牙髓病不能疏忽

牙髓病不能疏忽

专家提醒，日益完善的根管治疗术是保存患牙的最好办法

“牙痛不是病，痛起来要人命”，这种疼痛指的就是牙髓病或根尖周病，以往许多患者认为长痛不如短痛，常常是一拔了之。但是，最近很多口腔医学专家告诉记者，目前随着口腔综合基础治疗水平的提高，日益完善的根管治疗术已能有效治疗牙髓病及根尖周病，是目前保存患牙最好的治疗方法。

临床成功率达90％以上

牙髓病和根尖周病是口腔门诊综合治疗上最常见的疾病，牙髓炎通常是由于牙齿龋坏导致牙髓（俗称“牙神经”）发炎，如果牙髓炎未及时治疗，炎症波及根尖周组织引起根尖周炎，严重时可导致颌骨骨髓炎。

口腔科专家告诉记者，根管治疗术的过程是用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。因此，牙髓炎、牙髓坏死以及各种类型的根尖周炎都适于做根管治疗。尤其对于残冠残根牙，根管治疗术是惟一可选择的治疗方法。

一般情况下，根管治疗术需多次诊治才能完成，若牙病严重，如出现根尖周阴影，则治疗次数、诊治时间可能增加。

牙科专家告诉记者，根管治疗虽然比较耗时，价格稍贵，但就长远效果看来是很适合患者的。目前其临床报告根管治疗的成功率在90％以上。

注意事项要了解

很多牙病患者都对根管治疗表现出浓厚的兴趣，专家提醒，有一些注意事项患者还是应该了解的，只有这样才能更好配合医生的治疗，达到最好的效果。

为了保证疗效，患者通常应在治疗前、中、后各照牙片一张；治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起暂封药物脱落或患牙折裂；对于可能出现患牙疼痛甚至面部肿胀等术后反应或其他并发症，须口服抗炎、镇痛药物、局部物理疗法，局部出现肿痛应告知医生处理。此外，由于牙齿治疗后脆性较大，最好进行嵌体或冠修复，防止牙齿折裂，延长牙齿的寿命，并且因无髓牙齿较为脆弱，患者应注意不要用患牙咬过硬食物。

治疗费用一般按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费。由于现在采用了根管治疗术专用的特殊技术、器械、设备和药物，必要时需要辅助根管长度测量仪、超声根管治疗仪等高新科学仪器，使治疗质量更得以保证，治疗费用相应比以往有所提高。

口腔执业医师牙体牙髓病学重点

　 　慢性根尖周炎(CAP)

　　l 定义：根管内长期存在感染及病源性刺激物， 根尖周组织呈慢性炎症反应， 表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏

　　l 病变类型分4种

　　1. 慢性根尖周肉芽肿

　　u 以炎症性肉芽组织形成为主，是机体对抗病原刺激的局部防御反应，可维持较长时间，并保持相对稳定的状态，但机体不能彻底消除根管内的病原刺激物，当局部病变活动时，肉芽组织中的纤维成分下降，炎症细胞和毛细血管增加，产生较多的破骨细胞，?更大范围的骨质破坏

　　2. 慢性根尖周脓肿(CAA)，又称慢性牙槽脓肿

　　u 肉芽肿中心组织细胞坏死，液化，形成脓液，潴留于根尖部的脓腔内，包绕脓腔的肉芽周围缺乏纤维被膜

　　u 两种类型

　　有窦型慢性根尖周脓肿

　　无窦型慢性根尖周脓肿

　　3. 根尖周囊肿

　　◆ 肉芽组织内的牙周上皮剩余，在慢性炎症刺激下增殖为上皮团块或上皮条索

　　◆ 上皮团中央缺乏营养，上皮细胞退行性变，甚至坏死、液化?小囊腔

　　◆ 囊腔内渗透压增高，组织液渗入?囊液

　　囊液

　　u 清澈透明，浅褐色(含铁血黄素)

　　◆ 胆固醇结晶(上皮细胞变性分解所致)

　　4. 根尖周致密性骨炎或慢性局限硬化性骨髓炎

　　u 根尖牙槽骨表现为骨质的增殖，形成一团致密骨，其骨小梁结构比周围骨组织更为致密。这实际是一种防御反应。

　　l 临床表现

　　1) 牙体色、形改变

　　2) 根尖龈瘘管

　　3) 较大囊肿可见根尖龈呈半球状隆起，不红

　　4) 探 (-), 窦道fistula

　　5) 叩 (?~+)

　　6) 扪 ：大的.囊肿可扪及乒乓球感，有弹性

　　7) 松动度 (-)

　　8) 活力 ：无反应

　　9) X-ray ：不同类型各有特点

　　l 诊断要点

　　1. X线片根尖区骨质破坏??确诊要点

　　2. 牙髓活力测验结合年龄

　　3. 病史及患牙牙冠情况

　　l 鉴别诊断

　　1. 非牙源性颌骨囊肿

　　2. 颌骨肿瘤

　　◆活力正常

　　◆牙周膜间隙连续

　　直接盖髓术

　　l 定义：将生物相容性制剂覆盖于因去龋或外伤所致意外露髓的健康牙髓组织上，以保护牙髓。Direct pulp capping involves the placement of a biocompatible(生物相容性) agent on healthy pulp tissue that has been inadvertently(意外地) exposed from caries excavation or traumatic injury.

　　l 基本原理：治疗目的是封闭牙髓腔，防止细菌渗漏，促进牙本质桥的形成，保持牙髓组织活力

　　l 适应症：

　　1. 根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙

　　2. 根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径小于0.5mm的恒牙

　　l 禁忌症Contraindications：

　　1. 因龋露髓的乳牙

　　2. 临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙

　　l 操作步骤

　　1. 局麻，橡皮障隔湿

　　2. 机械性或外伤性露髓---备洞时注意避开穿髓孔

　　龋源性露髓---先去除洞壁和洞底的龋损

　　3. 生理盐水冲洗窝洞，消毒棉球拭干，氢氧化钙覆盖于暴露的牙髓上，ZOE封闭窝洞。1~2周后复诊

　　4. 若无症状且牙髓活力正常---保留1mmZOE，ZOP垫底，永久充填

　　5. 若对温度仍敏感，继续观察1~2周或更换盖髓剂后观察。若出现自发痛、夜间痛等症状，表明病情已经向不可复性牙髓炎发展，应取出充填物，改行根管治疗

　　l 临床成功的特征

　　(1) 牙髓活力保持

　　(2) 无敏感或疼痛

　　(3) 极微的牙髓炎症反应

　　(4) X线片上无退行性变表现

　　l 直接盖髓术的预后取决于

　　1. 年龄：根尖尚未发育完全、血供充分的年轻恒牙预后好

　　2. 牙髓暴露类型：机械性或外伤性好于龋源性

　　3. 牙髓暴露的范围：范围越小越好

　　4. 牙髓暴露的位置：如果位于牙轴壁如颈部穿髓，则预后差

　　5. 牙髓暴露的时间：越短越好

　　6. 边缘渗漏

　　7. 全身因素

　　l 氢氧化钙Calcium Hydroxide

　　1) 与牙髓接触的表面产生凝固性坏死

　　2) 大约4周，其下方的组织分化为成牙本质细胞，产生牙本质基质。氢氧化钙pH11~12，强碱性，可刺激修复性牙本质桥形成，激活碱性磷酸酶

　　3) Stanley 证实只有当氢氧化钙与健康牙髓组织直接接触，才会有牙本质桥形成。

　　4) 氢氧化钙的作用可能是促进成牙本质细胞分化

　　5) 增加牙本质桥钙化区域纤维连接蛋白(一种与细胞分化有关的细胞外糖蛋白)数量

　　6) 虽然氢氧化钙不是唯一的修复性牙本质形成的始动因素，但与磷酸钙陶瓷和磷酸三钙相比，它形成管状牙本质的速度最快

　　7) 氢氧化钙有明显的抗菌性能---有利于盖髓术成功：水解细菌细胞壁脂多糖;中和细菌内毒素;通过吸收二氧化碳，减少厌氧微生物

　 　无机三氧化聚合物Mineral trioxide aggregate (MTA)

　　l MTA 用途：直接盖髓术、髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形、根尖倒充填等

　　l 组成成分Construction:

　　1) 硅酸三钙，铝酸三钙，氧化三钙，氧化硅等

　　2) MTA是一种亲水性材料，在潮湿环境中凝固时间为3小时

　　l 优点Advantages:

　　1) 优良的封闭性、生物相容性、诱导成骨性、X线阻射性、强碱性、抑菌性

　　2) 与氢氧化钙相比，MTA直接盖髓后，牙髓炎症反应轻，产生的牙本质桥厚且均一，与正常牙本质相似

　　牙髓切断术(pulpotomy)

　　l 定义：切除炎症牙髓组织，保留完整的活的根髓，将盖髓剂置于根髓断面，保留活的根髓的方法

　　l 包括：氢氧化钙牙髓切断术、甲醛甲酚牙髓切断术(乳牙)

　　l 原理：通过临床体征判断牙髓炎症范围，确定切除深度，切除髓室内炎症牙髓，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能

　　l 适应症：

　　1) 根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成

　　2) 牙根发育完成后，行牙髓摘除术或根管治疗术

　　3) 若牙髓切断术失败，则行根尖诱导成形术或根尖手术

　　l 操作

　　1) 局麻，橡皮障隔湿

　　2) 去龋，3%双氧水清洗窝洞

　　3) 揭髓室顶

　　4) 确定髓腔入口的部位

　　5) 切除冠髓：用锐利挖匙或球钻从根管口处切断冠髓，使根管口处呈一整齐的断面

　　6) 置盖髓剂：氢氧化钙1mm，ZOE暂封或垫底后永久充填

　　l 预后和转归

　　1) 断面组织学变化：

　　a) 形成牙本质桥，封闭根管口，根髓活力正常

　　b) 形成不规则钙化物

　　c) 有部分牙本质桥形成，但根髓呈慢性炎症，或发生内吸收

　　2) 并发症：根管钙化、内吸收、牙髓坏死

　　3) 术后2~4年内定期复查

　　l 并发症处理和感染

　　1) 根髓感染：行根管治疗术

　　2) 髓室穿孔：氢氧化钙或MTA修补或拔牙

牙髓炎的治疗

　　牙髓病牙髓病是指牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症、牙髓坏死和牙髓退变。由于牙髓组织处于牙体硬组织包绕之中，只通过根尖孔、侧副根管与外界联系，牙髓急性炎症时，血管充血、渗出物积聚，导致髓腔内压力增高，使神经受压，加以炎性渗出物的刺激而使疼痛极为剧烈。其原则：应治疗急性病症，解除剧痛;尽量全部或部分保存活髓;不能保存活髓时，应努力保存牙齿。根据病变性质、年龄和健康情况，采用不同的治疗方法。对无保留价值或已不能治愈甚至对机体有害的牙齿，可予拔除。
　　治疗方法：
　　1.切髓术：适用于牙髓病变较轻又不能保存全部活髓者，对牙根尚未发育完全的年轻恒牙尤为适用。在局麻下去龋制洞，清理干净和消毒窝洞后开髓，切除冠髓，彻底止血，在根管口处覆盖氢氧化钙制剂，垫基底后充填。术后如出现自发痛，可改行干髓术或去髓术。
　　2.干髓术：适用于冠髓部分坏死的牙髓病变，或需利用髓室固位和其它需行牙髓失活的患者，主要用于后牙。第一次失活：扩洞去龋，在穿髓处置失活剂，用氧化锌丁香油水门汀密封洞口，防止失活剂外溢和灼伤牙周组织，但操作中切忌加压。第二次切髓充填：去除失活剂，去净龋坏组织后，将冠髓去除。用无水乙醇棉球干燥髓室或用甲醛甲酚合剂棉球在根管口放置1分钟，然后在根管口处放置干髓剂约1mm厚，垫底充填，并注意降，防止牙折。术后如出现症状，可改行去髓术或根管治疗术。
　　干髓术一次法：适应证同干髓术，但一次完成。即在局麻或蟾酥快速失活下，去除冠髓，覆盖干髓剂，垫底充填。所用干髓剂，需适当增加镇痛剂和多聚甲醛的剂量，减少术后疼痛，覆盖干髓剂前必须充分止血。
　　3.乳牙变异干髓术：适用于乳牙牙髓坏死或尖周炎。①去龋制洞，去除冠部死髓。在髓室内放置甲醛甲酚合剂棉球，用氧化锌丁香油水门汀封固3～7天。②封药后如无肿痛，则可去除封药，在根管口覆盖干髓剂，垫底充填。
　　4.应急治疗：①开髓引流。患急性牙髓炎或尖周炎时，须开放髓腔，后者还须清理根管，打通根尖孔，以减除内压，引流炎性渗出物，解除急性疼痛。②切开引流。患骨膜下脓肿或粘膜下脓肿时，应在局部切开并置和引流条。③药物止痛。常用丁香油或丁香油酚等药棉置放龋洞内，或用鼻闻止痛散置鼻孔内，也可口服止痛剂。
　　5.间接盖髓术：适用于深龋近髓或牙髓病变较轻而尚未穿髓的患者。制备洞形，去净龋坏组织，消毒窝洞，洞底覆盖盖髓剂，磷酸锌水门汀作基底，银汞合金或复合树脂充填。常用盖髓剂有氢氧化钙及其制剂，丁香油氧化锌水门汀等。
　　6.直接盖髓术：适用于因外伤或制洞而致的意外穿髓，穿髓点直径在1mm以内者。注意防湿，制洞后局部消毒，在穿髓处覆盖盖髓剂，垫基底后充填窝洞。注意随访观察，检查是否有活力。

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