肩关节脱位病因学(《中医伤科学》第八章：脱位概论)

肩关节脱位病因学

肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大园肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。

《中医伤科学》第八章：脱位概论

【学习指导】

　　学时安排：本章为10个学时。
　　本章主要介绍脱位的定义、病因病理、分类、临床表现、并发症和辨证治疗等有关知识，在学习中应把脱位的临床表现、诊断和治疗作为重点。除掌握脱位的一般症状外，应抓住脱位的特有体征，只要具备三大特有体征之一，且能排除骨折和先天畸形，便可诊断脱位。脱位的治疗要掌握手法复位的时机、适应症、方法和步骤。对脱位的分类和并发症也要全面了解。只有掌握了这些内容，才能有效地预防和减少并发症的发生，提高治疗效果

【概论】

　　凡构成关节的骨端关节面脱离正常的位置，发生关节功能障碍者称为脱位。
　　脱位多发生在人体活动范围较大的关节，临床以颞、肩、肘、髋关节脱位较常见。

【病因病理】
　　
　　1. 外因：关节脱位多由外伤暴力所致，以间接暴力致伤多见，如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等损伤，均能使构成关节的骨端超出正常范围，引起脱位。由于外力的方向和作用力的性质不同，引起关节脱位的类型也不相同。
　　2. 内因：关节脱位与年龄、性别、职业、体质有着密切的关系。年老体弱、筋肉松弛者易发生颞颌关节脱位。小儿因关节韧带发育尚不健全，常发生桡骨头半脱位。由于工作、活动的环境差异，成年人脱位多于儿童，男性多于女性，体力劳动者多于脑力劳动者。此外，关节先天性发育不良、体质虚弱、关节囊周围韧带松弛者，亦易发生脱位。
　　关节本身的病变：如感染、结核等病引起关节破坏，如在轻微外力或负重时可产生病理性脱位。某些疾病如小儿瘫痪和半身不遂等，由于患肢关节周围的肌肉与韧带松弛，可引起肩关节或髋关节半脱位或全脱位。
　　关节脱位与关节的解剖特点有关，如肩关节的肩胛盂小，肱骨头大，关节囊的前下方松弛和肌肉少，加上关节范围大，活动机会多，故肩关节易发生脱位。

【脱位的分类】

　　1. 根据脱位的原因分类
　　外伤性脱位：因外界暴力直接或间接作用于关节的结果。临床最常见，可发生于任何年龄。
　　病理性脱位：关节本身病理变化之结果。由于关节破坏，关节囊松弛，轻微外力或无损伤史即可发生脱位，如髋关节结核导致关节破坏，形成病理性脱位。
　　先天性脱位：由于关节先天发育不良，关节松动，而引起脱位，如小儿先天性髋关节脱位，就是由于髋臼后上缘未充分发育所致。
　　2. 按脱位的时间分为
　　新鲜脱位：脱位时间在3周以内者。
　　陈旧脱位：脱位时间在3周以上者。
　　3. 按脱位程度分为
　　完全脱位：脱位后组成关节的骨端关节完全脱离者。
　　不全脱位者：脱位后组成关节的各骨端关节面仅部分互相脱离者。
　　单纯性脱位者：只有脱位表现，不合并其他损伤者。
　　复杂性脱位：脱位合并骨折或血管神经损伤。
　　4. 按脱位的方向分为：前脱位；后脱位；上脱位；下脱位；中心性脱位。
　　四肢以远侧骨端移位方向为准，脊柱脱位则依上段椎体移位方向而定。
　　5. 按脱位关节是否有创口与外界相通分为开放性脱位；闭合性脱位。

【诊断要点】

　　1. 脱位的一般症状
　　疼痛和压痛：多在局部及其附近，疼痛较剧烈，尤其在移动患肢时疼痛明显。
　　肿胀：脱位后由于损伤性水肿及破裂出血，关节附近很快出现肿胀，同时伴有瘀血。尤其肘关节脱位更明显。
　　功能障碍：因为脱位后，关节面的相对位置破裂，加上疼痛及关节周围肌肉反射性痉挛所致。
　　2. 脱位的特有症状
　　关节畸形：关节脱位后，其正常的外形被破坏，附近的骨性标志也随着改变，因而出现了特有的畸形，如肩关节脱位后的“方肩”畸形，肘关节脱位后的“靴状”畸形。
　　关节盂空虚：关节完全脱位后，由于一端骨骼脱离了正常位置，造成关节盂空虚，表浅关节比较容易摸清，如肩关节脱位后，肩峰下关节盂空虚，摸之有凹陷，故而形成“方肩”。
　　弹性固定感：由于脱位后，其周围肌肉有反射性痉挛，将脱位的骨端保持在异常的位置上，无论对脱位的关节试行什么运动，均可感到有一种弹性阻力感，这种现象称为弹性固定感。
　　根据病史、体征、X线检查，通常不难作出诊断。X线可协助了解脱位的方向、程度和是否合并骨折。

【脱位的并发症】
　　脱位的并发症，是因为构成关节的骨端移位而引起的其他损伤。分为二种：
　　1.早期并发症：与脱位同时发生的，如合并骨折、血管神经损伤、感染等；
　　2.晚期并发症：脱位时并未发生，而是在脱位整复后逐渐出现的症状。如 关节僵硬、骨的缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。

【脱位的治疗】

　　1．对于新鲜外伤性脱位的治疗
　　麻醉：可减轻患者的疼痛，使痉挛的肌肉松弛，有利于手法的复位，尤其是对于体格健壮之人。
　　2．复位：早期、正确、无创的复位可收到较好的效果，预后好；延迟或治疗不当则效果差。手法复位时，应根据脱位的方向和位置，采用拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤等手法，利用杠杆原理进行复位，并结合理筋、按摩推拿，达到解剖复位。手法复位失败后应找出失败原因，不能用暴力强行复位，否则会加重关节囊或肌腱的撕裂，甚至发生骨折，神经、血管的损伤。因此必要时可考虑手术切开复位。
① 手术切开复位的适应症　

　　1. 有肌腱、关节囊、骨折块阻挡者。
　　2. 脱位并发严重的血管、神经损伤者。
　　3. 脱位并发骨折、韧带、肌腱断裂，复位后可能产生关节不稳定者。
　　4. 开放性骨折脱位者。　　

② 脱位的固定　　　

　　关节复位后，必须将伤肢固定于功能位或关节稳定的位置，这样有利于破裂的关节囊及损伤的软组织的修复，防止发生习惯性脱位。可采用胶布、绷带、三角巾、托板或石膏固定。固定时间按部位及并发症程度而定，一般2周～3周即可，过长易造成关节僵硬，过短不利于关节囊的修复。
　　复位固定后，未固定的关节就应开始作主动活动锻炼，受伤关节附近的肌肉也应作主动的收缩活动。解除固定后逐渐锻炼受伤关节的活动。练功的目的在于避免发生肌肉萎缩，骨质疏松和关节僵硬等并发症，同时可防止关节粘连，恢复关节的正常活动范围，切忌粗暴地被动活动，可配合适当的按摩。
　　　　　
③ 手法复位的适应症

　　青壮年患者，关节脱位不超过3个月以上者，脱位后的关节有一定的活动度，且无骨折，无骨质疏松，无损伤性骨化性肌炎及神经损伤等并发症，可考虑在短期（一周左右）持续牵引后，试行手法复位。
　　年老体弱的患者，虽脱位的关节有一定的活动度，也不宜采用手法复位，以防其疏松的骨质断裂，若局部有酸痛症状，可用药物熏洗等方法治疗。

④ 药物治疗　　　

　　对于新鲜脱位，药物治疗应以气血、筋骨、脏腑、经络辨证、内外用药相结合，三期辨证施治的原则是：
　　早期：伤后1周～2周内，关节周围的筋肉与脉络受损，血离经脉，瘀积不散，经络受阻，气血之道不通畅，肿痛剧烈。
　　此期应活血化瘀为主，佐以行气止痛为主。内服可选用桃红四物汤、活血止痛汤、云南白药等；外用药可用活血散、五虎丹、消肿化瘀散等。
　　中期：伤后2周～3周。此期疼痛、瘀肿消而未尽，筋骨尚未修复，应和营生新，续筋接骨为主。内服壮筋养血汤，外用活血散等。
　　后期：超过3周者，解除外固定之后。此期虽筋骨续连，肿痛消退，但因筋骨损伤内动肝肾，气血亏损，体质虚弱，应养气血，补肝肾，壮筋骨。内服六味地黄丸、健步虎潜丸等，外用以熏洗为主，如骨科洗药等。
　　陈旧性外伤性脱位的治疗：关节脱位后，因诊治延误，时间超过3周以上者。由于脱位日久，关节囊内、外血肿机化，关节囊与周围软组织形成粘连，瘢痕组织充填于关节腔内，关节周围的肌肉和韧带发生挛缩，而造成复位困难。在处理陈旧性外伤性脱位时，应根据患者的年龄、脱位的时间、临床表现、解剖特点，严格掌握手法复位的适应症与禁忌症。
　　　　　　
⑤ 手法复位的步骤　　

　　1．牵引松筋
　　成人用骨牵引，儿童可用皮肤牵引，同时配合舒筋活血的中药熏洗每日3次，每次1小时，可配合局部推拿按摩每日1次～2次，每次15分钟～30分钟，使挛缩的软组织逐渐松解，直到脱位的骨端牵引到关节臼附近，摄片了解复位情况，为手法复位做好充分准备。
　　2．活动解凝
　　在麻醉下，先拔伸旋转，反复摇晃，然后进行关节的屈曲、伸展、回旋等各方向的活动，使关节与周围软组织的粘连松解。施行手法时，由于杠杆作用原理，长管状骨的关节端所受应力较大，加之粘连未完全松解，以及骨骼长期废用脱钙，如操之过急，则可能造成骨折，故应耐心操作，这是复位的关键一步。
　　3．手法复位
　　　在第一、第二步之后，患处筋肉粘连已松解，关节活动较充分，即可按不同关节脱位采用适当的手法进行复位，动作要轻柔，不能使用暴力。手法复位不成功者，则考虑手法切开复位或作关节成形术等方法治疗。
　　4．手法复位成功后，固定、练功、药物治疗基本同新鲜脱位的治疗。
　　　　
⑥ 手法复位的禁忌症

　　1. 年老（超过60岁）、体衰、有严重疾病者，如心脏病、高血压等。
　　2. 关节脱位时间长（超过3～6个月），X线片显示有明显的骨质疏松者。
　　3. 脱位的关节活动度极小且异常僵硬，X线片显示脱位关节周围有软组织广泛的钙化或骨化阴影者。
　　4. 伴有严重的并发症，如骨折、神经损伤、血管损伤、开放性损伤、感染者。

肩关节损伤的肩关节不稳

1.严重的外伤史可导致肩关节脱位，外伤后摄片可证实有肩关节前方脱位或后方脱位。肱骨头从肩胛盂窝中脱出，破坏了软组织的限制作用，尤其是前下方盂唇的损伤（Bankart损伤）。创伤性肩关节不稳，还可能合并肩盂前下缘缺损（骨性Bankart损伤），或肱骨头后上方的凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤）。
2.反复牵拉也可导致肩关节不稳。这些患者可能从未有过肩关节脱位病史。但反复过顶的运动（例如，游泳、网球、排球等）不断牵拉肩关节周围韧带而使其松弛，韧带松弛后很难维持肩关节稳定性。另外，很多工作也需要做出反复过顶动作。
少数患者可能合并有全身性的关节松弛。还有些患者可能存在精神心理因素，可主动选择性收缩肌肉而脱位。 1.关节镜治疗：对于创伤性肩关节不稳者，<25岁的患者肩关节脱位复发率>60%，因此建议初次脱位即采用关节镜下Bankart修补术。
对于>25岁的复发性创伤性肩关节不稳患者，影响生活和功能的，可行关节镜手术治疗。
2.手术治疗：关节镜手术以修补盂唇损伤为主（Bankart修补术）。如肩胛骨骨质缺损（骨性Bankart损伤）>25%,需行Latarjet手术；而啮合型肱骨头凹陷性骨折（Hill-Sachs损伤），需行Remplisage手术
3.保守治疗：>25岁的复发性创伤性肩关节不稳，复发次数少，生活和功能影响小者，可以考虑保守治疗。
有明显精神心理因素，全身性关节广泛松弛者，手术需慎重，首选保守治疗。

肌骨康复-上肢创伤康复(1)肩部骨折与脱位

肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵活的关节，上肢又是人在社会生活之中活动最多的器官，因此极易受到外界伤害，导致骨折或脱位。最常见的为锁骨骨折和肩锁关节脱位、肩关节脱位

临床特点

一、锁骨骨折

1.有明显的外伤处

2.锁骨处出现肿胀、瘀斑、局部隆起或畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或后伸。

注意：1.在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不明显，一定要通过X线拍片检查，防止漏诊

2.骨折移位严重的病人，要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉等情况，防止和并损伤的遗漏检查

二、肩锁关节脱位

1.有外伤史。

2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压有弹性感觉，肩关节活动受限，X线拍片可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则显示不明显，需做健侧肩锁关节X线片做对比检查。

三、肩关节脱位

1.脱位前有明显的外伤史。

2.出现“方肩畸形”，用手触之肩关节处有空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活动，肩关节主、被动功能障碍，X线照片能明确诊断。

评定

肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进行了处理，如手术固定或外固定等，大致经过3～8周时间后，因为肩关节的功能或活动受限而来我科进行康复治疗，然而早期的康复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复的更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节周围韧带机关节囊挛缩的发生。

包括：一般检查（生命体征、肩部外观）

测量（肌肉萎缩程度）

肌力评定（手法肌力检查、器械检查）

关节活动度检查（了解当前活动指数及功能丧失情况）

康复治疗

肩关节脱位

复位后的肩关节制动，在肩关节固定的姿势下

（1）早期手指、腕、肘的伸屈功能训练

? (2)抗阻力的主动训练（防止肌肉萎缩和关节的挛缩）

? (3)局部做冷疗（防止肿胀、出血、减轻疼痛）

3天后，在上述训练下，去除冷疗，局部可进行：

（1）超短波治疗，在患处双极对置，无热或? 微热量，10～15min/次，1次/日 ,10天一疗程

（2）超声波治疗，局部接触移动方法 15～20min/次，1次/日 ,10天一疗程第3周，可主动进行肩的前后、内收、外展运动，动幅要轻柔，慢速、不能用力过猛。

第4～6周，去除固定物后：

（1）肩关节的前后、内外摆动，主动肩外展、后伸及内外旋运动，辅助抗阻力及被动的关节功能训练。

（2）体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械应用，提高关节的活动度和肌肉肌力。

（3）肩梯、肋木的功能练习。

（4）墙拉力器或橡皮带训练，增强肩关节的活动度和肩带肌的肌力。

（5）活动范围受限的肩关节可用关节松动术。

注意：在关节松动术应用前，对肩关节及周围组织进行热疗，超声波治疗及能使关节周围组织松弛局部血液 循环加快的技术手段，防止“硬掰”，造成再损伤。

患者仰卧位，由辅助人员协助固定肩胛，治疗师在盂臼平面任何位置对关节施以牵张（分离）、强度为Ⅲ级，以患者耐受无痛或轻微疼痛为限，次日，询问患者局部是否疼痛、肿胀等不良反应，及时调整手法及强度，直至关节功能恢复到最佳的活动范围。

锁骨骨折：

伤后1～3周，肩部固定

主要进行肘、腕、手的屈伸及前臂的内外旋功能练习，可逐渐进行抗阻训练，如果未行内固定术，可用电疗法治疗。

伤后3日内，局部用冷疗

4日后可用超短波治疗、超声波治疗（操作及治疗方法同肩关节脱位，有金属固定物（钢针、钢 板），应慎用电疗法治疗），红外线光治疗：垂直照射患部，以有舒适温热感为准，20～30min，1次/日 ，10天一疗程

4～6周，可进行肩部的全方位主动功能练习，配合一些器械进行训练，逐渐增加抗阻力训练。

8周后，增加训练的强度，应用关节松动术（同肩关节脱位），改善关节周围软组织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸张度、恢复正常的关节活动范围。

注意：在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做肩关节的局部热敷治疗，以改善局部的血液循环和紧张性，增加关节松动术的效果。

肩锁关节脱位：如果不做手术的修复，早期制动是关键，固定4～6周使局部组织自行修复，治疗以物理因子治疗为主，超声波、超短波、光疗均可以。

功能练习应该以肘、腕、手为主，防止固定着的肩锁关节活动。

经手术修复的肩锁关节，其治疗同锁骨骨折的康复治疗。

造成脑卒中肩关节半脱位原因有哪些

脑卒中是一种发病率高、致残率高的常见病、多发病。脑卒中并发症的发生又是加重残疾的重要原因之一，其中肩关节半脱位是常见的脑卒中并发症，由于对脑卒中后肩关节保护不利及人为的损伤，诱发及加重了肩关节半脱位，最终严重影响了脑卒中病人的康复
患者通过良肢位摆放、关节活动度训练、本体感负重、操球训练等早期
逐步好转
祝好运!