子宫内膜异位症的病因学

迄今为止，关于子宫内膜异位症的真正发病机制尚未明了，促使异位内膜种植和生长能力的因素至今仍待研究。　　

1．子宫内膜种植学说及医源性散播，目前内膜种植学说已得到医学界的公认。　　

(1)经血逆流：1921年Sampson提出子宫内膜随经血通过输卵管逆流种植的学说。至今，经血逆流的理论仍被大多数人所接受。子宫内膜组织具有异位生长的能力，是由于月经血中可以找到存活的内膜细胞。Scott等于1953年成功地将经血中的子宫内膜移植在猕猴腹腔内的实验，以及以后报道的将去势的狮猴的子宫颈异位在后穹窿内，使经血直接流入盆腔，通过外源性性激素的支持，使种植的内膜得以存活，剖腹或腹腔镜均发现腹腔内有经血逆流，同时在异位病灶内发现有逆流的经血成分。内膜异位病灶多分布在盆腔内游离的部位，如子宫直肠陷窝等处，卵巢接近输卵管伞端，也是容易种植的部位。月经过多和生殖道阻塞的妇女子宫内膜异位症的发病率增高。但Sampson学说不能解释盆腔外的子宫内膜异位症，也无法解释为什么其他同样有行经或手术病史的妇女为什么又不发生子宫内膜异位症。　　

(2)医源性散播：医源性的散播即直接移植。多见于手术时将子宫内膜带至切口处，在该处种植形成子宫内膜异位症。典型的例子是剖宫产术后的腹壁癍痕子宫内膜异位症，尤其是刮宫取胎后的腹癍痕子宫内膜异位症，更为多见。文献报道其发生率占腹壁瘢痕子宫内膜异位症的90％左右，称为手术瘫痕子宫内膜异位症。妇科小手术如官腔镜。下输卵管插管通液，子宫输卵管碘油造影，人工流产负压吸引术，宫颈电慰管均可能将子宫内膜送入盆腔，造成医源性种植。　　

2．血行-淋巴播散学说：1952年，由Javert提出认为子宫内膜组织可以像恶性肿瘤一样，通过血行的淋巴向远处转移，先侵入子宫肌层或肌束间的淋巴管及微血管，随后向邻近脏器、盆腔淋巴结及远处转移。如肺、胸膜、大腿、手、臂、淋巴结等。动物实验证明将内膜组织注射到动物的静脉内，可以导致远处的种植。说明有些远处内膜异位症可能是通过这样的途径引起的，但是临床上较少见。

3．内分泌学说　　

(1)前列腺素：在腹腔内微‘环境因素中，腹腔液与子宫内膜异位症患者病灶以及内生殖器官直接接触，其量和所含的细胞成分及生物活性因子构成了腹腔内微环境，与输卵管的运动密切相关。文献报道，子宫内膜异位症患者的腹水中所含异常物质可引起输卵管拾卵障碍；腹腔液能使精于活动力减低，腹水中巨噬细胞增加，吞噬精子的作用亢进：这可能与腹水所含的大量前列腺素类物质有关，如PGF2a、PGE2、TXB2等与排卵、黄体功能及输卵管运动关系密切。特别是腹水中的细胞因子如白细胞介素，被认为可能对受精，卵细胞分裂有重要影响。子宫内膜异位症患者常伴有排卵功能障碍，可能是腹腔液中的前列腺素含量升高影响卵泡的生长和排卵。此外，腹腔液中酸性磷酸酶促进前列腺素合成，参与卵泡发育、卵巢激素分泌、排卵和黄体溶解过程，并影响输卵管运动而导致不孕。

(2)未破裂卵泡黄素化：koninckx等提出一种特殊种类的排卵功能障碍----位破裂卵泡黄素化综合征常见于子宫内膜异位症患者，可能是子宫内膜异位症的发生原因。由于此病伴腹水，雌、孕激素浓度低，失去了对子宫内膜细胞的抑制，有利于子宫内膜细胞的种植。但此学说还未完全肯定。　　

(3)高催乳素血症学说与黄体功能不全：黄体功能不足也是子宫内膜异位症患者不孕的原因之一，子宫内膜异位症患者合并催乳素升高，催乳素有对抗促性腺激素的作用，抑制促卵泡生成素的分泌，可导致卵巢内促黄体生成素受体形成减少，致使卵巢对促黄体生成素不敏感，使黄体功能不全而影响受孕。

　(4)舀体激素：子宫内膜异位症在性成熟期为好发年龄，绝经期后异位内膜多逐渐萎缩吸收，说明此症的发生与卵巢分泌的舀体激素有关，异位子宫内膜的生长主要依赖雌激素的存在。异位内膜病灶局部E2水平升高。　　

芳香化酶是合成E2的关键酶。E2在局部刺激环氧化酶活性增高，使异位内膜合成前列腺素E2(PG E2)增加，而芳香化酶的活性又由于PG E2增加而加强，所以，异位病灶局部E2和PG E相互起促进作用。由于异位内膜E2合成增加而分解下降，使异位内膜生长活跃，孕酮抑制异位内膜增殖的作用削弱，内异灶易形成。　　

4．侵袭学说：子宫内膜异位细胞具有和肿瘤相似的侵袭和转移特性。原有种植学说又无法解释此现象，放有人提出异位的内膜是否具有侵袭细胞外基质或基底膜的可能性，在出现临床症状前即已发生病变。但在于宫内膜异位细胞周围组织中发现一种胶原遭到破坏，在患者腹水中的含量明显升高。在体外胶原培养系统中，Gaetje等发现子宫内膜细胞株有侵袭胶原的能力，还发现CAl25与这种侵袭力有浓度依赖关系，而子宫内膜异位症患者中即有CAl25的升高。体内外实验提示，内膜细胞可能具有恶性肿瘤的某些侵袭能力，但还需更多的研究证据。　　

5．炎症学说：正常情况下，子宫内膜碎片可被机体中的平衡机制所清除。子宫内膜异位症患者腹腔内的红细胞、凋亡的内膜细胞或未消化的内膜组织可能激活单核巨噬细胞。在腹腔内产生一种氧化应激，在这种应激状态下，伴随着生长因子、细胞因子和趋化因子的分泌，腹腔内产生一种无菌性炎症反应。这种腹腔内的氧化环境又促进了异位内膜细胞的生长。在患者的外周血和腹腔液中出现多种非器官特异性抗体(如抗多核昔酸类、抗组蛋白及抗磷脂，心磷脂类抗体等)及器官特异性抗体(如抗子宫内膜和卵巢抗体)Weed等认为在子宫内膜异位症患者体内，由于异位内膜合成、分泌的物质，周期性脱落的内膜与出血，被激活的腹腔内巨噬细胞所吞噬，并将抗原成分提呈给淋巴细胞，诱导机体产生特异的抗子宫内膜抗体(endometrialantibody，EMAb)，导致子宫内膜异位症患者不孕或反复流产。越来越多的临床实验证明这一点。子宫内膜异位症患者这种自身免疫的紊乱，促进了机体发生慢性炎症反应，释放有害因子，形成熟连、结块。

子宫内膜异位症患者引起不孕的控制是由于腹腔为局部的炎症细胞及其分泌的物质起了重要作用。体外研究证明腹腔内巨噬细胞及其产物，特别是TNF—a可大大降低精于的受精能力。

子宫内膜异位症患者盆腔的非特异性炎症反应激活巨噬细胞，产生各种细胞因子，如TNF、IL—1、IL—6、酸性磷酸酶等。巨噬细胞吞噬精子，TNF、IL—1、IL—6影响精子活动力及对胚胎发育的毒性作用而导致不孕。

6．免疫学说：子宫内膜异位症的免疫发病机制可能为免疫抑制与免疫促进失衡导致免疫失控所致。在疾病发展早期，机体表现为积极的免疫反应，此时NK细胞、巨噬细胞、TH细胞数目增加，IL—2浓度升高，使淋巴细胞活性增加，细胞毒作用增强，启动多种途径清除异位内膜残片。但内膜组织释放的有害因子(如免疫抑制因子)与免疫系统相互作用的消长过程中，诱发免疫系统释放一系列反馈因子，协同作用进一步抑制免疫活性细胞对异位内膜的清除，并使免疫系统逆转为免疫促进现象，即由免疫细胞释放一系列活性因子，促进异位内膜转移、定位、生长。

近年来研究表明，免疫机制在子宫内膜异位症的发生、发展各环节起重要作用。免疫异常对异位内膜的种植、黏附、增生具有直接或间接作用。表现为免疫监视、免疫杀伤功能的细胞如NK细胞、巨噬细胞等细胞毒作用减弱，黏附分子协同促进异位内膜的移植、定位，免疫活性细胞释放的细胞因子促进异位内膜存活、增殖。该病的临床特点及自身抗体可能为单克隆激活模式表明它具有自身免疫性疾病的特征。

子宫内膜异位种植的免疫排斥异常机制：许多研究报道了子宫内膜异症与细胞免疫缺陷问的关系，认为子宫内膜异位症的异常免疫机制不能阻止内膜种植。　　

①对子宫内膜异位症，患者的外周血及腹腔液中抑制性T细胞(Ts)显著升高，而细胞毒性T(Tc)显著降低，CD4／CD8比值降低，甚至出现倒置。腹腔液对PHA诱导T淋巴细胞增殖有明显的抑制作用，推测在患者的腹腔液中存在某种可以抑制细胞介导的免疫反应的因子，有利于异位于宫内膜的种植。　　

②子宫内膜异位症，患者外周血及腹腔液中NK细胞活性均有明显降低，且腹腔液中NK细胞活性较外周血下降变为明显。NK细胞活性下降是一种功能性改变，而并非体内NK细胞数量减少所致。可能在患者的外周血及腹腔液中存在着某些NK细胞的抑制因子。切除异位内膜病灶可逆转NK细胞的功能。在子宫内膜异位症早期，NK细胞活性易于恢复，而在晚期有可能发生了较严重或不可逆损害。所以及早诊断子宫内膜异位症，恰当的治疗，可以决定本病的预后。