膀胱损伤包括浆膜撕裂，腹腔内穿孔及腹膜外穿孔。膀胱浆膜损伤可保守治疗。放置尿管长期开放，多饮水，应用抗生素预防感染。尿液变清后1~2天可拔除尿管。下面就膀胱损伤的保守治疗方法做一下介绍。膀胱损伤的保守治疗方法包括：1、腹膜外膀胱穿孔由于尿液进入Retzius间隙，术中可有少尿及血尿，膀胱损伤的保守治疗方法可行逆行膀胱造影或CT检查辅助诊断。小的穿孔可行保守治疗，置尿管，保持膀胱引流通畅，并预防性给予抗生素。如穿孔大或有泌尿系统感染，则应行手术修补。Retzius间隙引流。其他处理原则同腹膜内膀胱穿孔。2、腹膜内膀胱穿孔较小的腹膜内膀胱损伤可行膀胱损伤的保守治疗方法，保留尿管长期开放，预防性应用抗生素；大的穿孔应开腹手术或腹腔镜下修补。术后保留尿管或耻骨上引流10~14天，给予抗生素。拔管前应行膀胱造影以确认穿孔已愈合。为尽量减少膀胱损伤，术前应置尿管，术中保留尿管通畅。掌握正确的气针及Trocar穿刺技术。以上介绍了膀胱损伤的保守治疗方法有哪些，如既往有盆腔手术史，膀胱位置偏高时，辅助Trocar穿刺位置应偏高些。子宫切除手术分离膀胱腹膜反折时，应尽量紧贴宫颈进行，以锐性分离为主，不可用力撕裂。

辅助生殖技术并发症-膀胱损伤6例的临床处理探讨_膀胱损伤的并发症

　　【关键词】 膀胱损伤；辅助生殖技术；诊断与治疗　　医源性膀胱损伤多由泌尿外科腔道手术及下腹部盆腔手术引起。辅助生殖技术是一项将胚胎学、遗传学和细胞培养学结合发展的技术，自从1978年世界上第一例体外受精-胚胎移植婴儿的诞生至今［1］，辅助生殖技术已经被广泛地应用于各种难治性不孕症的治疗。其中阴道超声引导下经阴道取卵技术是体外受精-胚胎移植的治疗过程一项必备的关键技术，在取卵术的操作过程中，有发生脏器损伤、腹腔内出血等并发症的可能，因为膀胱与内生殖器官的相邻关系，使得膀胱损伤成为其中常见的并发症。自2000～2011年，我院在诊疗取卵术后发生膀胱损伤6例，报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般情况 女性患者，因不孕症实施体外受精-胚胎移植治疗，取卵术后发生膀胱损伤6例，年龄27～39岁，术前均行血常规以及凝血功能检查结果正常。
　　1.2 临床表现及治疗方法 6例均表现为术后血尿伴或不伴排尿困难。
　　其中2例表现为一次血尿，予止血治疗后逐渐血色变浅自愈； 3例表现为血尿伴排尿困难，经尿道置Foley 导尿管，保持引流通畅，同时应用抗生素预防感染后于12 h左右治愈。
　　1例表现为复发性血尿，患者于取卵后3 h出现血尿，予应用血凝酶1 ku止血和先锋铋3 g预防感染治疗。取卵后5 h出现排尿困难，予留置Foley 导尿管导尿，持续开放。留置Foley 尿管3 h后导尿管堵塞，予冲洗导尿管，引流血性尿液300 ml后导尿管再次堵塞，给予尿激酶5万U留置膀胱内溶栓，溶栓1 h后开放尿管。留置Foley 尿管15 h后导尿管再次堵塞，予拔除导尿管后患者自行排尿正常。先锋铋3 g预防感染继续应用1 d。体外受精-胚胎移植按照操作常规完成。取卵第9天，患者无诱因再次出现排尿困难，无发热，无尿急、尿频、尿痛，无腰部不适。体检膀胱充盈饱满。辅助检查：血常规及凝血功能正常，B超提示膀胱内未见异常，予导尿，引流出少许血性尿液后尿液清亮，随后排尿正常。同时先锋铋3 g抗感染治疗3 d。移植后14 d成功妊娠，后足月分娩正常足月女婴。
　　2 讨论
　　膀胱损伤是泌尿外科常见急症，多因外伤所致。近年来，医源性膀胱损伤有增多趋势，临床妇产科手术易导致输尿管下段及膀胱损伤，据报道医源性输尿管损伤在子宫切除术、根治性子宫切除术以及剖宫产术中的发生概率约为0.6%～1.1%，而医源性膀胱损伤所导致的膀胱阴道瘘临床也较为常见［2］。自20世纪90年代后期，辅助生殖技术在国内迅速发展，其并发症的诊治是值得关注的问题。本文分析在辅助生殖技术领域中发生的膀胱损伤的诊治策略。
　　辅助生殖技术发生膀胱损伤原因分析：取卵手术系通过阴道超声引导下实施，层次清晰，相对安全。但是卵巢解剖位置或者粘连的原因，经阴道穹窿至卵巢的穿刺径线必须经过膀胱，无法避开；或者是穿刺径线设计不当，从而导致经膀胱穿刺增加损伤风险。在排除阴道穹窿穿刺点出血的情况下，辅助生殖技术发生膀胱损伤的诊断通过血尿的临床表现容易诊断。
　　辅助生殖技术发生膀胱损伤的治疗与预防：由于取卵针直径17 g，膀胱穿孔较小，多能迅速闭合不发生膀胱损伤的临床症状，一旦发生膀胱损伤的临床表现，可首先给予止血治疗，部分患者可自愈；如果出血继续，发生排尿困难，可经尿道置Foley 尿管，保持引流通畅，同时应用抗生素预防感染多能够治愈。复发性的临床表现较少见，多与膀胱损伤创面感染有关，由于妊娠的需要，一般抗生素应用时间限3 d，局部创面未得到充分修复后停药，导致出现第2次病情反复。本文6例发生膀胱损伤均保守治疗后治愈，若保守治疗无效，出现膀胱阴道瘘症状，根据病情需要可予引流抗感染和支持治疗，3个月后行经膀胱修补术。预防：明确盆腔内的解剖结构，对于盆腔有粘连的，充分估计穿刺的困难，设计合理的穿刺径线，避免经过膀胱穿刺，减少膀胱损伤的风险。
　　总之，辅助生殖技术发生膀胱损伤通过保守治疗基本能够治愈，尽管如此，在取卵术中应该给予足够的重视，需要警惕膀胱损伤发生的风险，发生膀胱损伤后及时予以对症以及预防感染治疗，从而不影响辅助生殖技术的后续治疗。
　　参 考 文 献
　　［1］ 黄荷凤. 现代辅助生殖技术. 人民军医出版社, 2003:401.
　　［3］ 荫槐，刘任，赵小昆，等. 医疗性输尿管损伤的早期诊断和治疗.临床泌尿外科杂志，2006，21(12)：910- 914.

膀胱损伤应怎样治疗？

膀胱损伤的治疗首先应注意有无休克以及其他脏器的损伤。对有休克的病人，应予输血输液。

在休克纠正后立即进行手术治疗。其他脏器的伴发损伤亦需同时处理。如有膀胱破裂，应采用手术治疗，主要为缝合膀胱的裂口并作耻骨上膀胱造口术。若为腹膜内型膀胱破裂，则需将腹腔内尿液吸出，分别修补腹膜及膀胱的裂口。腹膜外型膀胱破裂时，膀胱周围受尿液浸润的组织必须充分引流。合并尿瘘的患者，必须经常保持膀胱引流畅通，早期尿瘘常可自愈，晚期需要进行瘘管修补手术。

膀胱损伤的治疗方法有哪些？

(一)治疗
膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法、休克的防治、紧急外科手术和控制感染。晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理。
(一)休克的处理休克的预防和治疗是最首要的急救措施，也是手术前必要的准备，包括输血、输液以及兴奋剂的应用等，迅速使伤员脱离休克状态。这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生。
(二)紧急外科手术处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。若腹腔内其它器官也有损伤，应同时给予适当的处理。
1.非手术治疗膀胱挫伤一般无须特别处理，嘱多饮水，适当休息，严重者可尿道插管引流尿液，必要时给予抗生素。
对腹膜外膀胱破裂的病人，50年前就有用单纯经尿道插管治疗的方法，后因并发症多，逐渐被人遗忘。自20世纪70年代起，临床报道又日渐增多。一般认为，腹膜外膀胱破裂，无论男女，裂口大小，渗出多少，皆可如此处理。然而Kotkin等治疗的29例中，26%发生了并发症，包括膀胱延期愈合、尿外渗感染和盆腔血肿感染并发脓毒血症。失败的主要原因是，尿路感染未预防性应用抗生素和尿管引流欠佳。
鉴于此，有些医师提出，对腹膜外膀胱破裂以单纯尿液引流法治疗时应严格选择适应证，并注意以下事项：①诊断必须在12h内做出;②无需要手术探查的其他并发伤;③无尿路感染的既往史;④裂口不大，且无明显出血者;⑤插入导尿管口径要够大，成人不应小于24F，并保持引流通畅，若开始24～48h不能达此目的者，应改用手术探查;⑥密切观察病情，若有指征随时手术;⑦预防性应用广谱抗生素，特别是针对革兰阴性杆菌的药物。
2.手术治疗手术步骤：耻骨上正中切口，依次切开下层筋膜并分离及牵开腹直肌以显露膀胱前间隙。腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下：
1.腹膜外型膀胱破裂在膀胱前间隙可见大量血液和尿外渗。吸尽后显示膀胱前壁。骨折的耻骨不必细究。如骨折碎片或异物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片，结扎出血的血管以止血。必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部，证实破裂部位及大小。去除无生机的组织后，裂口内层粘膜必须用可吸收缝线缝合。缝合时应注意避免缝扎输尿管。如病情危重，裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时，勿需勉强修补，作耻骨上膀胱造口术并彻底引流膀胱前间隙后，裂口可自行愈合。膀胱裂口修复后，留置保留导尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊甚至股部有尿外渗时，必须彻底切开引流以免继发感染。
2.腹膜内型膀胱破裂切开腹膜，吸尽腹腔内的液体，探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口，同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部。修复裂口后如无腹腔内脏损伤，即缝合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘘。并引流膀胱前间隙。
(三)晚期治疗主要是处理膀胱瘘，必须待伤员一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行。长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩，应采取相当防治措施。手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织，缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后才关闭。膀胱阴道瘘与膀胱子宫瘘应进行修补，在耻骨上膀胱另造瘘口，并引流膀胱前间隙。
开放性膀胱损伤，应迅速手术探查，不仅能够了解膀胱损伤情况，还可了解其他并发伤。对腹膜内膀胱破裂者，手术修补较为安全。已经明确有腹部并发伤的病人，手术探查同时处理膀胱乃顺理成章之举。手术处理原则包括充分清理膀胱周围和其他部位外渗的尿液，修补膀胱壁缺损，远离损伤部位行尿流改道。
除非因其他并发伤需特殊切口外，一般取耻骨上中线切口即可，必要时向上延长。切开腹直肌前鞘，分开腹直肌，即见膀胱周围之血肿。先切开腹膜，探查有否腹腔脏器损伤，如果并发有腹内器官损伤时，适当处理后再探查膀胱。对腹膜内膀胱破裂者，以3-0或4-0肠线分2层或3层缝合膀胱裂口，吸净腹腔尿液，缝合腹膜。若为腹膜外膀胱破裂，切开膀胱前壁，在膀胱内探查裂口部位、大小和数目，并于其内进行修补，且莫在外行广泛分离寻找裂口。探查过程中，要密切注意双侧输尿管开口，尤其在火器伤者。如有疑问，可静脉注射0.4%靛胭脂5ml，5～8min可见其开口有蓝色尿液排出，说明输尿管未发生损伤;也可向有疑问的输尿管内插入输尿管导管，经管流出清亮尿液时，亦表明输尿管无损伤。缝合靠近膀胱颈裂口时要特别小心，以免伤及括约肌。不论何种膀胱破裂，术后均应行耻骨上膀胱造瘘，膀胱周围放置引流。
膀胱破裂伴有膜部尿道损伤的处理：创伤所致膀胱与尿道同时破裂者并不少见，其发生率为10%～29%。①后尿道损伤伴有骨盆骨折的病人，经若干小时后，耻骨上仍摸不到膨胀的膀胱，病人亦无明显低血压，应考虑膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴随尿道损伤及多处损伤的病人，也应注意同时有膀胱破裂的存在。③下腹挤压伤后，尿道外口有血或有血尿的病人，应积极安排尿路造影。④骨盆骨折合并尿道损伤者，若无明显脱水征，亦无肾病既往史，但血尿素氮BUN升高者应怀疑有腹膜内膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道损伤的患者，因腹内伤需手术探查时，应探查膀胱，特别是膀胱内。⑥一经确诊，单经尿道插管，或经耻骨上插管易招致严重并发症。手术时最好先将膀胱破裂处给予修补，至于后尿道破裂，选择相应的方法予以治疗。
(二)预后
膀胱的愈合能力极强，如果处理及时得当，很少发生并发症。伤后早期可能会有尿急、尿频或发生不稳定膀胱，随着时间的延长，将逐渐恢复正常。由导管所致膀胱感染，以适当的抗生素治疗，效果也较满意。只要尿道不存在梗阻，耻骨上造瘘管拔除后，极少形成尿瘘。膀胱损伤的病死率仍然较高。据报道为15.6%～22%，主要是由并发伤而致，与膀胱损伤相关者则因延误诊断和处理失当。