胎盘滞留、残留及植入概述(产科出血的救治)

胎盘滞留、残留及植入概述

胎儿娩出后３０分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留，胎盘部分未娩出者，称胎盘残留，胎盘与子宫壁粘连紧密，部分或全部胎盘不能自行剥离，称为胎盘植入。

由于胎盘因素而导致的产后出血占相当大的比重，其原因多与胎盘剥离机制异常，胎盘排出受阻，以及胎盘着床异常等因素有关。

根据胎盘剥离情况可分为胎盘粘连、胎盘滞留及胎盘植入三种类型。

1．胎盘粘连

导致胎盘粘连最常见的原因为子宫内膜炎。这与人工流产、引产数目增加，子宫内膜受机械损伤或感染有关。

(1)胎盘完全性粘连：胎盘完全粘连时可以完全无出血，或出血很少，由于胎盘未剥离，子宫血窦未开放，故无出血。

(2)胎盘部分性粘连：胎盘未粘连部分从子宫蜕膜层剥离后，血窦开放，而粘连部分妨碍子宫的正常收缩、以至发生严重出血。

2．胎盘剥离后滞留

胎盘已全部剥离，有时接生者未能识别未予处理，或因子宫及腹肌收缩乏力，或膀胱充盈致胎盘滞留于子宫下段。也称胎衣不下。

3．植入胎盘

根据绒毛植入的深浅，可分为三种。

(1)侵入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层浅层，其间无蜕膜组织相隔。

(2)植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层深层。

(3)穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，有时甚至穿透浆膜至腹腔。植入胎盘可因其粘连、植入及穿透的面积不同，又分为完全性与部分性两种。

植入性胎盘多为子宫蜕膜缺乏或发育不全所致。常见于反复或过度搔刮宫腔，子宫内膜炎后，子宫内膜创伤或炎性变后瘢痕形成，以及有剖宫产史和人工剥离胎盘史的患者。

产科出血的救治

1996-2000年全国31个省、自治区、直辖市统计：产科出血在孕产妇死因构成比中从1996年的49.2%降至2000年的40.5%，其中，产后出血（PPH）占产科出血从1996年的88.8%到2000年的85.8%，而产后2小时出血占产后出血的90%.在可避免的死亡中产科出血占50%-55%.

　　美国1999年报道，1979-1992年，和妊娠有关的死亡中出血是首位原因。1990年CDC报道：1459例与妊娠有关的死亡中29%由于出血。

　　WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%由于严重出血。产后出血在发展中国家孕产妇死亡中占30%.

　　孕产妇的生理适应

　　产前为适应产时生理性失血，到孕晚期血浆量增加42%，红细胞增加24%（妊高征血浆量比正常妊娠低9%）。

　　美国统计不同的分娩方式失血量不同：阴道分娩平均500ml（50%>500ml），剖宫产1000ml，再次剖宫产+子宫切除1500ml，急诊子宫切除术3500ml，严重的出血（HCT降10%或需输血）约为阴道分娩中的4%，剖宫产中6%.

　　我国产后出血防治组的统计，阴道分娩失血量24小时为398？span lang="EN-US">238ml，36%的正常阴道分娩≥400ml，剖宫产475.3？span lang="EN-US">263.2ml.500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对合并症的产妇后果不同。WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%.

　　出血原因

　　1、孕期——流产、异位妊娠、胎盘疾病（前置—凶险型、早剥、边缘血窦破裂）、前置血管破裂、子宫破裂。

　　异位妊娠

　　发生率和死亡率呈上升趋势。

　　国内70～80年代由1∶120～130至1∶50～100.上海1979年～1993年死亡48例，年均3例。

　　美国占妊娠总数2%，死亡30～40例/年。近20年美国增长6倍，英国增长4倍。

　　增长原因：

　　1、输卵管炎症增加；

　　2、输卵管整形、吻合术，绝育术；

　　3、宫内节育器的广泛使用。带器比不带器异位妊娠增加13倍，带器妊娠中4-7%为宫外孕。

　　误诊是导致死亡的主要原因

　　误诊为外科疾病，以阑尾炎最多。内科以急性胃肠炎为多见。误诊妇科疾病：黄体破裂、卵巢囊肿破裂、急性输卵管炎、出血性输卵管炎等。

　　误诊原因：

　　1）、异位妊娠 未流产或未破裂前，无内出血，无腹痛易误诊为早孕。

　　2）、先兆流产症状者 给予保胎或行人工流产，内诊或B超。

　　3）、内科医师对以消化道症状求诊者忽略妇科病史的询问及相关的检查和辅助检查。

　　4）、社会因素 计划外妊娠、未婚妊娠。

　　5）、少见的异位妊娠易误诊——卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠……

　　预防误诊的关键

　　病史

　　体检

　　必要的辅助检查——B超、血或尿HCG

　　后穹隆穿刺

　　2、产后出血

　　1）、早期（24小时内）：

　　子宫弛缓性出血（占70%）、胎盘因素性出血（占20%，胎盘滞留，剥离不全，残留，粘连，植入）、产道损伤性出血（占10%）、凝血功能障碍性出血（极少）

　　产后出血的危害1

　　贫血，乏力，易感染，照顾新生儿有困难；住院时间需延长

　　垂体可能会受累，乳汁分泌延迟或不能，严重的会出现垂体卒中——希罕氏综合征

　　产后出血的危害2

　　可能需要输血，由此产生相应的危险

　　出血所继发的失血性休克可能会导致低血压，休克、急性肾小管坏死、昏迷，甚至死亡

　　高危因素-产前

　　先兆子痫，贫血，肝病，凝血异常，胎死宫内

　　多胎，羊水过多，巨大儿，肌瘤

　　前置、植入胎盘、胎盘早剥

　　CS或子宫手术史，难产史，多次刮宫史

　　产后出血史

　　高危因素-分娩期

　　产程过长，宫缩乏力

　　产程中使用镇静剂，麻醉剂

　　手术助产导致产道损伤，缝合不当

　　梗阻性分娩致子宫破裂

　　第三产程处理不当，如子宫内翻，

　　过早暴力牵拉脐带

　　胎盘置入或粘连

　　膀胱过度充盈

　　产后宫腔积血

　　子宫驰缓性出血的诊断

　　胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，色暗红或鲜红，按压宫底有大量血排出；有时伴有血块，按压宫底子宫轮廓不清，软，按摩子宫后变硬，出血减少，同时可排出积血，停止后子宫变软松驰。检查软产道无裂伤，胎盘胎膜完整，凝血功能正常。

　　子宫弛缓性出血处理

　　药物治疗——Oxytocin 、麦角、PG制剂（米索、卡孕栓、欣姆沛）等。

　　膀胱充盈先导尿

　　按摩子宫（按摩一阵无效后可停止，不用长时间去按，会越按越软）

　　A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法

　　手术治疗——宫腔填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎、子宫切除、、介入治疗——动脉栓塞。

　　大部分患者在血源充足的情况下，药物治疗、按摩子宫，宫腔填塞（或B-Lynch缝合法）、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎这几步处理后，均能保留子宫

　　宫腔填塞

　　水囊（三腔硅胶胃管较好，自制水囊在宫口已开全的产妇易脱至阴道，膨胀至500ml——800 ml）

　　宫腔填纱：纱布条：4—6层，宽8—10CM，长5—10米（个人经验：4层，宽成品后5—6CM这样纱条在阴道分娩时比较好填塞，填前用甲硝唑液浸湿，湿的纱布容易塞紧和吸血。顺产宫口开全，一人压宫底，四把卵圆钳牵拉宫颈到阴道口，另一人按顺序填。24~48取出，超过发生宫腔感染各粘连的机会增加。剖宫产时前置胎盘可先填切口下段，乏力先填上面。填时要充分，避免留死腔。）改良的B-Lynch缝合法

　　大部分患者在血源充足的情况下，药物治疗、按摩子宫，宫腔填塞（或B-Lynch缝合法）、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎这几步处理后，均能保留子宫

　　胎盘因素性出血的诊断

　　持续流血，色暗红。胎儿娩出后30分未娩出。（一般第三产程以15分为宜，超过15分应开始查找原因进行处理）

　　处理

　　粘连：部分剥离（人工剥离）

　　植入：肌层，穿透肌层

　　滞留：排空膀胱轻拉脐带牵出，必要是时给镇静剂

　　残留：清宫

　　植入胎盘

　　按其侵入子宫肌层的深度分为：

　　粘连、植入、穿透

　　发病原因：

　　子宫内膜损伤或炎症（刮宫史、剖宫产史…）

　　胎盘附着部位异常（前置、宫角、宫颈…）

　　国外产前诊断率30-50%，国内＜10%.

　　彩色多普勒超声特点

　　子宫肌层与胎盘间强回声消失

　　胎盘基底部有大量，多个胎盘静脉血池

　　膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄，或紧贴子宫浆膜下存在与胎盘回声相同的扩张的块样组织回声，可见丰富血供

　　胎盘组织的回声影直接延伸至子宫浆膜层外——胎盘穿透的特异表现。

　　MRI

　　无损伤性、多平面成像，组织分辨高、对血流敏感

产后大出血的主要原因，产后多久可以健康体检

在分娩的时候，需要找一家正规的医院，因为正规的医院可以随机应变产妇在生产时候出现的问题，比如分娩时大出血的情况。而产妇不仅只会在分娩时大出血，在产后也同样hi出现大出血的现象。所以产后大出血的主要原因，产后多久可以健康体检?

产后大出血的主要原因
1、精神紧张

有些准妈妈在分娩时精神过于紧张，导致子宫收缩力不好，是造成产后出血的主要原因。在正常情况下，胎盘从子宫蜕膜层剥离时，剥离面的血窦开放可以出血，但当胎盘完全剥离并排出子宫之后，子宫收缩流血迅速减少。如果准妈妈精神过度紧张造成子宫收缩不好，血管不得闭合，即可发生大出血。

2、产程过长、麻醉过深

产程过长，使用镇静、镇痛药过多，麻醉过深，也可造成胎盘收缩无力，出现大出血。

3、羊水过多、巨大儿、多胎妊娠

由于子宫过度膨胀，使子宫肌纤维过度伸长，产后也不能很好缩复。生育子女过多过频，使子宫肌纤维发生退行性变，结蒂组织增多，肌纤维减少导致收缩无力等等，也是造成产后大出血的原因之一。

4、胎盘异常

包括胎盘剥离不全、胎盘粘连、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入等，都可造成大出血。胎盘是胎儿获得母亲养分的地方，紧密附着在子宫内壁。当胎儿娩出后，子宫内压力快速下降，以及催产素刺激子宫收缩，阻断了与胎盘之间的血流，都会导致胎盘在胎儿娩出后不久即发生剥离。但有时候胎盘没有完全脱落，或是发生不同程度的胎盘植入，或是多长出副胎盘，就有可能引起一部份胎盘残留在子宫内。

产后风湿是怎么回事
很多人都有听说过风湿病，可对于产后风湿就知之甚少，要是问到产后风湿是什么，估计没几个人能回答上来的。今天给大家普及一下。

产后风湿，俗称月子病。中医认为是孕妇在生产后感受外邪所致的一种疾病，是产后或人工流产术后体虚之时，伤及关节、肌肉、皮肤等组织所引起的肌肉关节酸困、疼痛为主要表现的疾病。

是不是月子里不注意保暖都会演变成为产后风湿呢？不是的。

月子里因不注意保暖会导致身体某个部位疼痛或发凉，这与真正意义上的产后风湿不同，千万不要使用任何物理治疗，尤其是针灸或拔罐，否则会使身体营卫失调并大耗气血，而导致真正意义上的产后风湿。

产后出血的四大病因

产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。
?子宫收缩乏力
子宫收缩乏力是最常见的原因。情绪紧张，产后使用过多麻醉剂、镇静剂，患有慢性全身性疾病，体质虚弱，产程过长或过短，子宫发育不良等可引起宫缩乏力。
?胎盘因素
胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留等。
?软产道裂伤
外阴弹性差、胎儿巨大、急产、产力过强、助产不规范、存在未发现的宫颈或阴道穹窿裂伤等。
?凝血功能障碍
羊水栓塞、妊娠期高血压病、胎盘早剥可并发DIC，或产妇患有凝血功能障碍的血液疾病。

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