产后出血-切不可掉以轻心

产后出血-切不可掉以轻心

产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500毫升，是分娩期的严重并发症，为产妇主要死亡原因之一，发病率占分娩总数的2%～3%。产后子宫收缩乏力是产后出血最主要的原因，子宫收缩不良、胎盘排出不完全、产道受伤、凝血机能有缺陷、服用退奶药中途停药，都是可能原因。

产后出血最常发生在胎儿出生后的24小时内，因此，生产后最好在医院观察24小时再出院，这样比较安全；也有一些产后出血可能发生在产后7～10天的，称为“继发性或延迟性的产后出血”。不管是立即的产后出血或延迟的产后出血，都可能造成血压下降，乃至休克而危及到产妇的生命与健康。

最常造成产后出血的原因有：

1.子宫收缩不良：常见于婴儿过大、多胎怀孕、羊水过多、产程太快或太长、施行某些全身麻醉等情况下。

2．胎盘排出不完全或有小的副胎盘残留在子宫内。

3．产道受伤：子宫破裂、子宫颈裂伤、阴道裂伤等。

4．凝血机能有缺陷。

5．服用退奶药而中途停药：有些退奶药必须按指示服用，如果中间擅自停药，可能造成大量出血。

产后出血若能找出原因，大都可以安然度过。除了应用药物比如缩宫素、来索前列腺醇等药增加子宫平滑肌的节律收缩之外，分娩后按摩子宫促进子宫收缩也可以减少产后出血；及时地排空膀胱可以避免因膀胱充盈而引起的宫缩无力，降低产后出血的可能性；另外，喂乳也可以刺激子宫收缩，减少阴道流血量。然而有些情形下，虽然找出原因，但未必就能控制出血，此时为了保住生命，医师会建议做子宫切除手术来治疗。

总而言之，产科的技术虽然时有进展，但产后出血仍然是生产时可能碰到的可怕的并发症之一，因此，每一位产妇都不可掉以轻心。

自然分娩的全过程

第一产程是指从子宫出现规律性的收缩开始，直到子宫口全开为止，是分娩最长的阶段，初次生产的妈妈往往需要经历12到18小时。

一般开始时，宫缩会持续约30秒，间隔五到六分钟。随着产程推进，间歇时间越来越短，每次宫缩持续时间可达一分钟，间歇期为一两分钟。宫颈口全开时，直径可达十厘米，在这一阶段，胎儿的头部会以旋转的动作向骨盆挤压。

问诊，问诊结束后，医生会做妇科检查，判断子宫张开的情况、产道的柔软度、有无破水等。

进入待产室后，会在产妇腹部安装胎儿监视装置，监测胎儿的健康状况，便于出现问题时及时处理。

阵痛间隔为十分钟以内时，开始对产妇进行灌肠，以免肠内的粪便影响分娩过程，让人尴尬且影响情绪。

因阵痛微弱而无法顺产分娩时，根据产妇情况对其注射阵痛促进剂。

运用呼吸法或更换姿势等放松身体和精神。

利用宫缩间隙休息、保存体力，切忌烦躁不安、胡乱使力、过度消耗精力。

如果胎膜未破，可以下床活动，适当活动可以促进宫缩，利于胎头下降。

如果吃得下东西，可以适当吃一些高热量且易消化的食物，如粥、牛奶、蛋羹等，以保证有足够的精力来承担分娩重任。

膨胀的膀胱不利于胎先露下降和子宫收缩，应在保证充分的水分摄入前提下，每两到四小时主动排尿一次。

第二产程是指从子宫口全开到胎儿娩出的时期，又称胎儿娩出期。

第二产程时间最短。这个时期子宫收缩更频繁有力，间隔时间较短，每次宫缩时间一分钟以上，阵痛间隔仅一到两分钟。初产妇由于子宫颈口和阴道较紧，胎儿娩出需要一到三小时。

在这一阶段中，产妇积极、正确地用力是十分重要的。出现宫缩时，产妇可用两手紧握床旁把手，先吸一口气憋住，接着向下用力；在子宫收缩间歇尽量放松，平静地深呼吸，放松，喝点水，准备下次用力；当胎头即将娩出时，密切配合助产人员，不要再屏气向下用力，不要乱动臀部，避免造成会阴严重裂伤。

如果产妇会阴部的伸缩性较差，医生可能会为产妇行会阴侧切术，或使用产钳助产。

第三产程是指从胎儿娩出直至胎盘娩出的过程。宝宝平安出生后，医生会剪断脐带，并确认宝宝的健康状态。

妈妈的宫缩会有短暂停歇，在十到20分钟后，最多不超过半小时，又会以宫缩的形式排出胎盘。

如果胎儿娩出后45到60分钟，胎盘仍未娩出，此时医生会帮助产妇娩出胎盘。

胎盘流出后，仔细检查胎盘和胎膜是否完整，子宫内有无残留、子宫颈管有无裂伤等情况。

注意观察产妇子宫收缩情况和产后出血量，以免出现产后大出血。

如无特殊情况，医生可能需要缝合会阴部位，约十分钟左右，这时产妇应尽量放松，配合医生缝合。

在第三产程时，产妇要保持情绪平稳，如有头晕、眼花、胸闷等症状，或感觉肚子特别疼，要及时告诉医生。

传统观念中分娩通常分为三个产程，现在我们还有一个第四产程的概念。即从胎盘娩出到产后两小时之内。

若子宫肌肉收缩乏力，则将导致产后大出血，因此，分娩后一到两小时是个重要时刻，护理人员需仔细评估产妇的子宫肌肉收缩力及因分娩压力而造成的全身性反应，以预防产后大出血感染。

阵痛是将宝宝从产道娩出时必经的。产妇，不要一直想着好痛、好难受，而是要想着马上就能见到宝宝了，和宝宝一起努力，以积极的态渡过阵痛的难关。

呼吸是缓解阵痛的好方法。阵痛通常都是一阵阵的，不断反复进行。准妈妈在阵痛感减弱的时候应尽量放松，做深呼吸，想象自己将充足的氧气传递给宝宝；疼痛来临时，也别停止呼吸，而是深深吐一口长气。将意识集中在呼吸上，对于缓解阵痛的效果也不错。在具体操作时，可以配合医生和助产士的指令进行。

舒服的姿势能缓解疼痛，还能加快产程。有很多姿势都很有效果，比如盘腿坐、张开腿坐并靠在椅背上、横躺、趴着身体拱起来、站着两手撑墙壁等。

准妈妈可以多方尝试，找到自己觉得轻松的姿势。随着生产的进行，疼痛的类型与位置都会改变，姿势也可以随之改变。

在阵痛期间，准妈妈千万不要一味地躺在床上止痛或保持相同的姿势。产前适当活动，不仅能转移注意力，还能通过地心引力的作用，促进分娩。

另外，准妈妈还可以吃点儿东西、补充一些水分，或者同助产士和同行的家人说说话，也能缓解阵痛和产前焦虑，转移不良情绪，对顺利分娩有利。

研究发现，音乐的减压作用能直接作用于准妈妈大脑中的相应神经系统，使准妈妈产生兴奋、愉悦的感觉，并调整情绪和精神状态。消除其紧张感，减轻烦躁不安的情绪。

在播放音乐时，准妈妈的注意力会转移到音乐的节奏和旋律上，从而分散对阵痛的注意力。

分为五个步骤：

准妈妈用鼻子深深吸一口气，随着子宫收缩就开始吸气、吐气反复进行，直到阵痛停止再恢复正常呼吸。

准妈妈全身放松，尽量让自己的眼睛注视着同一点，用嘴吸入一小口空气，保持轻浅呼吸，让吸入及吐出的气量相等，保持呼吸高位在喉咙，就像发出嘻嘻的声音。

当子宫收缩强烈时，需要加快呼吸，反之就减慢。

准妈妈先长长地呼出一口气，再深吸一口气，接着快速做四到六次的短呼气，感觉就像在吹气球，比嘻嘻轻浅式呼吸还要浅，可以根据子宫收缩的程度调节速度。

当助产士看到宝宝头部时，准妈妈下巴前缩，略抬头，用力使肺部的空气压向西下腹部，完全放松骨盆肌肉，立即把肺部的空气呼出，同时马上吸满一口气，继续憋气和用力，直到宝宝娩出。

当胎头已娩出产道时，准妈妈可使用短促的呼吸来减缓疼痛。

阵痛开始，准妈妈先深吸一口气，接着短而有力址进行哈气，如浅吐1、2、3、4，接着大大地吐出所有的气体，就像在吹一样很费劲的东西。

非药物性镇痛包括导乐、呼吸减痛法、水中分娩等，其优点是对产程和胎儿无影响，但镇痛效果略差；药物性镇痛包括笑气吸入法、肌注镇痛药物法、椎管内分娩镇痛法等。

其中，椎管内分娩镇痛是迄今为止所有分娩镇痛方法中镇痛效果比较好的方法。

出于安全的考虑，目前国内多数医院的分娩镇痛是在宫口开到二到七只时进行椎管内阻滞，这个过程并不是完全无痛的，也就是说，无痛分娩的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受。

准妈妈需要接受产科和麻醉科医生的检查、评估，由医生决定产妇是否适合采取无痛分娩。

硬膜外麻醉止痛法是医生在产妇的腰部硬膜外腔放置药管，阻断支配子宫的感觉神经，以达到减轻生产疼痛的方法。

药的浓度大约只有剖宫产的1/5，所以安全性较高。一般麻醉十分钟左右，疼痛就开始降低，效果比较理想，是目前大多数医院普遍采用的镇痛方法。

硬膜外麻醉止痛法非常实用于宫缩强烈、产痛严重的准妈妈。此种无痛分娩方式不仅镇痛效果较好，而且，期间准妈妈通常头脑清醒，可下地自由行走，并积极配合整个产程。

需要注意的是，应慎重选择麻醉施行时间，应做到麻醉药的药效在第二产程子宫颈全开后消退，因而对麻醉的技术要求较高，需要麻醉师的全程配合和监控。

发生早期破水以后，准妈妈应立刻赶往医院，如果没有发生阵痛，需实施诱导分娩，甚至需要进行剖宫产手术。

若胎盘的位置过低，覆盖了子宫颈内口的部分或全部，称为前置胎盘。如果症状轻微，可以自然分娩；若出血严重，采取剥剖宫产比较安全。手术应由技术熟练的医生实施，术前要积极纠正贫血，预防感染、备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

胎儿在出生之前胎盘提早脱落的情况，称为胎盘早剥。会危及母体和胎儿的健康，是非常紧急的情况。

若准妈妈临产前感觉腹部剧烈疼痛，并且这种疼痛没有规律性，毫无间断，或是出现腹部发硬、出血，胎动消失等症状，必须尽快就医，一旦确诊为胎盘早剥，应及时终止妊娠。

只要胎儿的各项指标无异常，通常是可以自然分娩的。但若胎儿在生产过程中压迫到脐带，从而导致供养不足、产程延长等，则需要以真空吸引和产前帮助生产。如有必要，可进行剖宫产。

另一个较为常见的脐带异常现象是脐带脱垂。脐带脱垂是一种产科急症，易引发严重的宫内窘迫，甚至导致胎儿窒息死亡，必要时进行剖宫产手术。

正常的胎儿心跳频率应为每分钟120到160次，并呈现上下波动的曲线。如果超过160次或低于120次，就提示存在宫内缺氧的情况，可能会造成胎儿宫内窒息。

此时，医生通常会先给产妇吸氧，输液，如果胎心音仍未恢复正常，应立即进行剖宫产。

若准妈妈在分娩时，长时间阵痛微弱，甚至中途阵痛的次数还减少了，便属于宫缩乏力。

首先要给予静脉补液，让准妈妈补充能量，促进恢复体力。此外，准妈妈还可以下床走路，上下楼梯等，做一些轻度锻炼。有些医院会给产妇进行人工破水，并诱发阵痛。

规律宫缩后，初产妇在生产时间花了30小时以上，称为产程迟滞。

指的是子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，这是一种严重的并发症。

是指在分娩过程中因羊水进入母体血液循环，引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血等一系列严重并发症的产科危重症。

羊水栓塞的患病率虽低，但病死率高，所以切不可掉以轻心，必须及早防范。

一般来说，当产妇出现寒战、呛咳、呼吸困难、休克与出血量不成比例、血液不凝时，应首先考虑羊水栓塞，边进行实验室检查，边抢救。

发生急产时，家人可尝试一手拿小毛巾压住准妈妈的会阴，另一手挡着胎儿并稍微向上引导，让胎儿慢慢挤出阴道口。这样可以避免胎儿冲出产道太快，导致产道和会阴被严重撕裂。

分娩完成后，通常会有一股血流出来，继而胎盘自动娩出，同时伴随强烈宫缩。这时，可按摩妈妈腹部，将子宫推到肚脐以下，以免引起大出血。

将脐带对折，用消过毒的绳子绑紧，阻断血流，再用消过毒的剪刀剪断脐带；清理好宝宝脸上的污渍，轻轻抓住宝宝的双脚倒提过来，轻拍其脚底或按摩背脊，帮助宝宝排出口腔内的羊水，让宝宝哭出声音，保持呼吸通畅；为了防止宝宝着凉，应该清洁后尽快用大毛巾包裹住宝宝。

通常难产分为两种情况，一种是肩难产，及胎头出来了，但肩膀却卡住了；另一种是在胎位不正的情况下尝试自然分娩，胎儿的身体出来后胎头却卡住了，这种情况比较少见。

在自然生产时，会阴也容易出现裂伤。若轻微裂伤，可进行简单的缝合处理；但若是较为严重的裂伤，则可能会伤及肛门及直肠，这时需要进行长时间的缝合操作。

考虑到出现裂伤的可能性，必要时，可能会进行会阴切开处理。

胎儿已经出生，胎盘也已产出，但子宫仍然出血的现象称之为产后子宫出血。应立即注射子宫收缩剂或按摩子宫底，以增强子宫的收缩力。

晚期产后出血最常见的原因是什么有什么治疗方法

　　晚期产后出血的原因 　　1.胎盘、胎膜残留

　　对于胎盘胎膜残留导致的产后出血，多发生于产后10日左右。由于粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生了变性、坏死等，然后形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，则暴露了基底部血管，从而引起大量出血。一般临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时也可触及残留组织。

　　2.蜕膜残留

　　蜕膜正常多在产后一周内脱落，并随恶露排出。但是当蜕膜剥离不全而长时间残留在子宫内时，也可影响子宫复旧，从而继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不可见绒毛结构。

　　3.子宫胎盘附着面的感染或复旧不全

　　子宫胎盘附着面的血管在分娩后即有血栓形成。继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚。管腔变窄、堵塞。胎盘附着部边缘有内膜向内生长。底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6-8周。若胎盘附着面感染或复旧不全引起的出血，一般多发生在产后2周左右。表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫面软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

　　4.剖宫产术后发生的子宫伤口裂开

　　多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。

　　 晚期产后出血怎么办 　　1 妊娠相关物残留、子宫复旧不良的预防

　　分娩后对娩出的胎盘、胎膜必须仔细检查，如怀疑有残留时，应立即清理宫腔。产后应严密观察子宫收缩情况，及时应用子宫收缩剂，预防子宫复旧不良。应指导产妇及时排尿，如有尿潴留，需积极处理。对有胎膜早破、阴道助产、产后出血等高危因素的产妇，尽早应用抗生素。对双胎、羊水过多、合并子宫肌瘤的产妇产后给予宫缩剂。通过按摩产妇子宫，可人为地刺激宫缩，使宫壁血窦被压迫止血，并挤压出宫腔积血，缩小子宫体积，加速子宫复旧，有效防止晚期产后出血。积极做好产褥期 健康知识 宣传，鼓励产后早期活动，指导产后 健身操 ，避免长期仰卧位。提倡母乳喂养，以促进子宫收缩。

　　2 胎盘植入的预防及治疗

　　实行计划生育，减少宫腔操作，严格掌握剖宫产指征，可预防胎盘植入的发生。对确诊为植入性胎盘，但出血不多、有保留子宫强烈愿望的年轻患者，可采取保守性手术治疗，但必须具备输血及必要时手术切除子宫的抢救条件。超选择性子宫动脉灌注药物及子宫动脉栓塞术已成为治疗胎盘植入的重要 方法 。首先通过造影明确病变部位及范围，而后在子宫动脉内灌注药物(MTX等)，使药物直接输入到植入的胎盘组织内，避免首过效应，显著提高局部血液中的药物浓度，加强药物疗效。同时阻断了胎盘的血供，暂时性延长药物在局部的作用时间，还可显著降低子宫动脉压，使血流缓慢，有利于血栓形成，导致胎盘组织缺血坏死，逐渐剥离。该术式在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。

　　3 手术因素的预防

　　3.1 严格掌握剖宫产指征

　　随着剖宫产率的上升，剖宫产术后晚期出血这一并发症也明显增加。剖宫产虽然在某些情况下对母婴有利，但术中、术后出血对产妇的影响不可忽视。一般剖宫产出血量比阴道分娩要多，剖宫产术后发生晚期产后出血的发生率是阴道分娩的5倍之多。剖宫产术中及术后的出血会在住院期间得到及时处置，对产妇危险性小;而晚期出血多发生在家中，出血少时不引起重视，多时会危及产妇生命，因此要求我们要有高度责任感，决定剖宫产手术前必须权衡利弊，严格掌握剖宫产指征。

　　3.2 对剖宫产切口的选择和缝合的要求

　　(1)切口大小及位置高低的选择要适当，切开子宫前，要扶正子宫，并尽量做到切口大小适宜，一般为10 cm左右。在切口延至两侧时应稍弧形向上，以防止取胎头时撕裂切口。切口位置的选择也很重要，如切口过低接近子宫颈部时，该处主要为纤维组织组成，血液供应较差，不利于切口愈合;如切口过高，由于上下切缘厚薄不一，缝合时不易对合，也会影响切口愈合。(2)良好的缝合技术对切口的愈合起着重要的作用。术时要看清解剖关系，按层次顺序缝合，做到稳、准、轻、巧、避免过多重复的动作。以减少组织的损伤及出血。在缝合时应注意以下几点：

　　(1)不使缝线裸露内膜，线结不宜过多。

　　(2)正确对合子宫切口，缝合的针距及缝线松紧度要适中。进针部位宜离切口边缘0.5～1.0cm，针距1.0～1.5 cm，下缘出针部位要略远一些，这样更有利于切口的对合，使缝合处平整以利其恢复，避免产生继发性子宫憩室。

　　(3)缝线松紧适中，达有效关闭切缘血窦即可，避免过紧，以免影响血液循环或切割组织造成针眼出血。

　　(4)止血要彻底，切口端有撕裂出血时，尽量使退缩的血管显露，并准确钳夹缝扎，不宜将大块组织缝合在内或缝线过多，否则会导致血液循环不良。

　　(5)操作轻柔、准确、迅速。子宫切口创缘不可用有齿钳随意钳夹压挫。手术时间以不超过1h为宜。文献报道采用单层缝合法，损伤子宫下段组织少。不易因出血而追加缝合，缝合层次少，异物少，不影响切缘血液循环，有利切口愈合。Babarinsa等对270例子宫下段剖宫产术后行子宫碘油造影时发现肠线单层缝合子宫切口愈合最佳，双层缝合次之，反复缝合最差。李虹等对510例剖宫产手术进行单、双层子宫缝合分组对照研究发现：子宫切口单层缝合较双层缝合有一定的优越性。当子宫下段切口整齐，解剖清晰，较薄者，应单层缝合。在一项随机前瞻性研究中，Yazicioglu等分析了78例患者采用全层缝合(包括子宫内膜层)和分层缝合(但不包括内膜层)两种不同的技术，发现选择全层缝合技术，可以显著降低剖宫产术后子宫切口不良愈合的发生率。

　　子宫单层缝合手术操作应注意以下几点：

　　(1)胎儿娩出后及时钳夹切口，防止肌层血窦出血浸润致解剖层次不清。(

　　2)上提切口下缘回缩的浆膜层组织，将上下子宫肌层内翻缝合，避免肌层外翻裸露。

　　4 子宫动静脉瘘的处理

　　介入性诊断技术在剖宫产术后晚期产后出血方面具有诊断和治疗的双重作用，具有创伤小、止血迅速且持久的优点，其成功率高达90%以上，成为诊断子宫动静脉瘘的金标准。北京协和医院14例医源性子宫动静脉瘘患者采用子宫动脉栓塞治疗成功率达79%。经导管动脉栓塞是在选择性动脉造影的基础上，将栓塞剂注入病变的血管内，使之栓塞，阻断局部血供，从而可治疗各种原因引起的出血。经皮子宫动脉或髂内动脉造影术，可以准确了解盆腔动脉出血部位和出血情况，通过注射栓塞剂选择性地进行血管栓塞，成功率高，尤其对年轻患者，可避免子宫切除，保留生育功能，又可避免开腹手术带来的恐惧和痛苦，已经成为诊断和治疗产后出血的重要而有效的方法。严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率是减少子宫动静脉瘘发生的一个有效途径。

　　5 子宫憩室的治疗

　　宫腔镜手术治疗憩室的可行性和有效性已被证实。切除憩室口局部组织，电灼憩室底部血管及具有分泌功能的内膜组织，减少憩室内分泌物的形成，同时恢复憩室周围的组织结构，进而改善临床症状。宫腔镜对后位子宫治疗结果相对较差。另有一些病例报道指出腹腔镜能有效地治疗剖宫产切口憩室，如Donnez等报道的3例患者及Yalcinkaya等报道的2例患者，均是通过腹腔镜治疗的剖宫产切口憩室，使病灶得以完全清除。且相对于阴式手术其手术的视野暴露更充分，但价格昂贵。

　　6 防感染

　　讲究产褥期卫生，减少产褥期生殖道感染。产妇生殖道感染多数为细菌混合感染，包括需氧和厌氧菌的混合感染，因此，预防性应用抗生素是必要的，采用联合用药和术前即开始用药至术后继续用药的方案可取得最佳效果。此外，孕期检查时发现阴道炎应及早治疗，以防止胎膜早破及产后逆行感染。产褥期应保持外阴清洁，每日用1∶5000高锰酸钾液冲洗会阴1次，禁性生活。观察子宫复旧及恶露情况。正常子宫底高度每天平均下降1～2 cm，于产后第10天降至盆腔，当发现子宫复旧不良或恶露有异常应积极处理。围产保健人员对有高危妊娠史、异常分娩史及产褥病率史的产妇应增加产后访视次数。对晚期产后出血防患于未然应从孕期开始，加强孕期监测可以预测晚期产后出血的危险因素，及早采取预防 措施 。随着剖宫产率的增高，瘢痕子宫妊娠、胎盘植入等风险也在增加，孕期超声检查能及早发现异常。监测孕期与出血相关的指标如：贫血、营养不良、凝血功能障碍等，并及时纠正相关异常状态也可避免晚期产后出血。应建立由产科、麻醉科、放射介入科、妇科和血库等多学科组成的防治团队，多学科的综合规划可以做到早期诊断，及早制定相应的应急治疗方案，充分备血，以提高大出血的抢救成功率，减少晚期产后出血。

　　产后出血的治疗方法 　　治疗

　　产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。

　　1.止血

　　子宫收缩乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。

　　(1)去除引起宫缩乏力的原因 改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。

　　(2)按摩子宫 腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时需要双手按摩子宫，可置一手于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。按摩手法应轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩而损伤子宫肌肉而导致无效。

　　(3)宫缩剂 ①缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。给药速度应根据患者子宫收缩和出血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰期短，故需持续静脉滴注。如果催产素受体过饱和后不发挥作用，因此24小时内总量应控制在60U。②卡前列素氨丁三醇为前列腺素F2?衍生物(15-甲基PGF2?)，引起全子宫协调有力的收缩。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。常见副反应为恶心、呕吐，腹泻等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩，但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见;高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

　　(4)宫腔填塞 以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞纱布压迫止血。注意自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。

　　(5)B-Lynch缝合 适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。

　　(6)结扎双侧子宫动脉上、下行支及髂内动脉 妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上、下行支及髂内动脉，出血多被控制。以上措施均可保留子宫，保留生育机能。

　　(7)压迫腹主动脉 出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉，亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其他措施争得时间。

　　(8)经导管动脉栓塞术(TAE) 局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作所耗时间与操作者熟练程度有关。

　　(9)子宫切除 是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，为挽救生命在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。

　　2.软产道损伤所致出血

　　在充分暴露软产道的情况下，查明裂伤部位，注意有无多处裂伤。缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5cm缝合。裂伤超过1cm，即使无活动出血，也应当进行缝合。血肿应切开，清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48小时后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。

　　如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳(必要时可麻醉后还纳)，还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。由于产妇疼痛剧烈并多有休克表现，临床中常需在麻醉及生命体征监测下进行复位。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。

　　对完全性子宫破裂或不全性子宫破裂立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。

　　3.胎盘因素所致出血

　　(1)胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血 胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除。若胎盘已经完全剥离但嵌顿于宫腔内，宫颈口紧、挛缩，可以在麻醉状态下徒手取出。

　　(2)胎盘植入或胎盘穿透 已明确胎盘植入者，不要强行钳夹或刮宫以免引起致命行产后大出血。可以根据胎盘植入面积大小及所在医院条件选择宫腔填塞纱布压迫止血、水囊压迫止血、子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞止血，如果出血过多且经上述方法止血无效，为挽救产妇生命应及时选择子宫次全或全子宫切除术。

　　4.凝血功能障碍所致出血

　　应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。血小板：血小板低于(20～50)?109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用;新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6～8小时内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原;冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dL不必输注冷沉淀。纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L;凝血酶原复合物。

　　5.防治休克

　　(1)发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。失血所致低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征(MODS)。因此救治关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。

　　(2)低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(40mmHg)或脉压差减少(100/min、中心静脉压(CVP)<5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)<8mmHg等指标。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。

　　(3)有效的监测可以对低血容量休克患者的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克患者的预后。一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一。血压至少维持平均动脉压(MAP)在60～80mmHg比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量<0.5mL/(kg?h)时，应继续进行液体复苏。体温监测亦十分重要，当中心体温<34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。强调在产后出血1000mL左右时，由于机体代偿机制可能产妇的生命体征仍在正常范围内，不容忽视观察产妇早期休克表现并及时救治，同时应加强实验室监测。

　　(4)在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路。液体复苏治疗时可以选择晶体溶液和胶体溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。

　　在一般情况下，输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有25%存留在血管内;而其余75%则分布于血管外间隙以补充组织间隙液体丢失量，同时维持组织间隙酸碱平衡，但过量也可以引起组织水肿。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面应关注对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应，并且具有一定的剂量相关性。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险临床应用较少。

　　预防产后出血的方法 　　1.加强产前检查

　　对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。积极纠正贫血、治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。

　　2.产程中识别产后出血高危因素

　　产程中识别产后出血高危因素，及时干预处理。避免产程过长，注意产妇进食、休息等情况，产程较长的孕妇应保证充分能量摄入，及时排空膀胱，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。第二产程注意控制胎头娩出速度，避免产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道。对于产程过长、急产或活跃期至第二产程较快的孕产妇，均应警惕产后出血。及早上台准备接生，适时应用宫缩剂，恰当按摩子宫，准确计量出血量。

　　3.积极处理第三产程

　　第三产程积极干预能有效减少产后出血量。主要的干预措施包括：胎头娩出随即前肩娩出后，预防性应用缩宫素。非头位胎儿可于胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素;胎儿娩出后有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出;胎盘娩出后按摩子宫。此外，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时处理。

　　4.其他

　　产后2小时是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量，应及时排空膀胱。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况。产后有出血量增多趋势的患者，应认真测量出血量，以免对失血量估计不足。[3]

　　参考资料：

　　1.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案)：中华妇产科杂志，2009：44(7).

　　2.中华医学会重症医学分会.低血容量复苏指南：中国实用外科杂志，2007：27(8).

　　3.魏瑗，赵扬玉等.难治性产科出血时子宫切除术和子宫动脉栓塞术的临床分析：中国妇产科临床杂志，2008：9(6)