粪瘘(血液净化技术——腹膜透析)

粪瘘

【概述】

粪瘘（fecal fistula）是指生殖器官与肠道之间形成的异常通道。在妇产科临床中最常见的是直肠阴道瘘。滞产形成的粪瘘有时并发尿瘘。此外也可有小肠、结肠阴道瘘。生殖器官瘘管是一种极为痛苦的损伤性疾病。由于尿、粪不能自行控制，外阴部长期浸泡在尿液中，不仅给妇女带来肉体上痛苦，而且患者因害怕与群众接近，不能参加生产劳动，精神上的负担也很大。加强孕妇保健，开展新法接生，正确处理分娩，提高手术质量，生殖器官的损伤是可以避免的，生殖器官瘘管的发生必然会大大降低。

【诊断】

直肠阴道瘘的症状比较单纯，故诊断较尿瘘容易。大的瘘孔可在阴道窥器暴露下看到或在指诊时触及；瘘孔较小者不易发见，或于阴道后壁仅见到一处鲜红的小肉芽组织，如从此处用子宫探子探查，同时另一手手指伸入肛门，手指与深针相遇则可明确诊断。如疑为小肠或结肠阴道瘘，除结合手术史分析外，可考虑钡灌肛或钡餐透视。

【治疗措施】

粪瘘的治疗为手术修补。修补效果比尿瘘佳。其损伤后自愈的机会也比尿瘘多。新鲜创伤（如手术或外伤）应立即进行修补。陈旧性粪瘘，如为部位较高的直肠阴道瘘，则按尿瘘修补的原则方法及手术要求，分离瘘孔的周边组织，使阴道壁与直肠粘膜分离，先缝直肠壁（不透粘膜），后缝合阴道壁。如直肠阴道壁近于肛门，则首先从正中剪开肛门与瘘孔之间的阴道直肠隔，使成会阴三度裂伤，再行修补。

如系粪瘘与尿瘘两者并存，宜同时修补。如粪瘘较大，或瘢痕组织较多，估计手术困难者可先作腹壁结肠造瘘及尿瘘修补，待尿瘘愈合后，间隔4周，再进行粪瘘修补，成功后再使造瘘之结肠复位。此种情况虽较少，在方法、步骤上须结合具体情况慎重考虑。

直肠阴道瘘的瘘孔巨大，瘢痕组织过多（多为阴道内腐蚀性坐药所引起），瘘孔经多次修补失败，经商讨修补确无成功希望者，可考虑做永久性人工肛门手术。

确诊之小肠或结肠阴道瘘宜经腹修补或行肠切除吻合术。

粪瘘的术前准备及术后处理，对粪瘘修补的愈合关系较大。故术前3～5天开始进无渣半流质，并给予灭滴灵0.2g，每日3～4次；共服3～4天，庆大霉素8万U，肌注，1日2次，用3～4天，或术前日服新霉素1g，或每日口服链霉素1g，3～4天，以减少肠道感染机会。术前一日服番泻叶15g（冲饮），或术前晚清洁洗肛，并冲洗阴道。术后继续给予无渣半流质饮食并控制排便3～5天，可给予5%鸦片酊5ml，每日3次；继给灭滴灵等预防感染，促进伤口愈合。自术后第4日起每晚服液体石蜡30～40ml，或每日服番泻叶15g，使粪便变稀或软化易于排出（排便次数过多时可停服）。此外，术后还应保持外阴清洁。

【病因学】

粪瘘发生的原因基本与尿瘘相同，此外，不少是由于会阴三度裂伤缝合手术失败，或者行会阴切开术缝合时缝线透过肠粘膜所致。小肠、结肠阴道瘘虽较少见，但多由手术损伤或术后粘连所致。

【临床表现】

若瘘孔较大而接近阴道口者，成形或半成形大便皆可经阴道排出，并有不能控制的排气症状，大便稀时上述症状更为严重。若瘘孔小，粪便也较干燥，则可无粪便自阴道排出，只是在便稀时方经阴道溢粪，但排气则不能控制。若粪瘘与尿瘘同时并存，则漏尿中常夹杂粪便或同时排气。阴道及外阴因常受粪便及带有粪便的分泌物刺激而发生慢性外阴皮炎。

【预防】

粪瘘的预防基本同于尿瘘。此外，应正确助产，避免发生重度会阴裂伤；会阴切开缝合时应注意缝线勿穿透直肠粘膜。注意会阴缝合后常规肛诊，发现直肠粘膜有缝线及时拆除。对于经腹手术，盆底剥离面大，不得不借乙状结肠掩覆者，与盆腹膜缝合时亦应注意勿穿透肠壁。在缝合盆底腹膜时，注意勿暴露粗糙面，以免肠粘连、感染、坏死，形成阴道阴瘘。

血液净化技术——腹膜透析

腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

　　（一）方法

　　1.腹膜透析法选择

　　①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。②间歇腹膜透析。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分4～8次输入腹腔内，每次留置1～2小时，每日透析10～12小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。③不卧床持续腹膜透析（CAPD）。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，输入腹腔，每3～4 小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内10～12小时。在腹腔灌入透析液后，夹紧输液管，并将原盛透析液袋摺起放入腰间口袋内，放液时取出，置于低处，让透析液从腹腔内通过腹膜透析管流出，然后再换新的腹膜透析液袋。患者在透析时不需卧床，病人可自由活动。④持续循环腹膜透析（CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用6～8升透析液持续透析9～10小时，清晨在腹腔内存留2升透析液，脱离机器，整个白天（10～14小时）不更换透析液，白天患者可自由活动。

　　2.腹膜透析管

　　常用的有单毛套（cuff）、双毛套及无毛套等三种硅橡胶腹膜透析管。

　　3.置管方法

　　用套管针在脐与趾骨联合线上1／3处穿刺，然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中，或手术分层切开腹膜，将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中，即可行透析。对慢性肾功能衰竭需作长期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，并用带毛套的腹膜透析管通过隧道穿出皮肤外，以助固定。

　　4.透析液的配方

　　透析液可临时自行配置或使用商品化透析液。

　　临时透析液配方：5％葡萄糖液500ml，生理盐水1000ml，5％碳酸氢钠100ml，5％氯化钙12ml，渗透压359.4mmol/L。

　　5.透析注意事项

　　要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏：记录透析液输入及流出量（若流出量＜输入量，应暂停透析寻找原因）；观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，细菌培养及蛋白定量；遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。

　　（二）并发症及其处理

　　1.腹膜炎

　　为最重要的并发症，以细菌性腹膜炎多见。感染细菌可来自伤口、手术操作时及透析液污染。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性（应注意厌氧菌感染）时，可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导致腹膜透析失效，导管堵塞，甚至危及生命。发生腹膜考试，大网站收集炎时应选用合适的抗生素，如革兰氏阳性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液内浓度100mg/L）或头孢菌素（透析液内浓度50mg/L；革兰阴性杆菌宜用庆大霉素（透析液内浓度8mg/L）或妥布霉素（透析液内浓度为8mg/L）并增加透析次数。一般经数日至1周可得到控制。若处理无效，病情日趋严重或有腹腔霉菌感染者，则应考虑拔除透析管，改用其它透析疗法。此外，透析液配方不当或葡萄糖浓度过高亦可引起腹痛，透析液中白细胞数增加，蛋白质增多，色泽变浊，酷似腹膜炎（化学性腹膜炎）但透出液细菌检查阴性，可资鉴别。

　　2.腹痛

　　高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。在处理上应去除原因，并可在透析液中加入1％～2％普鲁卡因3～10ml，无效时酌减透析次数。

　　3.透析管引流不畅

　　原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部，或用盐水、肝素或尿激酶溶液注入透析管内，并留置30～60分钟；腹胀明显者可给小剂量新斯的明；腹腔内多注入500ml透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管；无法复通者，应重新植入透析管。

　　4.水过多或肺水肿：透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。

　　（三）适应证

　　同血液透析。

　　（四）禁忌证

　　无绝对禁忌症，但不宜在下述情况下透析：①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。

患者男，38岁。阑尾切除术后5天，体温38.5℃，伤口红肿，有波动感，首先应

【答案】：B
患者阑尾切除术后5天，阑尾切除术后可能引起的并发症有出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘等。切口感染是最常见的并发症，患者目前出血伤口红肿，有波动感，体温升高，考虑切口感染，处理原则：可先行试穿抽取脓液，或于波动处拆除缝线，排除脓液，放置引流。故选B。

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：daokedao3713@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!