异位妊娠(下列哪些是异位妊娠)

异位妊娠

当正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外的部位着床时，称异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别，宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不能包括发生在宫颈或宫体的异位妊娠。

异位妊娠的发生率近年来呈明显上升趋势，在过去20年中美国异位妊娠的发生率增加了6倍，英国增加了4倍。我国异位妊娠与正常妊娠的比例由1970年1:167～322上升至1989年1:56～93。北京医科大学第一医院近15年来收治宫外孕占总妊娠的比例，由1981～1986年的3．6‰上升至1991～1995年的13．3‰。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，当异位妊娠破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，甚至危及患者生命.据报道异位妊娠约占妊娠相关死亡数的9％～13％。鉴于目前的诊疗技术水平，在异位妊娠发生严重内出血之前即能诊断，并得到及时治疗。但是，也有不少异位妊娠，特别是临床症状和体征不典型者，常易导致误诊。所以有“异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断”之说。

中医学没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，但在“停经腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。如宋代的《圣济总录·妇人血积气痛》中用没药丸“治妇人血气血积，坚僻血瘀，发竭攻刺疼痛，呕逆噎塞，迷闷及血蛊胀满，经水不行。”明代《普济方》“月水不行，腹为瘢块”中用桂枝桃仁汤“治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疗痛，上攻心肋欲死。”这与输卵管妊娠破裂或流产时，多数患者出现的停经，突发下腹剧痛，晕厥，或伴恶心呕吐，以及腹腔内出血等症状和体征有相似之处。

异位妊娠发生的部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见的部位为输卵管，输卵管妊娠占异位妊娠的95％以上，其发生部位又以壶腹部妊娠最为常见，约占60％，其次为峡部，约占25％，伞部和间质部妊娠少见。本节主要介绍输卵管妊娠的诊治。

[病因病理]

一、中医病因病机

中医学在历代医著中对异位妊娠的发病机制虽无确切记载，但根据其临床表现和体征，结合现代医学对本病的认识，对病因病机探讨如下：

胞宫是孕育胎儿的器官，胞宫又通过胞脉与脏腑、气血、经络相互联系。胞脉气血运行通畅，受孕后胚胎方可在胞中发育。如果胞脉气血运行失畅，则会使胚胎不能达到胞宫而发生异位妊娠。引起胞脉失畅的常见原因有先天肾气不足，冲任气血失调；或肝郁气滞血瘀，或素有湿热阻滞致湿热瘀结胞脉，导致胞脉不畅或阻滞，以致胎孕宫外而致本病的发生。随着胚胎渐长，胀破脉络，血溢脉外，则有少腹蓄血；若失血量多耗气，可致气虚血瘀或气血虚脱之证。瘀血不散，积久成癥，则致瘢块瘀结胞脉或少腹。

(一)未破损

1．气滞血瘀。 素性抑郁，或情志不畅，致肝经郁滞，气血瘀阻，胞脉不畅。

2．湿热瘀阻。 素有湿热，或经期产后，余血未净，不禁房事，感染湿热或湿毒之邪，湿热毒邪阻滞胞脉，影响胞脉气血运行，致胞脉不畅。

3．肾虚血瘀。 素禀肾气不足，或早婚，房事不节损伤肾气，致冲任气血失调，胞脉不畅；或气虚血滞或运卵无力，孕卵不能及时达到胞宫。

上述三种病因均可致孕卵阻滞，或不能及时运达胞宫而致孕块阻络。孕卵虽未育于胞宫，但因有妊娠，故有月经停闭；因孕卵在宫外，阻滞胞脉，气血运行不畅，则有小腹隐痛；孕卵滞于胞脉，故局部可触及包块；孕卵滞于官外，生长受阻，故而不安或殒，则阴道淋漓出血。

(二)已破损型

1．气虚血瘀(不稳定型)。 固胎孕胞脉，损伤胞络，络破血溢，离经之血蓄积少腹，聚而成瘀，或失血耗气，可致气虚血瘀。输卵管妊娠流产或破裂早期，腹腔内出血不多时属此型，病情尚不稳定。

2．气血虚脱(休克型)。 胎孕胞脉致胎体渐长，胀破脉络，血溢脉外，血不归经而大量出血，失血耗气，气随血脱可致气血虚脱或暴脱。输卵管妊娠破裂或流产所致的腹腔大出血，甚至出现休克者属于此型。

3．癥块瘫瘀结(包块型)。 因脉络破损，血溢少腹，聚而成瘀，瘀血不散，积久成癥，而癥块瘢结胞脉或少腹。输卵管妊娠破损日久，黏连包裹形成陈旧性官外孕者属于此型。

二、西医病因病理

(一)病因

1．输卵管炎症。 可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损影响受精卵的运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围黏连，输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。

2．输卵管手术。输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕经接受过输卵管分离黏连术，输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等；曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠可能大，不论是输卵管切除或保守性手术后，再次输卵管妊娠的发生率约为10％～20％。

3．放置宫内节育器(IUD)。 IUD与异位妊娠发生的关系，已引起国内外重视。随着IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。另一方面，由于放置宫内节育环的异物反应，引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床，因此使圈IUD者一旦妊娠，则异位妊娠机会相对增加。

4．输卵管发育不良或功能异常。 输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差、黏膜膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管功能受雌、孕激素的调节。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送；

5．受精卵游走。 卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。

6．辅助生育技术。 从最早的人工授精到目前常用促排卵药物应用，以及体外受精–胚胎移植(1VF—ET)或配子输卵管内移植(GIFT)等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。

7．其他。 输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。

(二)病理

1．输卵管妊娠的变化与结局 由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织。其肌层远不如子宫肌壁厚和坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育,因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局:

(1)输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8周以后。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。若形成输卵管完全流产，出血一般不多。若形成输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿或盆腔积血，量多时流入腹腔。

(2)输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。

输卵管问质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。由于此处血运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。

输卵管妊娠流产或破裂，若内出血停止，病情稳定，胚胎死亡可逐渐吸收。但反复内出血所形成的盆腔血肿不能及时消散，血肿机化变硬并与周围组织黏连，则形成陈旧性宫孕。

(3)继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者，若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。

2．子宫的变化。输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养

下列哪些是异位妊娠

腹腔妊娠、输卵管妊娠、子宫颈妊娠、卵巢妊娠、子宫角妊娠。异位妊娠，其实就是指受精卵没有在子宫腔内着床，而在子宫体其他以外的地方着床，最常见的异位妊娠就是输卵管妊娠。下列腹腔妊娠、输卵管妊娠、子宫颈妊娠、卵巢妊娠、子宫角妊娠是异位妊娠。腹腔妊娠的意思是指胚胎或胎儿位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。

如何防治异位妊娠？

如果受某种因素的影响，受精卵被阻止在输卵管，或运行至卵巢、盆腔、腹腔等处，便为子宫外孕，又名异位妊娠。除了子宫腔，受精卵无论在哪个部位着床，都不可能正常发育。当孕卵生长到一定程度，孕卵包膜就会自动破裂或在某种外力的作用下发生破裂，包膜内的血管也随之破裂出血。这时患者多表现为下腹一侧性的突然剧烈疼痛，也常有全腹痛的，甚至引起反射性肩痛。失血多的常见面色苍白、心跳加快、全身大汗、血压下降。

由于异位妊娠的早期症状隐匿，大多数患者多在突然发生剧烈腹痛时才引起警惕，但此时孕卵包膜多已快破或已经破裂，必须立即上医院治疗。有的患者因离医院路太远或因其他原因治疗太晚，导致腹腔内出血太多，或因剧烈疼痛而发生严重的休克，从而失去了宝贵的手术机会。

据统计吸烟者患异位妊娠是非吸烟者的15～40倍，这是因为烟草中的尼古丁可改变输卵管的纤毛运动，并引起体内免疫功能低下，使输卵管等盆腔器官容易发生感染。

长期喝酒或突然大量喝酒的妇女，其输卵管腔容易发生狭窄，纤毛摆动功能低下，输卵管壁的蠕动性也差，不利于受精卵到达子宫。

患急性、慢性输卵管炎的人，由于输卵管黏膜充血、水肿，黏膜皱壁发生粘连，使管腔变窄、管壁平滑肌蠕动减弱，不利于孕卵运行，也可导致异位妊娠。

因经血倒流等各种原因引起的子宫内膜异位症，是发生异位妊娠的高危因素。尤其是子宫内膜异位在输卵管间质部时，受精卵很可能就在此着床。

患子宫底部肌瘤或卵巢囊肿的妇女，由于肿物的挤压和牵引。子宫和输卵管发生移位，出现形态变化，阻碍受精卵的正常着床，也将引起异位妊娠。

输卵管发育不良或畸形发育，如输卵管弯曲、螺旋状、双输卵管口等，都会妨碍受精卵进入子宫腔。

此外，输卵管结扎后再次接通的妇女，受精卵可能被阻止于再接通的狭窄处，形成异位妊娠。

不吸烟、不喝酒，注意孕前检查，积极医治妇科疾病，正确掌握受孕时机，是可以减少异位妊娠发病率的。

异位妊娠的诊断、鉴别诊断及治疗

1.异位妊娠诊断

　　典型病例根据病史、临床表现，诊断并不困难，但未破裂前或症状不典型者不易确诊，应作下列辅助检查：

　　（1）阴道后穹隆穿刺。适用于疑有腹腔内出血患者。抽出暗红色不凝固血，便可确诊为腹腔内出血。若穿刺时误入静脉，则血色鲜红，滴在纱布上有一圈红晕，放置10分钟凝结。出血多时，也可行腹腔穿刺。

　　（2）妊娠试验。由于HCG测定技术的改进，目前已成为早期诊断异位妊娠的重要方法。选择血β-HCG放免法测定，灵敏度高，阳性率达99%，故可用以早期诊断宫外孕，若β-HCG阴性可排除异位妊娠。

　　（3）超声检查。早期输卵管妊娠时，B型超声显像可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。若妊娠囊和胎心搏动位于宫外，则可确诊宫外妊娠，但需到停经7周时B型超声方能显示胎心搏动。

　　（4）腹腔镜检查。适用于早期未破裂病例或诊断有困难者。

　　（5）子宫内膜病理检查。诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多的患者，目的是排除宫内妊娠流产。

　　2.鉴别诊断

　　输卵管妊娠需与流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎及卵巢囊肿蒂扭转鉴别，详见下表所示：

　　3.治疗

　　输卵管妊娠的治疗原则是以手术为主，酌情应用保守治疗。

　　（1）手术治疗。如有休克，应在积极抢救休克的同时进行急症手术。休克患者，应取平卧位，及时输液、输血、吸氧、保暖等急救措施，做好手术前准备工作。开腹后迅速夹住出血部位止血，行患侧输卵管切除术。若腹腔内出血多、破裂不超过24小时、停经少于12周、胎膜未破且无感染者，可行自体输血。方法：每回收100M血液加3.8%拘橼酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布过滤，立即输回体内。若为间质部妊娠可行患侧子宫角切除术或子宫次全切除术。腹腔镜治疗输卵管妊娠，适用于输卵管壶腹部妊娠尚未破裂者。

　　（2）药物治疗。适用于年轻患者要求保留生育能力、无内出血、输卵管妊娠直径＜3cm，血β-HCG＜3000U/L.常用甲氨蝶呤20mg，连用5天，肌注。