软产道异常的诊断(剖宫产的临床诊断标准？)

软产道异常的诊断

软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及外阴。软产道本身的病变可引起难产，生殖道其他部分及其周围病变也可影响软产道使分娩发生困难，但以前者较常见。软产道异常所致的难产远比骨产道异常所致的难产少见，因而易被忽略，造成漏诊。故应于妊娠早期常规行阴道检查，以了解生殖道及盆腔有无异常。

诊断要点：

（一）子宫颈部异常

1、高龄初产妇，颈管坚韧，弹性差，宫颈扩张缓慢，易水肿，致使产程延长。

2、宫颈电熨、锥形切除、部分截除成形术后，瘢痕形成。此类病史明确。产程若有停滞，行阴道检查可辨明原因。

（二）生殖器官肿瘤

1、子宫颈癌：孕期多有白带增多和不规则流血。若孕期未发现，产程中可有出血或宫颈扩张缓慢等；若用窥器检查不难辨识。

2、子宫肌瘤：常随妊娠子宫增大而长大，检查发现附在宫体上的瘤状包块。若瘤体位于子宫间质部，可致使宫腔变形，有的影响胎位，有的可致流产和早产。若位于子宫下段或宫颈部肌瘤可阻碍产道，影响胎先露人盆或下降。　

3、卵巢肿瘤：若占据小骨盆腔之一部分，可发生产道梗阻。若肿瘤在腹腔，可扪及宫体外包块，若无扭转等并发症多无感觉。但分娩中有诱发肿瘤破裂者，症状酷似子宫破裂。

4、阴道壁囊肿或肿瘤：肛诊和阴道检查多能发现异常，明确诊断。

（三）产道畸形

1、阴道纵隔、横隔、双阴道、双子宫等，因灼伤、手术、炎症所致的阴道瘢痕性狭窄。

2、残角子宫妊娠，多须辅助检查方可明确诊断，如B型超声波检查或X线摄影等。

3、双角子宫经过Strassmann矫形手术后妊娠者。

（四）会阴坚韧、外阴部水肿、静脉瘤等。

剖宫产的临床诊断标准？

剖腹产的手术指征包括
1.头盆不称、巨大儿，估计胎儿体重超过8斤。
2.骨产道异常，包括尾骨有过外伤史或者尾骨上翘。软产道异常，如严重的产道发育畸形，或者直肠或盆腔合并肿瘤，阻碍产道。
3.胎儿的位置异常，如臀位、横位、高直位等。
4.胎儿脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、妊娠合并高血压、子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠合并心脏病等。具体情况还是要医生来判断。

造成孕妇的软产道异常有哪些原因？

如果软产道发生异常，将对胎儿娩出形成阻力，致使难产。造成软产道异常情况有如下原因：1.软产道疤痕：无论是宫颈、阴道、外阴，都可能因创伤、手术等造成疤痕。如病变轻，妊娠后疤痕可变软，而不影响产道的扩张；病变严重者须剖宫产。

2.水肿：可因妊高征、妊娠合并心脏病或重度贫血等而产生外阴水肿。对于外阴水肿，除积极进行病因治疗外，临产后可进行硫酸镁湿热敷，或在消毒情况下针刺放液。产程过长，胎头压迫宫颈，易发生宫颈水肿，使宫颈停止扩大。对此可予局部注射奴夫卡因。若仍无法分娩，则需进行剖宫产，以保母子平安。

3.子宫颈坚韧：多见于高龄初产妇。子宫颈组织弹性差或痉挛性收缩，致使宫颈口不开。对此，可予局部注射奴夫卡因以便使局部组织放松，多可奏效。否则，也需剖宫产。

4.阴道先天性畸形：阴道先天性畸形分为横隔、纵隔两种，前者通常位于阴道的上半段，有小孔居其中或偏侧，产程中随胎头的下降，横隔被撑薄而松，可行“十”字切开，胎头即可下降；阴道纵隔，如合并双子宫双宫颈，而且纵隔松软，当儿头下降时，只要将纵隔推开即可，不影响产程；如纵隔紧或合并单宫颈，则纵隔顶在胎体前阻止其前进，遇此情况，则应于第一产程后半期在消毒情况下将纵隔切除，从而使胎儿顺利出生。

产道损伤

产道损伤是指分娩时软产道发生的损伤。多数产妇，尤其是初产妇，在分娩时，子宫颈、阴道及会阴仍有可能发生不同程度的损伤。最常见者为会阴及阴道裂伤，其次为宫颈裂伤。产力过强，产道扩张不充分，而会阴保护不力，胎头娩出过快，为裂伤常见的原因。

产道损伤是怎么回事

产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。产道损伤主要为分娩所致的软产道损伤，是产科常见的并发症之一，也是产后出血的重要原因之一。多发生在初产妇，尤其是高年初产妇。

临产前虽然产道会发生系列适应分娩的变化，变得利于胎儿通过，但由于胎儿巨大、产力过强、产程进展太快等因素影响，常在胎儿娩出之前宫颈或（和）阴道壁已发生裂伤。在胎头娩出时会阴保护不当、会阴水肿未行会阴切开或切口过小，均可能发生会阴裂伤。

在产钳助产、臀位牵拉、毁胎术、胎头吸引术时，如宫口未开全即强行助产，常可能造成严重的宫颈裂伤。产道损伤轻者可能发生出血及感染，重者可能损伤肛门括约肌或发生尿瘘、粪瘘。严重的宫颈裂伤可能使以后的妊娠发生流产、早产等，还可能延及子宫下段，发生子宫破裂。

软产道损伤的原因

1、高危人群：软产道损伤多见于初产妇以及高龄经产妇 初产妇会阴较紧，尤其20岁以下的初产妇，其发育尚欠成熟，加之精神紧张，神情焦虑，往往与接产者不能密切配合，而导致会阴撕裂，而高龄经产妇由于软产道的弹性及韧性相对较差，合并症较多，故亦容易发生损伤。产时急剧扩张易致深层组织的血管断裂形成血肿。

2、 妊娠合并症：有妊娠合并症者易发生软产道损伤，有妊高征、妊娠合并血液病和肝肾功能损害的产妇，易发生外阴阴道水肿，扩张性差，脆性增加，血液凝固功能降低，易发生裂伤及血肿。

3、分娩异常：如急产、滞产、第二产程延长、胎头位置异常、使用缩宫素不恰当，第二产程外加腹压致使胎先露下降的冲击力直接造成组织损伤。

医源性因素：

4、侧切指征和时机掌握不好

保护会阴不当，造成软产道损伤的指医源性因素有会阴切开征及切开时机掌握不好，会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切也可致切口流血过多。

5、助产手术操作不当

术者手法不正确或者着力点偏差，或术者与产妇配合差，不相协调，动作迟缓等都是直接造成产道软组织撕裂的主要因素。包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较明显。

6、侧切伤口缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，对于会阴撕裂和会阴侧切者在修补缝合时，如留有死腔，或未正确缝合，伤口未缝到顶端。

软产道损伤的表现

软产道损伤（laceration of birth canal），分娩过程中，软产道（子宫下段、子宫颈、阴道、会阴）发生的裂伤。按部位分别称为子宫破裂、宫颈裂伤和会阴阴道裂伤（会阴裂伤），其中以会阴阴道裂伤最常见。

1、会阴裂伤

在分娩时最为常见。根据损伤的深浅分为三度。

会阴Ⅰ度裂伤：是指会阴皮肤处女膜阴道口黏膜的裂伤，未达肌层，一般出血不多。

会阴Ⅱ度裂伤：是指裂伤已达会阴体肌层，可累及阴道后壁甚至阴道后壁侧沟撕裂。裂伤常不规则，出血常较多。

会阴Ⅲ度裂伤：是指肛门括约肌部分或全部撕裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁裂伤。

2、阴道黏膜裂伤

多在阴道后壁裂伤，可延至阴道侧沟，甚至达阴道穹隆。

3、宫颈裂伤

宫颈裂伤多在两侧发生。宫颈前唇水肿者可在前唇发生断裂。宫颈裂伤严重者可达子宫下段，亦可能损伤及膀胱，偶可见子宫阴道部环形撕裂脱落。

软产道损伤的诊断

1、会阴阴道严重裂伤可上延达穹窿、阴道旁间隙，甚至深达盆壁，阴道深部近穹窿处严重撕裂，其血肿可向上扩展至阔韧带内。

2、分娩过程中，宫颈发生轻微裂伤几乎不可避免，通常裂伤浅且无明显出血，不作宫颈裂伤诊断。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过尚未开全的宫颈时，严重时可向下累及阴道穹窿，上延可达子宫下段而致大量出血。

3、每位孕妇都有可能发生不同程度的产道裂伤，但如果胎儿太大、使用产钳生产、产道明显水肿或静脉曲张、难产、急产、上一胎为剖腹生产而这胎尝试阴道生产者，都会增加严重裂伤的机会。

4、医师在检查会阴切口时，如果发现出血点并非只在会阴处，加上这时子宫收缩又很好，便要高度怀疑在产道上段有其他裂伤。产道裂伤有时候失血速度很快，而在伤口缝合完成前即需要输血。有时候在缝合后虽然伤口外观没有再出血，可是在裂伤较深处却形成血肿，即会导致产妇在产后病房发生生命迹象不稳定或会阴肿胀疼痛。

软产道损伤的处理

会阴裂伤：处理浅层的会阴阴道裂伤（Ⅰ度、Ⅱ度），一般以缝合止血为原则；如果裂伤深及肛门括约肌或直肠粘膜（Ⅲ度），就必须特别注意组织结构的复原，即直肠粘膜层的修补和肛门括约肌断端的接合，如此才不致于引起严重后遗症，甚至于影响大小便的功能。

1、浅表的Ⅰ度裂伤：用2‐0的肠线间断缝合，日后不用拆线。亦可用1号丝线缝合，术后2～3天拆线。

2、对Ⅱ度裂伤：阴道壁用0号肠线间断缝合。

手术步骤：首先阴道内放入一带尾纱布卷，以免子宫内的出血影响缝合裂伤。注意第一针缝合裂伤顶端以上约0.5cm，将断裂回缩的血管扎住，以免漏扎发生血肿。注意黏膜下深层组织止血，同时不要穿透直肠壁。裂伤简单的可连续性缝合，较复杂的最好间断缝合。

术后处理：术毕行肛诊，检查是否有缝线穿透直肠壁，若有则立即拆除，重新缝合。肌层组织用0号肠线间断缝合，皮下组织及皮肤可一起用4号丝线间断缝合，皮边回针，以使伤口对合好，利于愈合。对阴道裂伤不整齐，且裂伤较深者，缝合后为预防渗血，可置入阴道一油纱布卷，起压迫止血作用，于产后24小时取出。

3﹒Ⅲ度裂伤损伤：这个裂伤部位较多，有直肠前壁黏膜、肌层、肛门括约肌、会阴体浅层肌肉及皮肤黏膜。在修复前必须仔细检查裂伤的情况，弄清解剖关系，然后按其解剖层次进行缝合。术前给予0.5%～1%普鲁卡因局麻必要时加用哌替啶100mg止痛。

宫颈裂伤：会选择缝合的方法止血，且宫颈裂伤严重者要检查子宫下段，除外子宫破裂。（注：所有裂伤都会缝合，且在刚分娩后暴露十分方便。）

处理：宫颈如有半月形或环形坏死组织清除，残端用0号或1号肠线将残端的内外缘缝合或做锁边缝合。术后给予抗生素预防感染。

宫颈裂伤缝合手术操作：用两把卵圆钳钳夹宫颈裂伤的两侧，并向外牵拉，充分暴露裂伤的顶端，用0号或1号肠线间断缝合宫颈全层，第一针超越裂口顶端0.5cm，最后一针距宫颈边缘约0.5cm即可，以免宫颈回缩后引起狭窄。

子宫裂伤：医师一方面使用子宫收缩药物促进子宫收缩，更需同时注意是否因为子宫破裂引起内出血，尽快予以处理。

小的子宫破裂可缝合修补裂伤，但如果是大的子宫破裂，发生不可控制的子宫出血要行子宫切除术，也可同时行输卵管结扎术。建议行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口，避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。

同时，软产道血肿应切开血肿，清除积血、止血、缝合，必要时可置橡皮引流，阴道填塞止血也是有效的，如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞。

术后处理

1、用1 ∶1000苯扎溴铵冲洗外阴，然后用75%酒精擦洗每日2次，保持外阴清洁。如有大便溢出，则立即冲洗及消毒外阴。

2、术后3～5天进无渣饮食。

3、给予阿片酊0.5ml，每日3次，或用复方樟脑酊2ml，每日3次，以控制5日内不大便，利于伤口愈合。

如何预防软产道损伤

1、好宣传教育及预防保健工作

鼓励计划的妇女孕前多参加体育锻炼，多参加体力活动，增强皮肤肌肉弹性，防止过胖。

加强产前健康教育及分娩常识宣教工作。

2、做好产检工作

加强围产期保健，认真做好产前检查工作，积极防治妊高征及其他合并症，做到早发现早治疗。妊娠期间检查发现胎儿大或既往分娩巨大儿者，应检查孕妇有无存在该情形。若为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或行剖宫产。

产检时，指导骨盆正常、胎儿体重估计在4000g以下，有条件自然分娩的孕妇，在预产期前1～2周做提肛运动，每日1～2次，每次5～10min。

3、做好指导产妇配合工作

改变传统的只注重产前检查及分娩纯生物医学因素，把心理咨询、疏导、普及孕产期知识纳入产科工作程序，帮助孕产妇消除恐惧、焦虑、急躁等不良心理，以最佳心理状态待产，转被动主动使分娩自然、正常、健康的完成。

步骤：

首先要与产妇进行广泛交流，相互沟通消除思想顾虑及紧张情绪：指导产妇在分娩过程中如何合理运用腹压，如何配合助产人员，以减少产道的损伤。

在第一产程中指导产妇采取自由体位，宫缩时不要向下屏气。鼓励产妇进清淡易消化的食物，以保持旺盛的精力和体力。

在第二产程中，由于疼痛加重，情绪易波动，助产人员应耐心安慰，做好指导工作，指导产妇在宫缩时先深吸一口气，然后分两次使用腹压向下用力屏气，间歇时给予鼓励与安慰，使其增强信心；当胎头着冠时，指导产妇在宫缩时张口呼气，切勿运用腹压，在宫缩间歇时，可令产妇轻轻屏气，使胎头与宫缩间歇期缓慢娩出，可避免或减少软产道损伤。

软产道裂伤

软产道裂伤在生产中很常见，但不一定是因为生产，那么软产道裂伤的原因是什么呢？

造成软产道裂伤的原因主要有子宫收缩过强，产程过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴，或者是阴道手术助产不当，比方说产前助产或者是胎时助产等操作不当，都可以引起会阴阴道宫颈的裂伤，严重者可以达到阴道穹窿，子宫下段或者是过早性会阴切开，也可以引起失血过多，而导致裂伤的加重。

还有宫缩缩力过强会导致产程进展过快，胎儿过大接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴、阴道、宫颈裂伤。而且过早行会阴切开也可引起失血过多。

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