⒈概述
断肢(指)再植是指失去血液供应的离断肢体,通过骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢(指)体获得再生的手术。
⑴按肢体离断的程度分类:
①完全断离。断离的肢体完全与人体分开、无任何组织相连,或断肢(指)上有少许组织相连,但在清创过程中必须将这部份组织切断再植。
②不完全断离。断离的远端肢(指)体虽有少量皮肤与软组织与近端相连,但主要血管断裂或栓塞,只有吻合血管才能使离断的肢体存后。
⑵按肢体损伤的性质分类:
①整齐损伤。如锐器切割锯伤的离断肢体、创面整齐,没有严重的软组织挫伤和缺损。
②不整齐损伤。多由于机械的搅拌、冲压、辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤,组织损伤严重而广泛切除挫伤组织后仍能再植肢体。
⒉急救处理
⑴病人的护理:首先注意病人的全身情况,根据神志、脉搏、呼吸、血压等判断有无休克或合并颅脑、胸、腹部等重要脏器损伤,应以抢救生命为主。肢体完全离断者,一般血管回缩后可自行闭塞,采用加压包扎夹板固定就能止血,如断肢(指)残端有搏动性出血,现场如有条件,可用止血钳夹住血
管断端,但不可钳夹血管过多,以利血管吻合,用止血带应记录应用的时间,每小时放松1次,肢体如有多希骨折,应固定好患肢,防止造成附加的血管损伤,保持离断肢体干燥,切忌用任何液体浸泡。较大的肢体断离,失血量多,现场补步处理后要迅速转送到有条件进行肢体再植的医院,途中应注意平卧、保暖,给热饮料等抗休克措施,并要建立静脉通路,必要时可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等,继续观察伤员的全身情况和局部渗血情况。
⑵断离肢体的保存:断离肢(指)应冷藏保存,肢体用清洁布类包裹,外用塑料袋馐,周围置冰块,断离肢(指)禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。
⑶断肢(指)再植的时限:指在常温下,肢(指)断离至重建血循环的时间,即热缺血时间,热缺血时间一般不超过6小时,如气温低或经过冷藏,则相延长时限,所以再植的时限与肢体损伤的程度、环境温度、断肢(指)保存方法等条件有关,护士应了解上述因素以便主动配合医生进行工作。
⒊术后护理
术后病人应置于单人病室,以便于消毒膈离,防止交叉感染,室温保持在20~25℃,湿度60℃,房间定时通风消毒,紫外线每日照射2次,地板家俱用1:1000新洁尔灭溶液或0.5~1%消毒灵溶液擦拭。
⑴全身护理:病人经过长时间的创伤和手术,失血较多,术中应补充足量的全血,术后严密观察伤员的皮肤色泽、血压、脉搏及周围静脉的充盈程度,初步判断有无贫血表现,并做血的常规化验和血细胞压积,必要时用中心静脉压测定,以便及时采取措施,高位断肢者,应注意有无急性肾功能衰竭及毒血症的产生。
⑵局部的护理:
①搬动病人要慢而轻,平卧位,患肢适当提高,略高于心脏水平,可将再植肢体置于床边特别小木桌,上铺无菌巾,用护架遮盖。
②患肢用敷料或石膏托妥善固定,包扎不宜过紧,指(趾)端暴露,覆盖无菌巾或纱布,以便观察血液循环,注意防止伤员入睡后移动肢体,使血管受压痉挛。
③定时观察皮肤颜色、温度指甲毛细血管充盈情况并做记录,动脉供血不足时表现为再植的肢体末端苍白,指腹瘪陷,皮肤弹性消失,皱纹加深,皮温下降,动脉搏动减弱或消失,指甲毛细血管充盈时间延长,静脉回流受阻时则表现为末端皮肤色泽青紫、肿胀,皮肤水疱,皮温下降,指甲毛细血管充盈时间变短,针刺指端出血呈紫色,血循
环障碍出现后应及时报告医生;分析判断发生的原因,检查肢体有无包扎过紧,皮肤综合张力是否过大,皮下有否血肿等,一般可拆除缝线,引流积血,降低肢体内张力,同时给予低分子右旋糖酐、罂栗碱、妥拉苏林等搞凝解痉药物,局部保温,经过处理未见好转,必需尽量做手术控查,肢体肿胀时可将肢体抬高,用50%硫酸镁溶液湿热敷,中药皮硝外敷,白蛋白静脉滴注,高压氧对改善肢体的供氧状况,促使静脉回流也有较好的效果。
④定时定点皮温测定。术后可用半导体皮温计测量肢体温度,一般术后10天内每小时测皮温1次,测温应在烤灯关闭后15分钟进行,避免误差,测温时应同时测健侧肢体的相应部位,记录对照,断肢再植后一般患侧皮温高于健侧1℃左右,若低于健侧或皮温突然下降则表明有血管危象存在,应及时报告,采取措施。
⑤烤灯的应用:术后用60~100W的照明灯照射再植肢体,灯距为33~50cm,使局部血管扩张,使用烤灯一般需7~10日左右时间。
⑶抗生素的应用:伤口感染可致血管吻合口的爆裂、出血,影响再植肢(指)体的成活,严重者可危及病人的生命,预防感染的主要措施是严格无菌操作、彻底清创,并在术前术中给广谱抗生素预防感染,经常作伤面渗液培养及药物敏感试验,以提示有效抗生素的应用。
⑷有关抗凝药物的应用:近年来,由于显微外科技术水平的提高,在断指再植手术后,一般已不再应用抗凝治疗。肝素常补用作吻合血管时的局部冲洗抗凝药,将肝素50 ml稀释入2%利多卡因20ml及生理盐水200ml中组成溶液,供局部冲洗抗凝用。
⑸再植肢(指)体的功能恢复:再植肢体神经功能恢复前,护士应帮助做伤肢关节被动活动和按摩,神经功能恢复后,尽量鼓励病人做主动活动,再结合使用微波照射、超声波等理疗以达到恢复伤肢最大功能的目的。
在发生断肢事故的现场,人们如有些急救知识,能正确地将断肢保存和护送到医院,对断肢再植的成功会起到非常重要的作用。
发生断肢后,若肢体仍在机器中,千万不能强行将肢体拉出或将机器倒转,以免加重损伤,应停止机器转动,拆开机器,取出断肢。
断肢残端如有活动性出血,应首先出血。一般说完全断离的血管回缩后可自行闭塞,采用加压包扎、夹板固定就能止血。对搏动性活跃出血用止血钳止血时,不可钳夹组织过多,以免造成止血困难。若用止血带止血,则每小时应放松一次,应用手指压住近侧的动脉主干,以减少出血。对于大部离断的肢体,在运送前应用夹板固定伤肢,以免在送往医院有时引起再度损伤。肢体如有多段骨折,也应固定好患地肢,防止造成进一步的血管损伤。
离体的断指(趾)在常温下可存活6小时左右,在低温下则可保存更长时间。所以一旦发生肢体离断损伤,应迅速将离断肢体用无菌或清洁的敷料包扎好,放入塑料袋内,冬天可直接转送;在炎热的夏天,可将塑料袋放入加盖的容器内,外围加冰块保存,不让断肢直接与冰块接触,以防冻伤。也不要用任何液体浸泡断肢。
除非断肢污染严重,一般不需冲洗,以防加重感染。同时要向医院提供准确的受伤时间、经过和现场情况。
1963年陈中伟、钱允庆等在世界医学首先报告一例右腕上2.5cm完全离断肢体再植成功,该患者康复治疗后右手功能恢复良好。Malt和Mckhann 1964年也报告了他们在1962年5月对一例12岁男孩上臂部再植成活。1965年Kleinert手指血管吻合成功,同年Harry Buncke成功地进行了兔耳再植和猴拇再植的实验研究。1967年,陈中伟、Komatsa、Tamai等相继报告断指再植成功。断肢再植成功的经验表明,人体部分组织和器官离断后,在一定条件下利用显微外科技术重建其血供从而使它回归机体,这是一个重要的医学概念突破。自从1963年我国第一例断肢再植成功以来已近40年,我国在断肢(指)再植领域始终保持着世界先进水平。
(一)术前准备和麻醉
1、纠正休克 除一般准备外,首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而有休克,应立即纠正,同时积极准备手术,待血压正常时方可进行手术。如不完全纠正休克就进行再植,可威胁伤员的生命。血压低也使吻合的血管易栓塞。
2、麻醉 在上臂宜用连续臂丛麻醉,一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升,可有3小时麻醉作用,必要时可重复注射。如用布比卡因可获得更长的麻醉时间。在下肢宜用硬膜外麻醉。
(二)清创术
做好完善和彻底的清创术预防感染,是手术成功的关键之一。清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染不严重,伤后6小时内彻底清创,预防感染是可靠的。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的统一体,为了保留肢体,就必须彻底清创。否则一旦发生感染,将危及肢体,甚至危及生命;但也不应过多的去除可成活的组织,造成肢体过短,影响功能。
清创时对各种组织的处理:
1、皮肤 按一般原则洗净皮肤及伤口。环形切除皮缘,去除多少应根据伤情,撕脱或挫伤的皮肤应完全切除。
2、肌肉、肌腱 严重损伤的肌肉应予切除。肌腱较坚韧,多数为表面污染,切除要慎重,一般只切除断端末端。对不需缝合的肌腱如指浅屈肌腱,应多切除一些,以预防术后粘连。
3、神经 修复神经是恢复肢体功能的重要环节。不可轻易切除神经组织,以免影响对端吻合。神经一般也是表面污染,洗净后暂不切除伤部,待缝合时再决定去除多少。对挫伤未断的神经,慎勿切断,观察恢复或二期处理。
4、血管 在断肢的平面,根据解剖,找出拟吻合的动、静脉,只剪除污染较重部分,待吻合血管时再作进一步清创,用小动脉夹夹住断裂端或细线结扎、止血并作为标志。
(三)断肢灌注
清创后再对断离肢体进行灌注。先用肝素生理盐水,再用新鲜肝素血液。在断手用血约50毫升,在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有:
1、冲出代谢产物及小血管中的凝血块,有利于提高血管吻合效果和减少中毒现象。
2、扩大痉挛关闭的小血管和毛细血管网,恢复毛细血管的虹吸作用。
3、用肝素血灌注,可提供断肢营养,延长离体组织生存时间。
4、可以判断断肢血管网的流通情况。断肢血管正常时,灌注后凹陷的指(趾)腹很快饱满,静脉断端有回流液体。如断肢血管网受损,则灌注液体很快自断肢断面流出或不能注入。注意灌注压力要适当。
(四)骨关节的处理
1、缩短骨端 主要目的是为了清创和便于神经、肌腱和血管的修复。去除多少应根据组织伤情决定。但至少要达到神经及肌腱能对端吻合,以及缝合皮肤时没有张力。
2、骨折固定 固定骨折时尽量少剥离,尽量不用钢板等较大异物,以免骨折不连接和感染后不易控制。一般宜用髓内钉或克氏针、螺丝钉固定,骨膜剥离少,愈合较快。
(1)前臂尺桡骨骨折宜用锈钢针(钉)作髓内固定。
(2)断腕 腕关节多已破坏,可锯去部分尺、桡骨,尺骨宜短1厘米,以利恢复前臂旋转功能。如作腕关节融合术,可将舟骨去除软骨面后与桡骨融合于腕功能位,缝合关节囊,可保留部分腕部活动功能。
(3)远侧断掌 一般有掌骨头骨折,应尽可能保留关节面,修整骨端后,用克氏针暂时固定示指及小指近节指骨于相对掌骨,以恢复手的支架。2~3周后拔去克氏针以恢复掌指关节的活动,切不可融合掌指关节。
(4)小腿中下部断肢 如胫骨为斜形或修整后形成斜形骨折面,用二枚螺丝钉固定,或用较细的髓内钉分别从内外踝处打入胫腓骨,固定骨折。
(五)缝合肌腱
根据远近侧肌腱的长度,适当修整残端,并有意识地使其长短有参差不齐,使缝合处不在一个平面,以减少缝合处粘连,有利于功能恢复。
在前臂、腕部和掌部断离,准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不缝指浅屈肌,以防与指深屈肌粘连。
肌腱缝合方法 由于时间紧迫,有许多肌腱需要缝合,宜用简单,快速而有效的方法缝合。一般用4或7号丝线,做“双十字”缝合法,多数取得良好效果。
(六)修复神经
神经的恢复极为重要,是关系到再植肢体有无良好功能的问题,因此要强调在初期手术中妥善地修复。如神经长度不够,可适当游离、屈曲关节或神经移位,以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许,直到正常组织切面。如神经缺损较大,则以能做到对端吻合为主,即使断面不够健康也可接受。
(七)动脉和静脉的修复
作好血管修复是肢体能否成活的关键。
1、首先应作好血管本身的清创 挫伤部分表现为栓塞,内外膜下有血斑和内膜分离等,都应切除。血管修复固然以对端吻合,但如保留损伤部分,将造成该处血管栓塞而失败,应完全去除病变部分,不应姑息。如血管清创后缺损过大,可采用自体静脉移植,效果良好。
2、移植静脉的管径问题 宜根据肢体损伤部位,选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植,如损伤血管较粗,应取用上部大隐静脉,用生理盐水扩张至需要的管径。
由于静脉瓣向心开放,注意移植于动脉时要倒置,移植于静脉时要顺置,不要弄错。
3、缝合方法 如修复的血管管径较大(2mm以上),可采用二或三褥式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许血管的全层,不致造成管径的缩小,可使内膜对合较好。对管径小的血管,如掌浅、深弓、指总动脉、静脉,则用8~11-0尼龙线间断缝合6~8针。
4、缝合材料 可用7~9-0尼龙线或人发作缝合材料。通过实验和临床实践证明,用头发缝合2mm以上管径的四肢血管,创伤和反应很小,操作方便。
5、修复动、静脉的比例 在正常情况下,肢体在不同平面多由1~2条动脉供血,由数条较大静脉和许多小静脉及淋巴管完成回流。断肢再植后,往往有静脉回流不足,出现供血与回流的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快,能逐渐解决供血与回流的矛盾,但早期若回流不足,将引起断肢肿胀,甚至造成失败。因此应尽可能修复较多的静脉。有时断肢可修复的静脉较少,为了保持相对的平衡,防止断肢严重肿胀,在保证远侧有足够动脉血液供给条件下,可只缝合一条动脉。
修复血管时,血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。
6、松放动脉夹时间 修复动脉和静脉的顺序不拘,但先吻合静脉,力戒缝合动脉后,不等修复静脉就立即松放动脉夹,虽然暂时断肢变为红润,得到循环,但因没有静脉血回流,致使残端出血很多;由于凝血作用,残端渐渐不出血,而动脉阻力渐大,以致完全栓塞。
在前臂,宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹,观察血流情况。酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉。腕部以上,尺、桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅,足可供给断肢循环。但在断掌远侧,血管径小,应尽量吻合指总动脉及手背静脉后同时松放动脉夹。循环恢复后,及时缝合皮肤保护,有利于防止血管痉挛与栓塞。否则,在缝合其它小血管过程中,使已缝合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞。
修复血管完毕松动动脉夹后,用湿纱布轻压血管吻合处,止血后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况。如有漏血,可继续用纱布轻压即可;如漏血较多,应补缝1~2针。如有血栓,应及时处理,必要时重新吻合或作静脉移植。
7、血管痉挛的处理 如血管痉挛而无栓塞或断裂,可用小动脉夹夹住痉挛的两端,用针头穿入管腔,加压注入生理盐水,使其扩张,即可克服。在动脉断端痉挛时,可用小动脉夹夹住痉挛段以外的部分,将平头针从断端放于管腔内,用手捏住断端,向痉挛段推入生理盐水,使其扩张。在血管壁或断端滴入1~2滴罂粟碱,解痉效果明显。
(八)缝合皮肤
血管修复成功后,应尽快用良好的皮瓣覆盖。如有皮肤缺损,应用游离植皮。如缝合张力大,不可勉强缝合,以免影响肢体循环。
(九)引流及外固定
由于伤情严重,伤口污染,渗出物多,应在不同处放2~3根橡皮引流条,用较多松软敷料包扎,石膏托固定。48~72小时更换敷料,拔除引流条。
(十)术后处理
1、密切观察全身情况。注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象,及时发现与处理。
2、肢体位置应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3~4度以上,常表明有部分动脉梗阻,应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22~25℃。如室温过低,寒冷刺激可引起血管痉挛。
3、切开肿胀皮肤减张问题 应尽量避免切开,注意预防措施,即多接一些静脉。如肿胀严重,有些紫绀而循环尚好时,可考虑切开减张。
4、功能活动 术后2~3周拔出临时固定钢针,练习手指、掌指关节被动活动,6周后在远侧断掌应去除外固定,不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢,应注意固定足部于功能位,注意防止足跖屈、内翻等畸形。
5、抗凝剂的应用 修复血管时局部应用肝素,要认真过细地完善地修复血管,防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善,虽然使用全身抗凝剂,并不能防止血管栓塞。
6、再次手术和功能锻炼 再植成功后,由于组织创伤反应,局部制动,肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差,应考虑二次手术松解粘连,并加强活动,往往能改进肢体功能。
在掌指关节僵硬,影响手的握拳功能时,应早期活动防止僵硬;如已发生,可切除部分关节囊分离粘连,及时活动。
如神经未修复,在关节活动恢复后,应探查缝合。如缺损过大,对粗大神经移植效果不佳,但指神经移植效果较好。如两条神经缺损均很大,不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条,如以尺神经残段修复正中神经,腓总神经残段修复胫神经。
断肢再植后,手内肌往往恢复不佳,如大鱼际肌未恢复不能对掌,可作拇指对掌成形术。
骨折延迟连接与不连接,应及时处理,进行手术植骨及内固定,以利肢体功能恢复。应该认真做好随访工作,指导伤员长期坚持锻炼,不断改进肢体功能。
总之,对断肢再植工作,应在保证伤员完全的前提下,接活有功能的肢体。掌握好手术的顺序和方法,必需过细地做好清创术。处理好骨与关节损伤,修复肌肉、肌腱等软组织,对端吻合神经,修复好动脉和足够的静脉,以及缝合皮肤,必要时植皮消除创面。做好术后治疗,发现问题,及时解决,直到伤员恢复健康,肢体恢复功能。
下肢骨折病人疼痛的相关因素:①创伤骨折;②外固定过紧、压迫;③伤口感染。
护理措施如下:
(1)加强临床观察,区分辨别疼痛的不同性质及临床表现,以确定引起疼痛的不同原因。一般来说手术伤口疼痛于术后1~3d剧烈,并逐日递减缓解;创伤、骨折引起的疼痛多在整复固定后明显减轻,并随着肿胀消退而日趋缓解;开放性损伤合并感染多发生在创伤2~4d内,疼痛进行性加重或中呈动性疼痛,感染处皮肤红、肿、热、伤口可有脓液渗出或臭味,形成脓肿时可出现波动;缺血性疼痛为外固定物包扎过紧或患肢严重肿胀所致,表现为受压组织处或肢体远端剧烈疼痛,并伴有皮肤苍白、麻木,湿度降低,缺血范围较大或较严重可表现出被动伸指(趾)时疼痛加剧,或皮肤组织坏死后,疼痛可缓解。因此对任何异常疼痛应提高警惕。
(2)针对引起疼痛的不同原因对症处理。创伤,骨折伤员在现场急救时予以临床固定,以减轻转运途中的疼痛,并争取及时清创、整复。发现感染时通知医生处理伤口,开放引流,并全身应用抗生素;缺血性疼痛要及时解除压迫,松解外固定物。如已发生压疮应及时行褥疮护理;考试大网站收集如发生骨筋膜间区综合征要及时手术,彻底切开减压。
(3)对疼痛严重而诊断已明确者,在局部对症处理前可应用吗啡、度冷丁、强痛定、曲马多等镇痛药物,减轻病人的痛苦。
(4)在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确,防止粗暴剧烈,不引起或加重病人疼痛。
(5)如治疗护理必须移动病人,应事先向病人说明必要性,取得病人配合。 在移动过程中、对损伤部位重点托扶保护,缓慢移至舒适体位,争取一次性完成。
(6)截肢术后如患肢疼痛,应向病人耐心解释,一般可随时间的推移而自行消失,不须应用镇痛药物镇痛。
(7)断肢(指)再植术后病人肢体疼痛时应及时判明情况,有效镇痛,防止因疼痛刺激血管痉挛而影响再植肢体的成活。
(8)采用非侵袭性镇痛方法,如控制焦虑,建立良好的护患关系,利用视觉或触觉分散法分散或转移病人的注意力。另外,利用冷敷、热敷,按摩及皮肤搽剂,也能达到镇痛效果。
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