经直肠超声在诊断精囊炎中的应用(精液分析主要检查什么)

经直肠超声在诊断精囊炎中的应用

精囊又称精囊腺，为男性生殖器的附属腺。精囊产生黏液，为精子提供载体和营养物质，有利于精子 的运送和贮存。在发生精囊炎时，炎性细胞的存在会影响精子存活的环境而常导致男子不育，因此早期诊断精囊炎性疾病对早期治疗尤为重要。

经直肠超声探头可以清晰地显示位于盆底部的精囊，正常精囊表现为顶端圆钝、表面隆突不平、多房状的低回声区，自上而下，由两侧向中间汇合，再由射精管进入前列腺。射精管在前列腺中斜向前下，开口于精阜处，但如无充盈扩张，声像图中不能显示。

由于经直肠扫查难以完整显示精囊长径，而精囊短径显示的比较完全，因此笔者认为测量精囊短径可以较准确客观地反映精囊大小的变化。本研究结果显示炎症组精囊的回声减低，短径较正常时显著增大，腺管明显扩张，血流也明显增多(急性期较慢性期显著)，这些表现与精囊在发生炎症时所出现的黏膜充血、水肿、脱屑以及精囊内腺管扩张等病理改变一致。经过Sono CT和THI技术的处理，更可以清晰地显示出炎性精囊内扩张腺管增厚、毛糙的管壁， 以及内部往复流动的点状囊液回声，正常组则未见到此种现象。本研究的结果显示炎性精囊扩张腺管的内径与精囊短径成正相关，即精囊短径随扩张腺管内径的增宽而增大，这也说明腺管扩张是直接导致炎性精囊短径增大的原因之一，因此扩张腺管的内径和范围可以在一定程度上可以反映炎性精囊增大的程度和精囊炎症的严重性。Furuya等人也发现炎性精囊较对侧精囊显著增大，内部腺管扩张，呈多囊状改变， 本研究的结果也与之相同，同时他们还从炎性精囊的扩张腺管穿刺出含有较多的白细胞和微生物的囊液。

除了以上改变，本研究还发现精囊炎患者常伴有射精管囊肿。超声表现为沿射精管走行、位于前列腺后份正中或偏左、偏右的梭形无回声区，其下部呈漏斗状，向下延伸至精阜。有时囊肿内部可见点状回声漂浮。本研究中急慢性炎症组射精管囊肿的发生率均显著高于正常对照组，但是2个炎症组并不存在组间差异。这说明精囊的炎症如果累及射精管，管道会产生梗阻，使囊液引流不畅而导致射精管扩张、膨大形成囊肿，其形成过程与时间无明显关联。

慢性精囊炎组患者射精管囊肿的边缘常会见到呈点状强回声的钙化灶围绕，急性炎症组却很少见到。主要是由于精囊慢性充血、反复感染使精囊壁增厚、射精管阻塞、精液滞留而引起代谢紊乱，其代谢产物、脱落上皮和钙盐混合，聚集在梗阻部位而形成，这些强回声常无声影。急性组可能由于病程短而较少产生此类钙化灶。

另外，精囊囊肿的发生率也较高。精囊囊肿多位于一侧，囊肿常占据精囊的大部分或全部，呈椭圆形或圆形无回声暗区，有时内部可见点状流动。本研究中急性炎症组精囊囊肿的发生率高于慢性炎症组，其原因笔者认为主要是炎症急性期精囊内腺管的重度扩张所致。另外，在射精管囊肿显著增大时，囊肿会延伸至同侧精囊的腺管形成精囊囊肿。本研究中检出精囊囊肿的患者疼痛的症状比较明显，可能与囊肿产生的压迫症状有关，常需要手术解决。

综上所述，炎性精囊短径增大、腺管扩张、射精管囊肿和钙化、精囊囊肿的发生率显著增高，这些改变均是超声诊断精囊炎症的客观依据。经直肠超声检查可以显示以上改变，如同时结合Sono CT和THI 技术，精囊内部的细微结构和改变可以清晰地被显示， 值得在临床上推广应用。

精液分析主要检查什么

在不育病人中，精液分析要依靠实验室检查。人们对精液参数非常重视，但它并不能完全决定能否生育。除了无精子症病例外，精液分析并不能把有生育能力和无生育能力的病人区分开。当精液质量下降时，精液参数也会下降，但很少降至零。当然，精确的精液分析检查仍然是男性不育症的重要检查手段。

　　一、样本采集

　　在采集样本前，保持一段固定的禁欲时间，一般为2～7天，对比较相同病人的不同样本，是很重要的。在两次射精之间，精液的内在改变会造成精液分析的结果变异性升高。即使患者按要求采集样本，精液分析的结果也常常是不固定的，所以会产生多种不确定的精液分析结果。精液采集应用由医生提供的干净的广口瓶，以免一般的瓶子中可能留有对精子有害的化学品。

　　精液可以在家里或医生办公室收集，在运送途中，应将其放在贴身衬衣口袋里，以保持温度。但从家中取精再送实验室的过程中因路上颠波和可能的温差，会影响实验结果，建议在实验室旁取精，并将样本容器立即放在37℃水浴箱内。

　　大多数标本是用手淫方法取得的。也可以用中断性交的办法来取得精液。当然一定要保证获得全部的精液。如果病人因宗教信仰而拒绝用手淫法取精，则可使用专门的收集精液的避孕套来收集。

　　标本应在收集后2h内送到实验室化验。容器的标签上要写明病人的名字、收集日期和时间、禁欲时间。对同一病人通过间隔数周而获得的 2～3个样本，可以得出该病人比较准确的精液分析情况。在不同个体的病例中，精液参数可以有明显不同，超过2～3个月禁欲期的精液参数也可以不同。

　　二、物理特征

　　射出的新鲜精液是一种凝固状的，液化需要5～25min。先天性双侧输精管缺如的病人往往伴有精囊缺如或发育不全，这种病人的精液量少，而且不凝固。精液是由睾丸、附睾、尿道球腺、尿道周围腺、前列腺和精囊腺的分泌物组成。 在射精的时候，这些液体按特殊的连续顺序从腺体中释放出来。在射精之前流出的主要部分是由尿道球腺和尿道周围腺所分泌的小部分液体。之后是乳白色低粘稠度的前列腺液体，含少量精子。射精的主要部分包括睾丸分泌的高浓度的精子，附睾、输精管、前列腺和精囊腺分泌的液体。射精最后的部分是由精囊腺分泌的。来自尿道球腺的分泌物约0.1～0.2ml，前列腺分泌物约0.5ml，精囊腺分泌1.5～2.0ml。

　　精囊对精液的凝固状态起作用，而精液的液化是靠前列腺分泌的蛋白酶起作用的。对于精液的不液化是否造成男性不育，这一点不是很清楚。一些精液不液化病人的性交后试验结果是正常的。另外，在精液液化前，宫颈粘液中就能找到精子。 精液的不液化要与液化后精液的粘滞度过高相区别。不液化精液保持一种凝固状态，而且在射精后并不改变其粘稠度，而粘稠度过高的液化精液很少会是凝固状态的，但它的粘稠度要比正常的高。精液的液化可能由精浆中一种精浆蛋白酶引起，但是，尚无证据证明这些酶可以提高不液化精液的生育力。正常情况下， 液化的精液倒出来是呈滴状的。高粘稠度精液不呈滴状，而是呈稠丝状。对于高粘稠度样本，可以把它加入一个特制的冲洗器冲洗3～5遍来降解(也可用BWW液洗涤法处理)，高粘稠度的意义还不清楚。对于精液不液化或高粘稠度的病例，一定要做性交后试验。假如结果正常，在宫颈粘液中找到一定数量有活力的精子，那么精液的粘稠度可以被忽略。结果显示在高质量的宫颈粘液中只有极少量的精子，精液的粘稠度可能是有意义的。在这些病例中，主要使用宫颈粘液穿透对抗试验或宫颈粘液—精子相互作用试验。

　　射精量要精确到毫升。一般禁欲2～7天后， 大部分正常人的精液量在1.5～5.0ml。由于精液的大部分来自精囊，这些腺体的缺如或机能障碍，就会导致射精量减少。

　　部分逆行射精病人的精液量也会减少。对于精液总量正常的少精症病人，其精液密度可能被稀释，对于这些病人可使用人工授精治疗。射精量过多并不是不育症的因素，假如精液量过多致不孕，则要对精液进行浓缩处理，并行子宫内授精。精液量过多（＞6ml/次）可以造成精子密度过低，并使阴道内精液大量流出，带出大量精子，干扰了精子在女性生殖道内的正常运行导致不孕。

　　三、精子密度

　　在测定精子密度前，精液样本要完全混匀。测定精子密度的标准方法有多种，普遍使用的方法是用一个标准血细胞计数板，样本在试管中按1∶20比例稀释。稀释剂由蒸馏水或含1%酚（为了固定精子）的碳酸氢钠组成。在计数池中滴一滴稀释后的样本盖上盖玻片，然后计数由16个小方格组成的大方格中的精子数，要求计数大方格内所有精子，以及底线和右边线压线的精子，这个数字乘106才是每毫升计数，并且要计数两大方格，以算出平均值。精子密度低的精液，可按1∶10比例稀释，计数5个大方格内的精子数，再乘以106即是每毫升精子数。现在计数池已经发展了，不需要稀释精液就能检测。样本可以通过在冰水中冷却或加热至50℃来固定精子，计数10个大方格内精子数，即表示106/ml的精子数。精子密度较高，可使用稀释剂。粘滞度过高的精液可以使盖玻片抬高而提高精子计数，这些样本可以像前面提到的放入特制的冲洗器中冲洗3～5遍。若样本中没有发现精子，应将样本离心，再取沉淀物检测精子是否存在。

　　四、精子活率和活力

　　精子活率和活力取决于有鞭毛运动精子的百分比数量。该检查要在射精后2h内进行，样本应保持37℃。取一滴新鲜精液滴于干净、标准的载玻片上，并盖上盖玻片。在放大倍率为250～400的镜头下检测。尽管相差显微镜对精子的观察比较容易，但现在也可以使用亮视野显微镜，随意检查10个视野，计算活动精子的百分率。在精子计数少于40～60×106/ml的样本中，可以计算活动与不活动的确切精子数。密度较高的样本最容易观测其活率和活力，但也有学者认为要稀释样本才能观测，而有一定技术经验的人员观测的结果基本是一致的。精子的前向运动是其质量评估的关键。精子活力分级如下：0级，表示无活力；1级，表示缓慢或没有前向运动；2级，表示慢速前向运动；3级，表示精子中等速度的直线运动；4级，表示精子高速直线运动。在精液收集后反复测定其活力是无意义的，而且不是一项生理性测定。因为精子只在阴道穹窿沉着几分钟，便离开精液进入宫颈粘液。假如延长禁欲期，精子的活力可能下降。

　　经常性的精子凝集是不正常的，可能提示抗精子抗体的存在。自身免疫性不育占不育症的3%～7%，也有报告占10%～20%。可以通过精子凝集试验，精子制动试验，间接免疫荧光法，酶联免疫吸附试验和测量活动精子表面的免疫球蛋白法来测定精子凝集抗体和精子制动抗体的存在。在观测中要注意区分出现的其它细胞类型。在玻片上湿的、未染色的精液样本中，白细胞和未发育成熟的生精细胞在外形上都是圆形的。计算每高倍视野下这些白细胞的数目，是考虑到生育力可能与精液中的白细胞密度相关，出现大量的白细胞则要考虑感染和炎症。未成熟的生精细胞密度与精子密度是相称的，尽管许多精液质量较差的男性比可生育男性有更高的未成熟生精细胞的百分率。但病人与病人之间也不尽相同，其意义不明确。死精症归诸于无活力精子，但这个术语是不严谨的，在许多死精症病例中，鞭毛轴丝的超微结构有缺陷，但这些精子是活的，只是没有活力，而且这些精子的外观形态正常。

　　五、精子形态

　　精子的形态学检查对精母细胞的质量和生育力是一个敏感的指标。 一些形态粗大的畸形精子在未染色的精液中通过亮视野显微镜检查就能明确，但此项检查不敏感。随着相差显微镜的使用，通过载玻片上湿的精液样本就可以获得更细致的形态学检查。但是，最准确的检查需要样本染色。滴一滴精液在载玻片上，用另一载玻片推片，待空气干燥，如果使用细胞固定液喷雾剂，如巴帕尼克拉乌染剂(PAP)涂片的使用，有较好的形态保护作用。样本可用常规的PAP染色。 苏木精染色是一项更快的染色技术，可以显示细胞结构，但不是非常清楚。最近，已经开始使用预先染色的载玻片，可以很好地显示形态结构。在这种载玻片上直接放5～10μl精液，盖上盖玻片，几分钟后精子会被染色，并可以观察其微观变化。在1 000倍的油镜下检查100个精子， 会发现很多精子形态不一致。精子形态有70种以上变异，而实际分类是将精子分成头正常型(卵圆形头)，不定型(不规则头)，头逐渐变细型，大头型，小头型和未成熟型(发育未全的)。正常的人类精子头部长3～5μm，宽2～3μm， 未成熟的精子内容物保留有围绕补体中段的细胞浆小滴。比较各样本的精子形态，个别病人的样本中存在值得注意的一致性。在感染、发热、放射或精索静脉曲张等因素导致睾丸应激状态下，在样本中有超过2%～3%的未成熟精子存在。这些细胞会在疾病开始的2～3周内的射精精液中出现。头不定型精子和头逐渐变细型精子一般会伴随着精液中不成熟精子比例的升高而升高。在上述分类方法中还存在着许多变异， 在正常标本中， 包括有60%或更多的正常精子，＜3%的未成熟精子。严格的正常形态标准提示在正常样本中，正常的精子＜60%。

　　六、其它精液参数

　　精液的pH值变化为7.05～7.80。精囊分泌物的pH值＞7，而前列腺分泌物的pH值常常＜7。所以，精囊缺如或功能不全的病人的精液，其pH值较低。而对这种精囊缺如或功能不全的病例，通过对精液量的测定和经直肠超声检查，能更容易和更精确地诊断。

　　精囊依赖于雄激素而产生果糖。正常精液中果糖浓度是6.59～24.72mmol/L，在精囊炎症的情况下，会造成精囊功能不全。雄激素缺乏、射精管部分梗阻或不完全射精，其精液中果糖浓度在6.59mmol/L以下。在精囊缺如的情况下，精液中的果糖经常缺乏。人类精浆中的果糖可以用一种试剂来测定，这种试剂是用50mg间苯二酚粉末和33ml浓盐酸，再用蒸馏水稀释至100ml 所组成。精液和试剂按1∶10混合并煮沸。假如果糖存在，煮沸60s后会变成桔红色。精囊梗阻或先天性精囊缺如的病人，试验为阴性，而且精液量很少和不凝固。患者往往伴有双侧输精管缺如。精液其它成分，如枸橼酸、磷酸酯合成酶、精胺、氨基转移酶、锌、镁和其它离子还没有发现其真正的临床意义。

　　七、正常值

　　病人和医生经常无法分清正常生育者平均精子密度和其最低限度。在有生育力的人口中，有意义的精子密度在7～8×107/ml，尽管其反映了有生育力人口中精子密度的意义，但并不意味着获得了最低限度精子密度的概念。对不育者的统计表明，随着精子质量下降，怀孕的机会也下降。Collins等 (1983) 发现在一组男性因素的不育人群中，不进行治疗的怀孕率有35%。Glass等 (1979)报告了16对男性因素不育的夫妇中怀孕率有25%。Smith等(1977)报告了丈夫精子密度小于1.25×107/ml，人群中怀孕率25%，而精子密度在1.25×107/ml至2.5×107/ml人群中怀孕率达44%。其他研究者也发现了近似的结果。研究发现在近几十年中，人类精子质量有下降趋势。

　　人们必须把亚生育和不育区分开来。每个实验室要确定自己的标准值，大部分学者同意如下标准：精液量1.5～5.0ml，精子密度5～6×107/ml，精子活率≥50%，精子活力的前向运动大于2级，精子正常形态≥50%。

　　另外，较小的凝集和粘稠度也许是正常的。综上所述，只是对精液参数的评价基础，而不是明确的可生育诊断标准。尽管精液中有数亿精子，但大多数体外授精研究证明，可能只有5～50万个精子会使卵子受精。

　　对将进行子宫切除妇女的临床研究证明，阴道内的精子中每5 000个只有一个到达宫颈粘液，每14×106精子中只有一个到达输卵管。此外，要认识到人们需要的是自然妊娠，而不需要应用可以产生最适度精子密度的辅助生殖技术来妊娠。

　　实验证明，少精症病人与精子密度正常的人比较，即使有活力的精子数量相同，使卵子受精的成功率前者仍低于后者。所以，从体外授精来看，用标准精液参数来衡量个体精子的生育潜能是不合适的，少精症病人精子在显微结构上也可能存在异常。

　　精液分析是一个耗时间的检测，依靠人的主观判断，因此，需要训练有素的观察者。为了提高检测速度和客观性，已开始应用计算机。出现的几种经济型计算机系统，包括慢细胞系统，Hamilton-Thorn活力分析仪，TS 1500精子运动分析系统和精子运动径迹分析仪。在这些系统中，来自显微镜的图像被数字化，并被记录到录像带上。电脑用专门的程序来分析数字图像，通过特殊比较来明确精子。这些特征包括与背景相比较物体的光学对比，参数测量，鞭毛运动分析，运动物体的形态和发光度。测定每个视野方框中精子位置和从一个方框移动到下一个方框的位置改变的速度。然而，这些系统并没有达到人们期待的简单、快速和精确分析的地步。Vantman等的一项研究表明，精子数在每高倍视野11～60个的情况下，精子密度大约被高估30%，最重要的是，在无精症标本中，精子密度有3.6×106/ml。在其它系统中也发现了同样的问题。

　　计算机系统能够检测手工不能测定的参数。曲线速度是指单个精子在单位时间内，两个连续位置间运动的平均距离。直线速度是指精子前向运动的速度，这是一项前向运动的检测。直线率是通过直线速度和曲线速度相除来测定的。其它的检测还包括精子头部的侧向位移，鞭毛运动频率和环状运动分析。精子过强运动是精子获能后的大幅度运动状态,精子头和尾运动幅度很大，但前向运动很慢或没有。已发现在获能前，大约0.4%精子有一个过强运动形式。随着获能，可生育样本中22%的精子有过强运动， 而在少精症病人中只有8.5%。还没有足够数据证明在这方面的精液分析中，电脑分析比手工分析更先进。虽然电脑系统中加入了精子形态分析，但还没有文献来评估其有效性和有用性。计算机精子分析系统在研究工作中证明是有用的，但在临床工作中的价值还未被证明。■

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　　疾病介绍：
　　(1)血精 精液外观呈粉红色、暗红色或咖啡色，可持继数年，常无射精痛。以22～24岁多见，血精为首发症状而就诊占40％左右；囊肿合并精囊结石者，在排出血性精液时常有小结石排出。(2)血尿 可为全程血尿，也可为初始或终末血尿，尤以排精后初血尿多见。(3)排尿困难 是由于囊肿压迫膀胱颈及后尿道所致，其排尿困难程度与囊肿大小及位置有关，国内报道精囊囊肿引起排尿困难占9.1％，囊肿容量达400～分病人有尿频、尿急等膀胱刺激症状。(4)不育 除先天性精囊发育异常外，还有射精管狭窄或梗阻导致少精症、弱精症。长期慢性精囊炎致精囊萎缩，功能严重减退，生育力也会降低。部分病人还合并有慢性附睾炎，影响精子输出。国内统计精囊囊肿合并不育占6.8％。(5)直肠指检 在前列腺侧上方精囊区可扪及囊性肿物，较大时双合诊阳性，按压囊肿有时可获分泌物。(6)B型超声波 以经直肠B超较好，可见囊性结构，呈无回声特征，并可了解囊肿大小，易与实质性肿块鉴别。可分辨出病变与前列腺、精囊的关系，经腹B超可了解同侧肾、输尿管是否缺如或发育不良。(7)CT 平扫示囊肿为水样密度，边缘光滑，囊壁薄，注入造影剂后囊壁稍增强，较大囊肿可推移、挤压膀胱底部。(8)MRI 一般单纯性囊肿T1加权为低信号，T2加权为高信号。囊肿内含有精子等其他物质或出血时，T1加权为中等信号。MRI可清楚地显示盆腔内各脏器解剖及与囊肿的关系，部分病人甚至可见到在前列腺内扩张的射精管。(9)IVU 可显示有无同侧肾缺如，肾发育不良及膀胱受压变形，对精囊囊肿诊断提供参考。(10)精道造影 目前多采用经皮穿刺输精管精道造影，对精囊囊肿诊断有重要价值，可显示囊肿的位置、形态、大小、是否合并精囊结石及精道有无狭窄。符合上述第(1)～(4)项可拟诊，第(5)～(10)项对于囊肿的位置、形态、大小、数目的诊断有价值，确诊需术中的病理证实。

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　　疾病治疗方法：
　　根据囊肿的大小、临床症状及有无并发症来决定。1.保守治疗适于囊肿较小，症状轻，年轻患者，并定期随访。对合并感染，有血精症状者，应予口服抗生素、止血剂治疗，必要时可用5-a还原酶抑制剂：保列治5mg一日1片,或爱普列特5mg一日2次，1～3个月为一疗程。2.手术治疗适于囊肿较大，并发结石，症状明显且难以治愈者。方法有囊肿切除或患侧精囊切除，耻骨上"袋形缝合术”，经尿道囊肿去顶术。3.囊肿穿刺注入无水酒精或四环素液，可使囊肿缩小。4.经尿道手术对射精管狭窄、闭锁引起精囊囊肿者应行经尿道射精管口切开或精阜切除术。