分娩期处理
1.分娩方式的选择:关于双胎的分娩方式,围绕分娩发动时的孕周及胎先露组合类型颇多争议。从孕龄角度言,目前认为<34周的双胎妊娠以经阴道分娩为宜。从胎先露组合类型考虑,目前普遍赞同:①头-头位双胎,宜阴道分娩,两头碰撞阻碍分娩的可能性极小,除非并发脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫;或胎膜早破继发子宫收缩乏力,经相主尖处理不见好转,否则无剖宫产指征。②第一胎儿横位为剖宫产指征。③第一胎儿臀位,在无法保证经阴道分娩安全时,亦以剖宫产为妥。Olofsson等(1985)主张妊娠>36周,第一胎儿为臀位时,处理与单胎臀位相同,应行骨盆X线测量,以真结合径115mm及出口前后径+坐骨结节间径+坐骨棘间径=325mm为临界标准,低于此标准者行剖宫产术。
关于头-臀或头-横位时,第一胎儿经阴道分娩后,非头位第二胎儿的分娩方式也存在争议。有人主张不论第二胎儿为臀位或横位,一律外倒转成头位。不过,一般认为仍以臀位分娩或内倒转后臀位抽出为上策。以往认为前次剖宫产后容许阴道分娩的准则为单胎、头位、子宫下段横切口,近年来的研究反映不符合上列准则亦可获得母儿良好结局,提示选择适当,剖宫产后双胎妊娠可予试产。
至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式,多数主张选择阴道分娩,由于分娩时易于发生胎盘血流灌注不良及胎盘早期剥离等,应快速结束,仅在有产科并发症时施行剖宫产术。
2.阴道分娩三产程的处理:双胎妊娠决定经阴道分娩,临产后第一产程的处理,原则上与单胎妊娠无区别。若第一胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂,应立即作内诊,用手上推胎先露,避免脐带受压,急行剖宫产。若宫缩乏力致产程延长,可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩,但效果不显者,宜改行剖宫产。
产程进展顺利,在第一胎儿即将出生之前,予以静脉输液,为输血作好准备。娩出第一胎儿不宜过速,以防发生胎盘早期剥离。第一胎儿娩出后,立即断脐,胎盘侧脐带断端必须夹紧,以防造成第二胎儿失血;立即作腹部检查,尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式,以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大,活动范围大而转成横位。阴道检查明确胎产式及胎先露,肯定为头或臀先露后,适当压迫宫底部,密切监测胎心音,耐心等待。若5分钟后,仍无动静而宫缩减弱,在监测胎心的同时,予以人工破膜,或再予静脉滴注常规剂量缩宫素,因过早干预,易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤。鉴于第一胎儿娩出后,子宫收缩使子宫胎盘血流量减少,可能影响宫内胎儿的血氧供给,以及有可能子宫颈缩复形成收缩环影响宫内胎儿娩出,宜争取在20分钟内结束分娩。如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离,应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第二胎儿;如胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术。如第二胎儿为横位,可在宫缩间歇期试行外倒转使转成头位或臀位;如不成功,应立即破膜作内倒转及臀牵引术娩出之。在第二胎儿前肩娩出时,静脉推注麦角新碱0.2mg(高血压者禁用),再加速缩宫素滴注。第二胎儿娩出后,上腹部放置砂袋(1kg重)或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克。密切观察宫底高度及阴道流血情况,积极处理第三产程以防产后出血。胎盘娩出后,应仔细检查胎盘、胎膜是否完整,并根据胎盘、胎膜的组成情况,进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2小时,产妇血压及心率平稳后,减轻砂袋重量;24小时后撤去。
三胎及三胎以上妊娠经阴道分娩的处理与双胎妊娠相仿。
3.双胎两头交锁或碰撞的处理:双胎妊娠第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露时,分娩过程中有可能发生两头交锁,亦即在第一胎儿逐渐下降过程中,第二胎儿的头部已抢先降入骨盆内,以致两个胎儿的颏部相互钩住而造成难产。该种特殊分娩期并发症少见,主要发生于胎儿较小或骨盆过大的产妇,尤其是单羊膜双胎,或第二胎儿的羊膜囊早破的情况下。产程中如发现第一胎儿下降缓慢,即应警惕有两头交锁的可能,及时作X线摄片可明确诊断。一旦发生两头交锁,手法复位相当困难。如第一胎儿存活,以急行剖宫产术为宜。如发现晚,第一胎儿已死亡,可行断头术以保全第二胎儿;要是手术难度高,不宜延迟,应立即剖宫产以抢救第二胎儿。
双胎的两个胎儿均为头先露时,倘若胎儿较小而产妇骨盆宽大,有可能两个胎头同时入盆,互相碰撞而导致阻塞性难产。在分娩过程中,如子宫口已将开全而第一胎儿下降缓慢,应及早进行阴道检查。要是结合腹部检查证实第二胎头的最宽部分已低于耻骨联合,可经阴道、子宫颈伸指上推第二胎头让道,使第一胎头得以下降。
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