强直性脊柱炎病因学

强直性脊柱炎病因学

AS的病因目前尚未完全阐明，大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关[10、11]。

1.遗传 遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查，AS病人HLA-B27阳性率高达90％～96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～9%；HLA-B27阳性者AS发病率约为10%～20%，而普通人群发病为1‰～2‰，相差约100倍。有报道，AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出20～40倍[12]，国内调查AS一级亲属患病率为24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者，亲属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低。所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因素。

但是应当看到，一方面HLA-B27阳性者并不全部都发生脊柱关节病，另一方面约有5%～20%脊柱关节病病人检测HLA-B27呈阴性，提示除遗传因素外，还有其他因素影响AS的发病，因此HLA-B27在AS表达中是一个重要的遗传因素，但并不是影响本病的唯一因素[13、14]。有几种假设可以解释HLA-B27与脊柱关节病的关节：①HLA-B27充当一种感染因子的受体部位；②HLA-B27是免疫应答基因的土改的，决定对环境激发因素的易感性；③HLA-B27可与外来抗原交叉反应，从而诱导产生对外来抗原的耐受性；④HLA-B27增强中性白细胞活动性[15]。籍助单克隆抗体、细胞毒性淋巴细胞、免疫电泳及限制片段长度多形态法（restriction fragment length polymorphism），目前已确定HLA-B27约有7种或8种亚型[1]。HLA-B27阳性的健康者与脊柱病病人可能有遗传差别，例如所有HLA-B27个体都有一个恒定的HLA-B27M1抗原决定簇，针对此抗原决定簇的抗体可与HLA-B27交叉反应。多数HLA-B27分子还有M2抗原决定簇。HLA-B27M2阴性分子似乎比其他HLA-B27亚型与AS有更强的联系，尤其是亚洲人，而HLA-B27M2阳性亚型可能对Reiter综合征的易感性增强。现已证明，HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致关节因素绍克雷白菌、志贺杆菌和那尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS，反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征。

2.感染 近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。Ebrimger[16]等发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%，而对照组＜30%；在AS活动期中肠道肺炎克雷白菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高，且与病情活动呈正相关。有人提高克雷白菌属与HLA-B27可能有抗原残期间交叉反应或有共同结构[17、18]，如HLA-B27（宿主抗原残基72至77）与肺为克雷白菌（残基188至193）其有同源性氧基酸序列，其他革兰阴怀菌是否有抗体与这种合成的肽序列结合，HLA-B27阳性AS病人有29%，而对照组仅5%[15]。Mason等统计，83%男性AS病人合并前列腺炎，有的作者发现约6%溃疡性结肠炎合并AS；其他报道也证实，AS的病人中溃疡性结疡炎和局限性肠炎发生率较普通人群高许多，故推测AS可能与感染有关。Romonus则认为可能盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节，再经脊柱静脉丛播散到脊柱，但在病变部位未能找到感染原（细菌或病毒）。

3.自身免疫 有人发现60%AS病人血清补体增高，大部分病例有IgA型类湿因子，血清C4和IgA水平显著增高，血清中有循环免疫复合物（CIC），但抗原性质未确定。以上现象提示免疫机制参与本病的发病。

4.其它 创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。总之，目前本病病因未明，尚无一种学说能完满解释AS的全部表现，很可能在遗传因素的基础上的受环境因素（包括感染）等多方面的影响而致病。

出现强直性脊椎炎的病因有哪些？

【别名】强直性脊椎炎；Bechterew病；Marie-Strümpell综合征；VonBechterew病；Strümpell病；Knaggs韧带骨化性脊椎炎；类风湿性脊椎炎(rheumatoidspondylitis)；根样脊椎炎；变形性脊椎关节强直综合征；韧带骨化性脊柱炎Ⅱ型综合征(spondylitisossificansligamentossyndrome)；少年型脊柱炎(juvenilespondylitis)；肢根性脊柱炎(rhizomelicspondylitis)；类风湿性关节炎中心型；骨化性骨盆脊椎炎；青年期脊椎炎；Erichsen病(铁道脊椎)；Mendel-Bechterew型强直性脊柱炎；Bechterew-Marie-Strümpell病。

1695年爱尔兰医师Connor首先报道本病，19世纪末Bechterew、Strümpell和Marie等详细描述了本病的特点，1963年由美国风湿病学会正式命名为强直性脊椎炎(ankylosingspondylitis简称A.S)。

【病因病理】病因尚不明确。目前倾向于认为泌尿系及肠道致病菌感染，可以在具有遗传素质的易感个体引起关节病，近来随着人类白细胞抗原(humanleucocyteantigen简称HLA)研究的进展，进一步明确了AS的病因与遗传的关系。Carter认为HLA-B27抗原是作为完全外显的常染色体复等位基因而传代。

【临床表现】多发于男性青少年，有人认为男女发病率相近，发病年龄15～30岁，女性患者较缓慢和良性过程。脊柱自下而上的上行性疼痛、发僵和强直畸形，初发症状在腰部者占35％；周围关节占23％；髋部占12％；各病变关节往往演变为骨性强直。因溶骨和破坏，椎体可为方椎、鼓形椎或椎体前缘上下角缺损(Rumanus病损)，可融合及椎旁韧带有明显之钙化趋势，呈竹管样或铁道样脊柱。病程长，可达20年以上，易复发。关节强直，上半身前倾成“驼背”，脊柱后凸，重症者可有发热、消瘦、贫血，血沉增快，或其他病变。约8%可伴发主动脉瓣闭锁不全、虹膜炎，其他伴发病有肺纤维化、淀粉样变性等。实验室检查：急性期，部分病例可有C反应蛋白升高，血沉加快。90%HLA-B27阳性，但有10%为阴性。正常人群中有4%～8%为阳性。因此HLA-B27可供参考，但无诊断价值。类风湿因子多为阴性。

【影像学表现】

X线表现骶髂关节为最早受累的关节，并且几乎100%被累及，双侧对称性发病为其特征，是诊断的主要依据。骨质破坏以髂侧为主。开始髂侧关节面模糊，以后侵蚀破坏，呈鼠咬状，边缘增生硬化，关节间隙“假增宽”。随后关节间隙变窄。最终表现为骨性强直，硬化消失。1966年与纽约制定的诊断标准将骶髂关节炎分为五级：0级：正常；Ⅰ级：可疑异常；Ⅱ级：轻度异常；Ⅲ级：明显异常，为中度或重度骶髂关节炎，有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直；Ⅳ级：严重异常，关节完全骨性强直。

骶髂关节炎发病后，逐渐上行侵及脊柱，约74.8%受累。开始病变侵蚀椎体前上、下角(Romanus病灶)及骨突关节。Romanus病灶加重则椎体前面的凹面变平直，甚至凸起，形成“方椎”。炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化，形成平行脊柱的韧带骨赘(syndesmophytes)，使脊柱呈竹节样外观，即“竹节样脊柱”。晚期，骨突关节囊、黄韧带、棘间及棘上韧带均可骨化；广泛的骨化使脊柱强直，且其强度下降，轻微外伤即可导致骨折。骨折不易愈合而形成“假关节”，在“假关节”处或强直脊柱仍可活动的节段，因受力改变而引起相邻椎体终板不规则侵蚀骨化，及Anderson病灶，易被误诊为结核、化脓性骨髓炎或转移瘤。

寰枢椎侵蚀多发生于齿状突的前侧和背侧，寰枢关节半脱位较RA为少。

肌腱、韧带及关节囊与骨的附着部可有与骨面垂直的骨化，呈粗胡须状，也可有骨侵蚀，即为附丽病，占AS病人的10.7%。坐骨结节、股骨大转子、髂嵴、脊柱的棘突和跟骨结节等为常见发病部位。

髋关节是最长受累的周围关节，占AS的37.9%。JAS也可首先累及髋关节(约有76%最终受累)或膝关节，随后侵犯骶髂关节和脊柱。髋关节炎多双侧对称，表现为关节间隙变窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。其他周围关节少有X线改变。

早期普遍性骨质疏松者预后多不良。

CT表现主要行骶髂关节扫描，因它可消除关节前后重叠的干扰，比平片能更清晰地显示关节的轮廓和关节面侵蚀灶，并能早期发现侵蚀灶。

MRI表现骶髂关节常有典型MRI表现。关节间隙血管翳为长T1长T2信号，明显强化，与侵蚀灶相延续。平扫加增强可以100%地诊断出炎症，并可根据强化的程度来判断病变的活动性，是最敏感的影像学方法。MRI发现强直后脊柱骨质比平片敏感，并能显示出脊髓受压情况等。

强直性脊柱炎的原因是什么？

强直性脊柱炎为一种自身免疫性关节炎性疾病，临床普遍认为部分患者发病具有一定家族遗传倾向，以腰背部炎性疼痛为主要症状，亦可见外周关节肿胀、疼痛，或某些关节外表现。其发病原因尚未完全明确，但可与后天某些因素的刺激有关，如长期处于阴冷潮湿环境、运动方式不当或某些感染因素相关。建议患者出现以上相关症状，及时到医院就诊，以免延误病情。

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