肺炎球菌肺炎的诊断和鉴别诊断

有典型症状、体征的病例，再经胸部x线检查，不难诊断。肺炎病变早期体征不明显，年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混淆：

一、干酪性肺炎

急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，x线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌。x线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3－5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

二、其他病原体引的肺炎

葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重。革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染。痰和（或）血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据。病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程、痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

三、急性肺脓肿

早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡球菌、克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌。x线显示脓腔和液平，较易鉴别。

四、肺癌

少数周围型肺癌x线影像颇似肺部炎症。但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张。对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，要注意观察，有时需x线体层摄片，ct、mri检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断。

五、其他疾病

肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎、肺梗塞鉴别。胸腔积液体征和x线有其特征。肺梗塞有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎有时出现腹部症状，应以x线和其他检查与膈下脓肿、胆囊炎、胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。

如何确定肺炎病因是细菌性,真菌性,还是病毒性的

　概述:

肺炎(pneumonia)系由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为共同临床表现。肺炎是儿科觉见病，也是我国小儿死亡的第一位原因，故加强对本病的防治十分重要。

病因:

病毒性肺炎最常见者为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流感病毒1、2、3型，其他还有麻疹病毒、肠病毒，巨细胞病毒等。

细菌性肺炎有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌（流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌）等，还有军团菌及厌氧菌等。

支原体肺炎由肺炎支原体所致。

衣原体肺炎以沙眼衣原状体为主。

真菌性肺炎念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等。

原虫性肺炎以卡氏肺囊虫为主。

非感染病因引起的肺炎吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。

病理:

支气管肺炎肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道向周围肺组织蔓延，呈点片状炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。

不同病原体造成的肺炎病理改变亦有不同，细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。

当炎症经支气管、细支气管向下蔓延至肺泡，则形成肺炎。此时支气管粘膜亦多有炎症、水肿而使支气管管腔变窄，肺泡壁因充血而增厚，肺光内充满炎性渗出物，从而妨碍了通气，亦使气体弥散阻力增加，小支气管管腔分泌物的集聚，加上纤毛发育、活动能力差，清除分泌物能力弱等，使小气管腔变得更为狭窄，甚至堵塞，致肺部发生阻塞性肺气肿或局限性肺不张，进一步加重了通气和气体弥散障碍，最后导致缺氧和二氧化碳潴留，影响全身代谢过程和重要器官的功能。

（一）心血管系统低氧血症及二氧化碳潴留可引起肺小动脉反射性收缩，使肺循环压力增高，形成肺动脉高压而使右心负荷加重。另外，病原体毒素可作用于心肌引起中毒性心肌炎。肺动脉高压和中毒性心肌炎是心力衰竭的主要诱发因素。重症肺炎可有微循环障碍，由于严重缺氧，酸中毒及病原体毒素等的作用，均可引起微小动脉痉挛，血液淤滞，血流速度减慢，动静脉短路开放，血液与细胞间的物质交换发生障碍，细胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛细血管扩张，血流速度减慢，动静脉短路开放，血液与细胞间的物质交换发生障碍，细胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛细血管扩张，血流停滞，血管中液体渗入组织间隙发生组织水肿，血液浓缩，有效血循环量减少，回心血量减少，心搏出量下降而出现休克，或使心力衰竭加重。微循环障碍还可引起休克。

（二）神经系统缺氧及二氧化碳潴留可使脑毛细血管扩张，血脑屏障通透性增加，脑细胞代谢发生障碍。钠泵失灵，不能排钠保钾，脑细胞内水钠潴留，引起脑水肿甚至脑疝，可使呼吸中枢受抑制，发生中枢性呼吸衰竭，加重肺炎。

（三）酸碱平衡失调严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，酸性代谢产物增加。肺炎时由于患儿高热、进食少、饥饿及脱水等因素常可引起代谢性酸中毒，同时由于二氧化碳潴留还可发生呼吸性酸中毒。因此重症肺炎常同时存在不同程度的代谢性和呼吸性酸中毒。

（四）胃肠道功能紊乱低氧血症及病原体毒素作用可致胃肠道功能紊乱，毛细血管通透性增加，引起消化道出血，甚至引起中毒性肠麻痹。

症状:

1.呼吸系统症状轻症仅以呼吸系统症状为主，大多起病较急，主要症状为发热、咳嗽、气促。重症时患儿表现呼吸表浅、急促、每分钟可达80次以上，鼻翼扇动明显，呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及剑突下明显凹陷，称为三凹征，甚者形成点头状呼吸或呼气呻吟，颜面部及四肢末端明显紫绀，甚者面色苍白或青灰。两肺可闻及密集的细湿罗音。

2.循环系统症状婴儿肺炎时常伴有心功能不全。表现为：（1）呼吸困难突然加重、呼吸明显增快，超过60次/分。不能以呼吸系统疾病解释。（2）突然烦躁不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。（3）心率突然加快，婴儿160次/分以上，新生儿180次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者。（4）心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。（5）肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。（6）肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四肢浮肿,尿少。

3.神经系统症状（1）烦躁、嗜睡、凝视、斜视、眼球上窜。（2）昏睡，甚致昏迷、惊厥。（3）球结膜水肿。

（4）瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。（5）呼吸节律不整。（6）前囟门膨胀，有脑膜剌激征，脑脊液除压力增高外，其他均正常称为中毒性脑病，严重者颅压更高，可出现脑疝。

4.消化系统症状患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎。

5.可出现代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出现混合性酸中毒。此外尚可出现DIC等。

诊断:

（一）确定肺炎的诊断

主要依据咳嗽、发热、气促、肺部细湿罗音等临床表现，再结合胸部X线片可明确肺炎的诊断。

（二）确定肺炎的病情

及时、明确地作出病情诊断，对降低小儿肺炎病率、减少后遗症，有极其重要的临床意义。其关键在于仔细地询问病史，认真收集和分析全身各个系统的检查资料，包括选作一些必要的实验室检查，判断是否并发脏器功能的损害或衰竭。轻型和重型肺炎的临床诊断标准是：

1.轻型以呼吸系统症状为主，无呼吸衰竭及其它脏器或系统功能的明显损害或衰竭。

2.重型除呼吸系统症状之外，并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病和中毒性肠麻痹以及肝肾功能损害之一者，先天性心脏病患儿、营养不良儿、新生儿等患肺炎时，均属重症。

（三）病原学诊断

1.在缺乏实验诊断手段的情况下，主要根据临床表现、体征，X线改变，有无并发症及对治疗的反应等进行综合性分析，对肺炎的病原学作出估计。下列检查对于鉴别细菌性或病毒性感染可有一定的参考意义。

（1）白细胞检查：细菌性肺炎时，白细胞总数增高，约为15～20×109/L。中性粒细胞增高可有核左移及胞浆内中毒颗粒，碱性磷酸酶活性测定阳性率及积分均增高，积分多达200以上。但重症金黄色葡萄球菌肺炎和流感杆菌肺炎，有时白细胞总数反而减低。病毒性肺炎的白细胞数正常或减少，淋巴数比例增加，中性粒细胞数无增高，碱性磷酸酶活性积分低于60。

（2）C反应蛋白试验（CRP）：近年来改用火箭电泳法检测血清CRP浓度，正常值为<10000μg/L，在细菌性感染、败血症等此值上升，升高与感染的严重程度呈正比。当治疗有效时下降，治疗无效时继续上升。病毒及支原体感染时不增高。本法对细菌性及排除病毒性或支原体肺炎有价值，在区别新生儿病毒或细菌性肺炎时有帮助。

2．实验室病原学检查

（1）细胞病原学检查：至今仍困难。咽拭子细菌培养不能代表肺炎的致病因。喉头负压吸痰定量细菌培养，对肺炎病原学夜诊断有一定意义，并可根据药敏试验选用抗生素。目前国内外正在致力研究细菌的快速诊断，已有人用对流免疫电泳法、ELISA法快速诊断肺炎链球菌、β-溶血性链球菌及嗜血性流感杆菌等感染，并可与带菌者区别。

（2）病毒病原学检查

传统的诊断方法是从鼻咽分泌物或其它标本中分离病毒及检测双份血清特异性抗体，仅能作回顾性诊断。近年国内外研究呼吸道病毒感染的快速诊断方法已取得较大进展，国内已研制出腺病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒等检测试剂盒，可用间接免疫荧光法、A-PAAP法、ELISA法等直接检测鼻咽分泌物中病毒抗原或检测急性期血清中特异性IgM，取得了较好的结果，并可在数小时内报告检测结果，具有快速、敏感、特异的特点，尤其是A-PAAP和ELISA法仅需1台普通显微镜或1台ELISA仪，易在基层医院普及推广。

治疗:

本病宜采取合理的综合措施。积极控制感染，保持呼吸道通畅、纠正缺氧，防治并发症，增强机体抵抗力以促进康复。

（一）一般护理及支持疗法室温应保持在20℃左右为宜，相对湿度55-65%，以防呼吸道分泌物变干，不易咳出。冬季要定时开窗换气，每次30分钟，每天3次，避免对流风，注意休息，执行严格的呼吸道隔离制度，防止交叉感染。密切观察病情变化，及时给予相应的处理。对面色青灰，口周紫绀烦躁或嗜睡的患儿，应注意心音、心率变化，观察有无心肌炎发生，对吃奶、哭闹后青紫加重，吸氧后仍不能缓解，应及时查明原因，给予处理。

2、注意营养及水份供应；应尽量母乳喂养，若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度，如有腹泻者给予脱脂奶，对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食，恢复期病儿应给营养丰富，高热量食物。对危重病儿不能进食者，给静脉输液补充热量和水份。

3、保持呼吸道通畅应及时清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。

（二）抗感染药物的应用根据年龄、病情轻重，以往用药情况，参考药物敏感试验、选择适当的抗感染药物。

抗生素的选择：

（1）肺部革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎，青霉素仍为首选。一般用大剂量青霉素静滴，对青霉素过敏者改滴红霉素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β-内酰胺酶）药物，如新的青霉素II，先锋霉素I或头孢菌素三代静滴，疗程3-6周，过早停药容易复发。厌氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及灭滴灵有效。

（2）肺部革兰氏阴性杆菌感染，一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素。绿脓杆菌肺炎可用复达欣、菌必治等。

（3）支原体肺炎多采用红霉素，疗程2周为宜。

（4）对于细菌不明确的肺炎，应根据病情选择广谱抗生素，联合用药（其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物）。待细菌明确再酌情更换相应敏感的抗生素。对重病肺炎生素治疗，应以静注或静滴为主。

急性肺炎的鉴别诊断

本病宜采取合理的综合措施。积极控制感染，保持呼吸道通畅、纠正缺氧，防治并发症，增强机体抵抗力以促进康复。
（一）一般护理及支持疗法 室温应保持在20℃左右为宜，相对湿度55-65%，以防呼吸道分泌物变干，不易咳出。冬季要定时开窗换气，每次30分钟，每天3次，避免对流风，注意休息，执行严格的呼吸道隔离制度，防止交叉感染。密切观察病情变化，及时给予相应的处理。对面色青灰，口周紫绀烦躁或嗜睡的患儿，应注意心音、心率变化，观察有无心肌炎发生，对吃奶、哭闹后青紫加重，吸氧后仍不能缓解，应及时查明原因，给予处理。
2、注意营养及水份供应；应尽量母乳喂养，若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度，如有腹泻者给予脱脂奶，对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食，恢复期病儿应给营养丰富，高热量食物。对危重病儿不能进食者，给静脉输液补充热量和水份，液量每日60-80ml/kg为宜，必要时输注全血液或血浆。同时患有佝偻病者宜注维生素D3治疗。
3、保持呼吸道通畅 应及时清除鼻痂，鼻腔分泌物和呼吸道痰液。改善通气功能，增加肺泡通气量，纠正缺氧，减轻CO2潴留。痰多稀薄者，可以反复翻身拍背以利于痰液排出。也可口服祛痰药物氯化铵合剂：1ml/岁，一日3次。痰粘稠不易咳出者，可吸痰或用超声雾化吸入，液体配方为生理盐水或蒸馏水30ml，庆大霉素2万U，a--糜蛋白酶5mg，地赛米松1mg，每次吸入10-15分，每日2-3次。 临床常用的给氧方法有：①浅鼻导管或鼻塞法：将导管头放入鼻前庭，胶布固定，方法简单，比较安全是常用的给氧方法。新生儿，婴幼儿的氧流量为0．5-1升/分。②漏斗法：整个漏斗扣在鼻子上面，边缘距面部皮肤稍有距离，婴幼儿又不易固定、氧气大部份被流掉，吸入不多，效果不佳，但对极度烦躁不安、不能接受鼻导管法患儿，此法可取。③头罩法：用硬塑料头罩，氧流量3-5升/分。最好通过雾化器。头罩大小约40×40×40（cm）小的易有CO2存留。④口罩雾化给氧：通过雾化器口罩给氧，小儿流量3-5升/min，氧深度40-60%，因为氧通过雾化器，部分雾粕可过到细支气管，高湿度可以防止氧气干燥，稀释痰液使其易于咯出，有利于保持呼吸道通畅。⑤正压给氧法：危重病儿当发生呼吸衷竭时要予器械呼吸正压给氧，根据患儿的不同情况分别给予持续正压给氧（CPAP），间歇正压给氧（IPPB）或呼吸终末正压给氧（PEEP）等也可采用高频通气法。
高浓度（>60%）长时间给氧可损害脑、心、肺、肾等，在肺部可引起肺泡间质水肿，肺泡上皮增生，肺透明膜形成、肺出血等；引起早产儿、新生儿眼晶体后纤维增生症，影响视力，吸氧时应注意防止氧中毒。 1、退热与镇静：一般先用物理降温，如枕部冷敷、温水擦浴，若体温不下降可给药物，APC每次5-10mg/kg，对个别病例可用氯丙嗪与异丙嗪静注或肌注，使体湿维持在38℃以下。患儿即能安静入睡。如有惊厥，立即给予10%水合氯醛每次60 mg/kg灌肠，如无效改用安定0.3 mg/kg/次肌注或静注。
2、祛痰止咳平喘：一般痰稠不易咯出，可口服少儿氯化胺合剂，每次1 m1/岁，一日3次，必嗽平每日0.7 mg/kg，分三次服。痰稠咳嗽剧烈可采用超声雾化吸入，喘甚口服咳喘宁1m1/岁，一日三次，亦可口服，亦可口服654-2每日0.5 mg/kg，每12小时1次，咳剧可肌注维生素K1每次1 mg/kg，肌注或静椎。 1、心衰的治疗：除吸氧、祛痰止咳和使用镇静剂外应给予强心甙类药，必要时加用利尿剂。应用的洋地黄制剂有：①毒毛旋花子甙K：洋地黄化量为0.007-0.01 mg/kg，加入25%葡萄糖20 m1内缓慢静脉注射，根据病情6-8小时后可重复使用半量，直至心力衰 竭纠正。②西地兰：洋地化量2岁以内的0．03-0．04 mg/kg，2岁以上0.02-0.03 mg/kg，首次用化量的1/2。余量分2次，每12小时一次加入葡萄糖内缓慢静脉注射。③地高辛：口服地高辛化量：2岁以内0.04～0.05 mg/kg，2岁以上为0.03～0.04mg/kg，首次也用量的1/2。余量分为2份，每6～8小时一次。维持量为化量的1/4，可分为2次口服。静脉用药剂量按口服剂量的3/4计算。勿与钙剂同时应用。
在应用洋地黄制剂纠正心衰时,可加用酚妥拉明。酚妥拉明的主要作用是降低小动脉的阻力,扩张静脉系统,可减轻心脏前后负荷,改善心功能,减轻肺动脉高压,肺瘀血及肺水肿;增加肾小球滤过率及血流量，保护肾脏，剂量为05-1mg/kg/次，加入葡萄糖20ml，10-15分钟内静脉注射或加入墨菲氏小管内滴入。根据病情2-6小时重复一次。此药还可改善胃肠道微循环、增强肠蠕动，治疗腹胀效果较好，缺点是使心率加快，突然出现低血压、故需密切观察。
对小儿急性心衰特别伴有肺水肿者，近年来多采用强效利尿药配合洋地黄制剂治疗。常用速尿按1mg/kg/次，2小时后，必要时可重复一次。
2、肺炎合并呼吸衰竭的治疗：关键在于治疗原发病和诱发因素（如中毒、肺水肿等），重点在于改善呼吸道功能，提高PaO2及SO2，改善通气降低PaCO2。
呼吸兴奋剂是综合治疗措施之一，不能过分依靠，因为疗效不持久。常用的药物有山梗茶碱、可拉明，野靛碱及戊四氮等或用呼吸三联剂山梗茶碱3mg，回苏林8mg，可拉明0.75g或利他林10mg加于10%葡萄糖液250ml中静脉滴入，应用时宜密切观察病情变化防止过量导致惊厥。脑水肿的处理见下节。 首先保持呼吸道通畅，改善通气，供氧。有呼吸道梗阻或呼吸衷竭时及早做气管切开和使用呼吸机。
减轻脑水肿、降低颅内压：①甘露醇：剂量每次1-2g/kg，于15-30分内静推或快速滴入，每4-8小时一次，有脑疝者首次剂量2g/kg静推，1-2小时后再重复一次，病情缓解后，逐渐延长时间直至停药。久用可致血尿，最好在使用强心剂和利尿剂后，等排尿增多，心功能好转，才能使用脱水剂。②利尿剂：由于利尿而使全身脱水，对降低颅内压有一定效果。常用速尿，用量用法见前。在脱水疗法过程中，必须严格记录出入量，掌握量出为入、既补又脱的原则，最好使患儿保持轻度脱水状态。③血管扩张剂的应用 血管扩张剂缓解脑血管痉挛，改善脑微循环，从而减轻脑水肿并保证高渗性脱水剂能够达到脑组织而发挥作用。常用药有：A、654-2：剂量1-2mg/kg10-15分一次，稳定后改为0.5-1mg/kg，2-4小时一次，静推。B、东莨菪碱：0.02-0.04mg/kg每30分一次，加入5%葡萄糖10-20m1中静脉推注。面部转红、呼吸改善，适当延长间隔时间或或减少滴速。一般用药1-2小时颅内压改善。呼吸道分泌物及肺部罗音相继减少，亦可用酚妥拉明、地塞米松能减少血管与血脑屏障的通透性，增加肾血流量，抑制脑垂体后叶分泌抗利尿激素、有利尿作用，防治脑水肿。地塞米松常用量0.15-0.25mg/kg，每6小时一次静脉注射，2-3天后逐渐减量或停药。药效显示较慢，但作用持久，无反跳现象。④促进脑细胞恢复的药物 常用者有三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、谷氨酸、γ-氨酪酸、氯酯醒、克脑迷以及维生素B1维生素B6等。胞二磷胆碱对改善意识，调整脑血管张力和促进病人苏醒，有良好作用。 （1）肺部革兰氏阳性球菌感染：肺炎链球菌肺炎，青霉素仍为首选。一般用大剂量青霉素静滴，对青霉素过敏者改滴红霉素。葡萄球菌肺炎，首先耐酶（β-内酰胺酶）药物，如新的青霉素II，先锋霉素I或头孢菌素三代静滴，疗程3-6周，过早停药容易复发。厌氧菌肺炎用氟哌嗪青霉素及灭滴灵有效。
（2）肺部革兰氏阴性杆菌感染，一般可用氨苄青霉素或氨基糖甙类抗生素。绿脓杆菌肺炎可用复达欣、菌必治等。
（3）支原体肺炎多采用红霉素，疗程2周为宜。
（4）对于细菌不明确的肺炎，应根据病情选择广谱抗生素，联合用药（其中一种应偏重于革兰氏阴性菌药物）。待细菌明确再酌情更换相应敏感的抗生素。对重病肺炎生素治疗，应以静注或静滴为主。 干扰素：5岁以下10万U，1/日肌注；5岁以上20万U，1/日，肌注，2-3天为一疗程。也有用干扰素滴鼻（1万U/ml，每侧鼻孔1-2滴15-30一次，热退后3-4次/日），超声雾化吸入。
三氮唑核苷 超声雾化是主要给药途径，剂量：2岁以下10mg，2岁以上20-30 mg溶于30 m1蒸馏水中雾化完为止，每日2次，连续5-7天，也可用0.5%的溶液1-2小时滴鼻一次。

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