妊娠高血压综合征的诊断

根据病史和临床表现，对于妊娠高血压综合征的诊断并不困难，但对重症患者病情严重程序的估计，以及肾疾患，慢性高血压附加妊娠高血压综合征的诊断，却较为复杂。依靠肾活检进行鉴别及决定处理，在当前还无法做到，所以最重要的仍是依靠病史，实验室检验及对妊娠高血压综合征的好发因素有充分认识，才可能做到及时诊断，正确防治。

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一、诊断要点

(一)病史

详细询问患者于孕前及妊娠20周前有无高血压、蛋白尿和或水肿及抽搐等征象；既往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史。此次妊娠经过，出现异常现象的时间。

(二)症状与体征

妊娠高血压综合征的主要临床表现特点是妊娠20周以后，孕妇出现水肿、血压升高，或(和)蛋白：尿，并有不同程度的重要脏器的功能改变。临床表现随病情严重程度不同而有差别。

1．高血压：必须与基础血压相比较，如血压有升高，则需休息半至l小时后复测，可较正确地反映血压情况。血压达到140／90m血Hg，则可做出诊断，或与基础血压相比，如增高已超过30／15mmHg，则可诊断。

2．水肿：妊娠后期水肿发生的原因，除妊娠高血压综合征外，还可由于下腔静脉受增大子宫尸迫使血液回流受阻，营养不良性低蛋白血症以及贫血等引起。因此水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度。水肿并不明显者，有可能迅速发展为子痫。此外，水肿不明显，但体重于1周内增加＞500g，应予以重视。

水肿程度判定标准：十代表足及小腿有明显的指凹性水肿，且经休息6小时以上不消退；十十表示水肿延及大腿；十十十水肿延及腹部外阴；十十十十为全身水肿，有时伴有腹水。

隐性水肿：为体重增加过多，全孕期平均增重12．5kg，肥胖型理想增重9kg，中等厦胖可增重11kg，瘦型的增重13—14kg为宜。在不同孕期增长速度有不同，一般孕16—24周平均增重o．56kg／周，25—40周可增加0．41kg／周。因此，通常以平均增加o．5kg／周为正常，若体重增加超过2kg／周为隐性水肿。

3．蛋白尿 应取中等段尿进行检查，凡24小时尿蛋白定量＞0．5g为异常。蛋白尿是妊娠高血压综合征的重要临床表现，其出现及量的多少反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及其功能受损的程度，但单纯有尿蛋白称为妊娠蛋白尿。尿常规的蛋白阳性显示标准与定量估计参考值为：十相当于o．3一o。5g／L尿；十十相当于0．5—2g／L尿；十十十相当2—5g／L尿；十十十十相当于＞5g／L尿。

4．自觉症状：一经诊断为妊娠高血压综合征，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷、恶心及o区吐等症状。这些自觉症状的出现，表示病情的发展(即进入先兆子痈阶段)，应及时作相应检查及处理。

5．抽搐与昏迷：抽搐与昏迷是本病发展到严重阶段的表现，应特别注意发作状态频率与持续时间及间隔时间，注意神志情况。

(三)辅助检查：血液检查 在有条件的情况下，特别是对于重症患者，应进行一些必要的血液检查，以便全面了解病情，有助于处理。

白浆教度、全血黏度、血红蛋白、血细胞比容可了解有无血液浓缩；重症患者应测定墨小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间，纤维蛋白和鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，以了解有无凝血功能异常。

2．肝、肾功能检查 如谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定，必要时重复测定或作其他相关性检查，以便综合判断肝、肾功能情况。此外，电解质及二氧化碳结合力等测定也十分重要，以便及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。

3．尿液检查 重点检查尿蛋白，镜检中需注意有无红细胞、白细胞及管型，如24小时尿蛋白定量＜o．5g，则可认为正常；如＞o．5g则应视为病理状态；如＞5g时，表示病情严重，应积极处理。与此同时，需注意尿液比重，如＞1．020则示尿液有浓缩。此时配合血液检查，决定治疗方案。

4．眼底检查 视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况。因此，眼底改变是反映妊娠高血压综合征严重程度的一项重要标志，对估计病情和决定处理均有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比，可由正常的2：3变为1：2，甚至1：4。严重时可出现视网膜水肿、视网膜剥离，或有棉絮状渗出物及出血，患者可出现视力模糊或突然失明。这些情况产后多可逐渐恢复。

5．其他检查 如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，或血液的脂蛋白测定，都有助于判断病情的严重程度。

二、诊断标准

1．轻度 血压＞140／90mmHg，＜150／100mmHg 9或较基础血压高30／15tnmHg，也可伴轻度蛋白尿及水肿。

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2．中度 血压＞150／100mmHg，＜160／110mmHg，蛋白尿(十)或伴水肿及头晕、眼花等不适。

3．重度 ①先兆子痫：血压＞160／110mmHg，或蛋白尿1十一十十十十，伴水肿及头痛、头晕等；②子痈：在妊娠高血压的基础上出现抽搐或昏迷。

4．除外妊娠前患高血压、肾炎、糖尿病、癫痫等疾病。

三、鉴别诊断

1．妊娠高血压综合征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别。

2．子痈应与癫痫、脑溢血、瘪病、糖尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。

四、妊娠高血压综合征对母儿的影响

1．对孕产妇的影响 妊娠高血压综合征，特别是重度妊娠高血压综合征，可发生胎盘早剥，妊娠高血压综合征心脏病并发心力衰竭，肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、’肾功能衰竭、Hellp综合征(溶血、肝酶升高、血小板减少)，产后出血及产后血液循环衰竭等。这些并发症多可导致患者死亡。

2．对胎儿的影响 妊娠高血压综合征时，由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退，可致胎儿窘迫，胎儿发育迟缓，早产，死胎，死产或新生儿窒息死亡。

五、中医辨证要点

“《内径》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·水热穴论》云：“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为脍肿。”妊娠高血压综合征病脏主要为肝、脾、肾，出现于痫则以肝为主。素体肝肾不足，形体较瘦，头晕目眩，血压较高，面赤唇红，或有水肿，多为阴虚肝旺；素体脾肾阳虚，形体较矮胖，水肿较重，高血压，胸闷呕恶，头晕目眩，多属脾虚肝旺；如血压持续升高，水肿、尿蛋白不消失，突然眩晕倒卧，四肢抽搐，昏不知人者，为肝风内动或痰火上扰之子痈发作证。