多囊卵巢综合征的病因病理

一、西医病因病理　　

(一)病因　　　　　　

1．遗传学因素：PCOS是一种常染色体显性遗传，或X–连锁(伴性遗传)，或基因突变引起的疾病。多数患者的染色体核型为46，XX，部分患者呈染色体畸变或嵌合型如XX/45，XO；46，XX／46，XXq和46，XXq。

2．肾上腺萌动假说：Chom(1973)认为，PCOS起源于青春前期肾上腺疾病，既当受到强烈硬激刺激时网状带分泌过多雄激素，并在性腺外转化为雕酮，反馈性地引起HP轴GnRH-GnH释放节律的紊乱，LH／FSH比值升高，继发引起卵巢雄激素生成增多，即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄激素致成高雄激素血症。高维激素血症扰乱了下丘脑–垂体正常功能抑制垂体卵泡刺激素的分泌，使卵泡不能发育成熟。缺乏排卵前雌激素高峰，影响了下丘脑日期中枢不能释放为排卵所必需的黄体生成激素高峰；黄体生成激素只有持续性分泌增多而无周期性波动，出现无排卵月经失调，甚至闭经。

(二)病理

PCOS的发病机制尚不清楚，从病理生理变化特点，新的观点有雄激素，下丘脑–垂体–卵巢功能活性，肾上腺轴功能活性以及胰岛素与胰岛素样生长因子等几方面。

1.胰岛岛素拮抗与高胰岛素血症(insulin resistance and hyper5nsulinemia)：这是PCOS常见的表现，胰岛素拮抗可能是原发的干扰因素，伴有高雄激素基因而起作用。胰岛素基因突变和内原性阿肽升高引起的胰岛素受体数目的减少，受体形成抗体或受体本身缺陷以及受体骼氨酸激酶(1yrosine kinase)活性降低。PCOS患者血浆胰岛素基值升高，胰岛素试验反应增强，或伴存黑色素棘皮瘤。

胰岛素拮抗产生高维激素，原因可能是胰岛素的刺激增强并扩大了LH剃激卵巢间质细胞，因而面分泌大量雄激素，体外培养可以显示胺岛素祥生长激素能增进卵巢间质细胞产生雄激素，卵巢组织上确有胰岛素受体，胰岛素的作用是通过胰岛素样生长因子–I(IGF–I)受高浓度胰岛素可与IGF–I受体结合。PCOS患者卵巢问质组织上1GF–I受体数明显，卵巢间质组织中的IGF–1受体。胰岛素同时还可调激隔粒细胞，使之分泌孕酮及黄素粒细胞上的LH受体。此外，胰岛素能改变肾上腺细胞对ACTH的敏感性。

2.肾上腺轴在PCOS中的变化：在部分PCOS患者中肾上腺分泌的旅激素是升高的，对ACTH具有过度的敏感。最近研究证实所有的类固醇激素在其生物合成从17–羟孕酮(17-hy-droXy-esterone)至雌酮的通道中缺乏一种酶的阻断，可能是肾上腺皮质p450(17Q–酶的复合物）调节失常。用GnRH-α。抑制卵巢前后观察PCOS患者接受ACTH刺激反应出现睾酮升高现象，抑制前PCOS患者接受ACTH刺激，并出现17–羟孕酮升高，抑制后则对ACTH刺激无反应，孕酮基值下降。

肾上腺雄激素DHEA与DHEA–S和胰岛素两者间呈负相关；DHEA的代谢清除率与血清中胰岛素里正相关。DHEA的日产率与空腹胰岛素有双相关系，它可使胰岛素上升而超过287pm1儿时又可使其下降。Falcon报道，用静脉葡萄糖试验诱血症时可使正常妇女与正常胰岛素敏感的PCOS患者的DHEA下降，但是在胰岛接抗的PCOS患者中则不出现这种现象。因此设想体内胰岛素是可以刺激卵巢雄激素的产生，抑制肾上腺的雄激素分泌。肾上腺在PCOS中的重要作用在于通过肾上腺、卵巢之间的相互作用血清DHEA–S为合成类固醇激素的前身物，卵泡中产生雄激素的前激素(prehor–mone)DHEA的主要来源是肾上腺，这就可以解释用地塞米松治疗PCOS时能降低卵巢来源雄激素现象，而PCOS中雄激素来自肾上腺仅占5％，至今PCOS中肾上腺来源的雄激素水平升高机制尚不明了，因为PCOS患者的ACTH–皮质醇轴是完整的，皮质醇与尿游离皮质浓度的昼夜节律也是正常的。

3.促性腺激素与PCOS的关系：卵巢产生的雄激素在PCOS患者中是依赖于促性腺激素。当给予GnRH-6时抑制促性腺激素分泌，血中雄激素水平随之而下降，但血中DHEA值高，而FSH值偏低或正常，故形成LH／FSH比值＞3；无论在有或无胰岛素拮抗的患者。制素(inhibin)均不升高。LH值升高的同时其脉冲振幅增大，频率也增快，这种异常改变可能由于外周血中雄激素过多，被芳香化酶转化成过多的雌激素持续作用，干扰了下丘脑卵巢轴的功能。当给予雌、孕激素制剂治疗无排卵的PCOS患者时可降低黄体中期GnRH分泌，使LH与FSH比值趋于正常，当激素药物停服后，FSH开始刺激卵泡使之发育。　

4．高催乳素与PCOS的关系：PCOS患者常发生高催乳素血症，约占20％～30％；由于应激因素造成的催乳素(PRI)升高外，其伴发者仍有3．2％至12．5％，已知雌激素：作用可使垂体催乳素分泌细胞数目增多，体积增大，所分泌的PRL升高。有报道PRL可以刺激肾上腺细胞分泌雄激素，因为发现肾上腺细胞的膜上有PRL受体，临床上亦可发现高PRL 者常伴有高DHEA–S，用溴隐亭治疗后均可下降，但并非所有的研究都支持这一论点。

二、中医病因病机

中医学虽无多囊卵巢综合症这一病名，但根据其症状表现与“月经失调”、“闭经”“不孕”、“癥瘕”等有相似之处。其病因病机主要涉及肾虚及痰湿两方面，肾虚是内因侵袭，阻滞胞宫是外因，二者互为因果作用于机体而致病。1．肾虚禀赋素弱，先天不足。肾气亏虚，精血亏少，冲任不足。2．气滞血癌，七情所伤，肝失疏泄，气机不畅，经脉受阻，冲任形塞。3．痰湿阻滞，肥人之体，痰湿壅盛或肾虚不化，脾虚不远，以致痰湿留滞，壅塞胞宫，经络受阻。冲任不足，肾虚痰湿为发病关键，故补肾化痰为基本原则。

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