支气管扩张的疗效标准(支气管扩张,请教专家诊断~)

支气管扩张是指一支或多支近端支气管和中等大小支气管管壁组织破坏造成不可逆性扩张。它是呼吸系统常见的化脓性炎症。主要致病因素为支气管的感染阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。患者多有童年麻疹百日咳或支气管肺炎等病史。随着人民生活的改善，麻疹百日咳疫苗的预防接种，以及抗生素的应用等，本病已明显减少。

支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性炎性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管炎症，由于破坏支气管壁，形成管腔扩展和变形。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位有关。咯血可反复发作，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与疾病严重程度不一致。支气管扩张症疗效标准目前尚未统一，多数医疗单位采用以下标准：

临床痊愈：咳嗽咳痰、咯血完全停止，呼吸道其他症状及体征基本或完全消失，可坚持工作。

显效：咳嗽及痰量明显减少，咯血停止，肺部罗音明显减少或消失，肺部x线检查炎性阴影显著吸收。

有效：咳嗽、咳痰好转，大量咯血停止，但痰中仍带血丝或血块，呼吸道症状、体征减轻。

无效：治疗后症状、体征未见改善。

支气管扩张,请教专家诊断~

支气管扩张 bronchiectasis 是指一支或多支近端支气管和中等大小支气管管壁组织破坏造成不可逆性扩张。它是呼吸系统常见的化脓性炎症。主要致病因素为支气管的感染阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。患者多有童年麻疹百日咳或支气管肺炎等病史。随着人民生活的改善，麻疹百日咳疫苗的预防接种，以及抗生素的应用等，本病已明显减少
[编辑本段]病因和发病机理
支气管扩张的主要发因素为支气管-肺组织的感染和支气管阻塞感染引起管腔粘膜的充血、水肿，使管腔狭小分泌物易阻塞管腔，导致引流不畅而加重感染；支气管阻塞引流不畅会诱发肺部感染。故两者互相影响促使支气管扩张的发生和发展。先天生发育缺损及遗传因素引起的支气管扩张较少见。
多数患者在童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染。
气管和主支气管扩张较少见，因为较大的支气管有完整的软骨环、呼吸道清除功能较好，且管径较大，肌层及弹力纤维也较厚，故不容易发生阻塞及支气管壁的严重破坏。肺段和亚段以下的小支气管管壁支架组织薄弱，管径小，容易发生痰液潴留和阻塞，而导致支气管扩张。
[编辑本段]病理
本病在支气管组织解剖结构上呈现不可复原性的扩张和变形。支气管扩张肉眼检查可见支气管壁明显增厚，伴有不同程度的变形，管腔可呈囊、柱状或梭状扩张。扩张的管腔内常有粘液充塞、粘膜明显炎症及溃疡，支气管壁有不同程度破坏及纤维组织增生。显微镜下可见支气管壁淋巴细胞浸润或淋巴样结节，粘液腺及淋巴细胞非常明显。支气管粘膜的柱状上皮常呈鳞状上皮化生。支气管壁有不同程度的破坏，甚至不能
见到正常结构，仅见若干肌肉及软骨碎片。管壁上有中性粒细胞浸润，周围肺组织常有纤维化、萎陷或肺炎等病理改变。
一般炎症性支气管扩张多见于下叶。由于左侧总支气管较细长，与气管的交叉角度近于直角，因此痰液排出比右侧困难，特别是舌叶和下叶基底段更是易于引流不畅，导致继发感染，故左下叶支气管扩张较右下叶为多见。舌叶支气管开口接近下时背支，易受下叶的感染，故左下叶与舌叶的支气管扩张常同时存在。支气管扩张在上叶尖支或后支者多数为结核性所致。伴随支气管行走的肺动脉可有血栓形成，有的已重新沟通。支气管动脉也可肥厚、扩张。支气管动脉及肺动脉间的吻合支明显增多。病变进展严重时，肺泡毛细血管广泛破坏，肺循环阻力增加，最后可并发肺源性心脏病、甚至心力衰竭。
[编辑本段]临床表现
其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。
慢性咳嗽伴大量脓性痰痰量与体位改变有关，如晨起或入夜卧床时咳嗽痰量增多，呼吸道感染急性发作时黄绿色脓痰明显增加，一日数百毫升，若有厌氧菌混合感染则有臭味。
咯血可反复发生程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。
若反复继发感染支气管引流不畅，痰不易咳出，可感到胸闷不适炎症扩展到病变周围的肺组织，出现高热、纳差盗汗、消瘦、贫血等症状。
慢性重症支气管扩张的肺功能严重障碍时劳动力明显减退，稍活动即有气急、紫绀伴有杵状指（趾）。
[编辑本段]并发症
胸膜炎、脓胸、心包炎及肺源性心脏病，甚至心力衰竭。
[编辑本段]体征
患者的体征取决于病变范围及扩张程度，轻微的支气管扩张可无明显体征，一般在扩张部可听到大小不等的湿性罗音，其特点是持久存在。此外，可伴有阻塞性肺炎、肺不张或肺气肿的体征。在慢性病程的支气管扩张患者，可见杵状指、趾及全身营养较差的情况。
体检可在病灶部位听到罗音。约1/3病例可见杵状指。
[编辑本段]辅助检查
（一）X线胸片：轻症多无异常发现，重症病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱，有时可见支气管呈柱状增粗或"轨道征"，典型呈蜂窝状或卷发状阴影，其间夹有液平面的囊区。
这是最基本的X线检查，有一小部分支扩病人（不到10%）平片完全正常，但仔细读片，大部分平片上有些改变，但这些改变常无特异性，不能做出可靠的判断，要明确诊断最后必须行支气管造影。
支扩由轻到重，病理改变非常复杂，涉及支气管、肺实质及胸膜，胸片是大体病理解剖的反映，因此片上所见也是多种多样的。
（1）由于支气管壁慢性感染、管壁增厚及周围结缔组织增生，病变区肺纹理增多，增粗、排列紊乱，直到肺外带仍较明显，增厚的管壁中如含气，片上可见平行的双粗线，称为“双轨征”，如有脓液潴留，则呈粗条状甚至杵状。扩大的支气管在断面上呈圆圈影，如多个小圆圈影聚在一起，就现蜂窝状。大的囊状扩张可见多个圆形或卵圆形透亮区，大小可自数毫米至2～3cm，其下缘壁增厚显影，似卷发，又称“卷发征”，囊腔中有时还有液平。
（2）支扩都伴有肺实质性炎症，急性发作时局部有片状影，急性感染消失后也常留下小片状、小块状病变及纤维化，因此肺体积常缩小，而伴有相应的改变：肺纹理聚拢、密度增高、肺裂移位、肺门阴影缩小、转位及移位、无病变区的代偿性肺气肿，最终是肺不张。双侧下叶肺不张，如体积很小，可以贴在纵隔面，在平片上不易发现。右上叶肺不张可似上纵隔增宽。右中叶不张可能只是右心缘的一片模糊晾，在侧位片上有时与斜裂增厚不好鉴别。
左下叶是支扩好发部位，当下叶体积缩小，平片上与心脏阴影完全重叠，容易漏诊，但如有侧位片并注意左肺门及左肺纹理的改变，并不难发现。
（3）胸膜改变，支扩患者常反复肺部感染，有时也波及胸膜产生炎症粘连，因此片上见有胸膜改变的不少。广泛严重的支扩、肺不张、纤维化，增厚的胸膜会使一侧肺出现致密阴影、膈肌上升、纵隔移位，在致密影中能见到支扩的透亮区，成为所谓的“毁损肺”。
（4）晚期支扩可能影响心脏，出现肺动脉高压，肺门处肺动脉扩张而外周肺纹理纤细，心影也可能增大。
支扩好发的部位是双下叶、中叶、左下叶加舌段、右中下叶，因此胸片上改变常局限在这几个部位，有正侧位片就能明确范围，即使双侧广泛支扩中也常有部分支气管正常。
（二）支气管碘油造影：两侧支气管造影可明确诊断，不仅了解扩张的形态，而且明确病变部位及范围。可发现囊状、柱状或囊柱状改变，目前仅在外科手术前采用。
以下几种情况，虽其他检查高度怀疑支扩，但可以不做功暂时不做支气管造影：①胸部平片上双侧有明显广泛病变，肯定不能手术。②年纪大，如已超过50～60岁的，一般也不考虑手术。③心肺功能差，无手术条件。④症状轻，发作次数少，炎症易控制，暂时不考虑手术的，可暂缓检查（但从长远看，这类病人以检查为宜，因病变可能进展，大咯血也常无明显诱因，造影后如明确支扩部位，此后手术也有所根据）。⑤病人或家属拒绝检查。
为手术而行造影，即使胸部平片有一侧完全正常也要双侧都做，因双侧支扩的发病率相当高。双侧造影一次完成或分开二次做，要根据病人的耐受性、造影医师的经验而定。分侧做技术上简单点，病人较易忍受，造影片一般质量较好，无重叠问题，较易阅读。双侧同时做，可免再一次检查的痛苦，摄片时摆好体位，双侧也都能清楚显示，但如麻醉不完善，或病人无法忍受，原计划的双侧同时造常做完一侧后就得中止。
最近有肺部感染的，最好在肺炎消散3个月后再做，因在炎症消散后扩张的支气管可能恢复正常（即过去所谓的“可复性支扩”）。咳嗽痰多的先尽量药物治疗致痰较少后再做。支气管有炎症时，不易耐受造影剂的刺激，咳嗽剧烈易把造影剂咳出，结果不满意，术间咳嗽频频也观察不清。在痰多的，能堵住个别支气管，充盈不佳，无法确定其性质。咯血期间避免造影，以免引起大咯血，少量咯血病人（如每天有数口血痰）如久治未能完全消失，可以造影，但大咯血的一定要血止2周后检查。
支气管造影具体方法及注意事项：
造影一般由放射科负责，但于检查时胸外科医师最好在声，事先向放射科说明从临床各方面考虑需重点注意的区域（从平片看先做重的一侧），造影过程中亲自在旁观察支气管的动态改变。了解有些支气管不充盈是由于造影剂用量不够；体位不合适；支气管远端有病变，负压消失造影剂吸不进；该支气管有炎症、敏感，造影剂进去后又咯出；或该支确已完全堵塞，这些所见有助于对造影影像的解释。造影有一定的并发症，如麻药过敏等，外科医师参加也有利于观察病人及抢救。
造影剂长期来用40%的碘化油，因油剂较稀，很快进入细支气管，不易掌握，需加磺胺粉（20ml加5～10g），双侧的用量20～30ml。碘丙酮是水性混悬液，造影后易咯出，也有用泛影葡胺加磺胺粉的。用碘制剂的需先做碘过敏试验，但从血管造影经验看，有些所谓过敏可能是制剂杂质所致，用高质量的造影剂应该是可以的。如碘过敏过去有用钡胶浆的，最好避免，钡胶浆进入肺后不易排出，在肺内产生大量小肉芽肿，对肺功能影响很大。
具体方法：造影前4小时禁食，去造 影室前注射镇静霁止咳剂。病人先取坐位，鼻腔及咽喉部麻醉后从鼻孔放进粗橡皮导管，直到隆突稍上方，再注入麻醉剂，使双侧支气管充分麻酸，然后平卧在造影台上，采取头低肢高位、左右侧位、斜位等不同体位，使造影剂注 入各个支气管，在透视下肯定各支气管都已充盈到5～6级后，采取不同体位摄片。右侧单侧摄正位及右侧位片，左侧摄正位及斜位片，双侧则摄正位及双侧斜位片，避免重叠，最好先透视定位照点片。
注造影剂也可用顶端能弯曲的特制的Metrass管，在透视下指向特定的支气管注药。通过纤支镜注药造影更好，可把支气管内分泌物吸尽，观察各支乞管口情况，并均匀地注入麻醉药，术毕可以把造影剂吸出。要注意的是纤支镜的活检孔很细，只有2.0～2.2mm，较稠的造影剂不易迅速注入，注入量太爽可能遮住纤支镜物镜看不清，只能在透视下确定要注药的支气管，造影毕立即清洗纤支镜，以免损坏。
摄片毕拔出导管，嘱患者轻咳把造影剂排出，回病房后再采取体位引流。水性造影剂均能迅速排出碘化油如进入“肺泡”则可能长期存留，一般数天内都能排干净。
个别患者术后可能发烧数天，对症治疗。
支气管造影片阅读分析注意事项：
（1）要与平片结合起来看，尽量找到全部过去所照胸片（因病变常从儿童期的“肺炎”开始），在反复肺部感染发生处常有支扩，平片上肺纹理增粗、聚拢及圆形透亮区，一般即为支扩的表现。如过去已有造影片，即使已是数年前的，也尽量避免重复检查，因造影有一定痛苦而支扩常在幼年开始形成，支扩区可反复感染，出现肺炎，但原为正常的支气管，后来再发生新支扩的不多。
（2）先评估造影质量，一般要求充盈至5～6级支气管，或稍远端一点，造影剂不要进入细支气管或“肺泡”，双侧同时造影的各分支不要有太多重叠，正常的支气管应当由近端至远羰逐渐充细，边缘光滑。
（3）仔细阅读双侧造影片，必须找到所有分支，如缺少某支，要探讨其原因；结合造影透视所见，判断为解剖畸形，造影技术有问题未充盈，或病变所致。支气管造影，造影剂主要靠胸内负压吸入至支气管末梢，如果给的造影剂量足够，未充盈支又怀疑有病变，要加行经纤支镜的选择性造影。
（4）注意各开口处有无狭窄，如远端支气管与近端一样粗或较粗，就可以认为有支扩，如有囊性改变就更明显了。伴有的改变是支气管聚拢，肺体积缩小，正常肺代偿性气肿，其支气管较分散。
（三）胸部薄层CT扫描：对支气管扩张的诊断具有一定的价值。
（四）痰细菌学培养：对抗生素的合理应用具有指导意义。
（五）纤支镜检查
诊断支气管扩张一般不需要行纤维支气管镜检查，但下列几种情况要查：
（1）为除外异物堵塞所致运载扩，年老、体弱、小孩、精神病人、麻醉及用安眠药沉睡的人等可能吞进异物而不自觉，异物长期存留堵塞支气管可致支扩，取出后或能恢复。
（2）了解有无支气管内肿物存在：肺癌发病较快，在不长时间中发生阻塞性肺炎或肺不张，良性肿瘤、息肉乖因生长缓慢，可能长期堵塞致扩张。
（3）脓痰很多，体位引流及药物治疗效果不好的，纤支镜检查可了解脓痰来源，明确病变部位，确定合适的体位引流位置，并通过吸痰及注入药物（抗生素，支气管扩张剂如麻黄素等），使病人尽快好转，便于手术。
（4）大咯血需行支气管动脉栓塞出血部位的血管，咯血量太大的栓塞前检查有危险，可在栓塞毕立即检查，此时支气管还残留血迹，可核实栓塞蝗部位是否合适。
（5）如果支气管造影不满意，如某支充盈有佳或未充盈，纤支镜检查可发现为造影技术问题或其他原因，如痰、肿物、肉芽堵塞或开口有瘢痕形成等，必要时随行该支的选择性造影（从纤支镜的活检孔中注造影剂）。
（6）支扩术后再咯血或又有较多脓痰，检查支气管残端有无肉芽、线头、溃疡等，并了解出血来源，为进一步治疗提供材料。
（7）怀疑有某种特异感染如霉菌，可通过纤支镜取支气管远端分泌物检查而不受呼吸道分泌物的污染。
（六）肺功能及核素检查
肺功能检查：包括通气换气功能及血气，内科治疗的病人，重复检查可比较及徇治疗效果，估计预后。考虑外科治疗的，可了解能否忍受手术，便于更好地设计手术方案，并作为观察手术疗效的标准。
核素扫描检查：了解双侧肺血流灌注情况，对切除方式的决定及预测术后情况有帮助。当肺有病变时，肺动脉常有血栓形成，单侧毁损肺肺动脉可能在总干处即阻塞不通，切除已无血流灌注的肺，术后恢复预计会好一点。
[编辑本段]诊断
一、病史、症状：幼年可有麻疹、百日咳、支气管肺炎、肺结核等病史；症状为慢性咳嗽、咳痰，痰量和痰的性质不等；部分有咯血，咯血量和诱因各异；多数有间歇性发热、乏力、纳差、心慌、气急等症状。
二、体检发现：副鼻窦及口咽部可有慢性感染病灶；早期及轻症者无异常体征，感染后肺部可闻及干湿性罗音和哮鸣音，晚期可有肺气肿、肺动脉高压、杵状指（趾）等体征。
[编辑本段]鉴别诊断
本病应与慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿等疾病相鉴别。
1.慢性支气管炎慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色粘液泡沫状，发病年龄多在中老年。晚期患者往往伴有支气管扩张。
2.肺结核早期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。全身情况可伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。
3.肺脓疡 有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。X线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴影。
[编辑本段]治疗
支扩的病情复杂，症状各异，轻重相关很多，治疗方案的确定要考虑多方面的因素：
1.有无症状、症状轻重、有无反复肺部感染的历史、发作的次数及治疗的效果 如症状轻，感染容易控制，可以内科治疗，否则要考虑手术。
2.有无咯血史 要重点考虑，有些所谓“干性支气管扩张”，平常并无多少肺部感染症状，但可能突然咯血。支扩是良性疾病，在有多种抗生素的今天，大部分感染可以控制，患病后能存活多年，但大咯血威胁生命，虽然现在有支气管动脉栓塞术可以急求，从长远看，有大咯血或反复咯血的最好手术治疗。
3.病变的范围 这是决定内外科治疗最重要的因素之一，病变局限的可以切除，病变较广泛，但有的部位轻，有的重，症状又很明显的，可以切除较重病变取得姑息疗效，但如双侧都有病变，轻重相关不多，就不能考虑手术了。
4.年龄 有些病例分析，见40岁以后病人病情常能缓解，进展的不多，而50岁以上的病人体力多已较差，有其他疾病，忍受手术差，因此对40～50岁以上的患者手术保守一点。
5.合并其他病变的情况 如为良性肿瘤堵塞引起的支扩，切除主要为治疗肿瘤；肺结核所致支扩（多为上叶），此时结核病变多已稳定，不必手术。
6.全身情况及有无其他疾病 如有心、肝、肾等系统严重病变，或心肺功能差，无法承受手术的，只能内科治疗。
7.生活、工作及医疗条件 如生活及医疗条件好，工作也不太劳累，保守治疗后病变多能保持稳定。如为野外作业，体力劳动，学生在学习中，医疗条件又不太好，病变恶化治疗有困难的，最好切除病变。
8.病人本人及家属是否同意手术 支扩一般在儿童期发病，支气管及肺实质病变都是不可逆的，肺部病变反复恶化，明显影响了生活质量及劳动力，如有条件最好切除病变。但近年来新抗生素不断出现，能有力控制肺部感染，有相当一部分支扩病变可保持在“稳定状态”，病人身体健康，继续工作，需要手术的明显减少，但认为手术从此不再需要也不正确。由于胸外科已为相当安全的手术，手术效果好，因此在治疗上，对每个病人应个别考虑权衡利弊。
支扩的治疗包括几部分：①抗生素治疗感染。②治疗引起支扩的合并症如鼻窦炎。③对症治疗如咯血、大量脓痰。④手术切除或肺移植。⑤呼吸训练及理疗，以改善生活质量及劳动能力，临床医师常易忽略这点。⑥特殊原因，如免疫缺陷、先天性遗传病所致支扩，如原来病因无法纠正，只有用胸内科治疗。
支气管扩张的治疗原则是消除病原，促进痰液排出，控制感染等内科保守治疗，必要时行外科手术。
内科治疗是基础，即使有明确的手术适应证也要先经过一段时间内科治疗，有人认为最少治疗半年以上，因一些支扩在肺感染控制后可能恢复正常，而且手术在急性炎症消失后做也比较安全，疗效较好。不能手术的病例，则需要长期内科治疗。
（一）支扩的内科治疗
1.控制感染缓解症状 支扩如未手术是终生存在的疾病，症状时有时无，时轻时重，内科用药要考虑什么时候用，用什么药，怎么用（剂量、途径及期限）。不发烧，咳嗽未加剧，只有粘痰，患者无明显不适的，不必用抗生素。如痰呈脓性（常在上呼吸道感染后），用广谱抗生素，标准剂量，最少1～2周，至痰 转为粘液性。有黄绿色脓痰的，说明炎症进展，肺继续破坏，应积极用药，但要使痰转为粘液性不容易。如病情一向“稳定”，一旦恶化，也需积极治疗。对经常有粘液脓痰的，用抗生素是否有效是个问题。抗生素的选择靠经验及病人治疗后的反应，痰培养及药物敏感试验不完全可靠。急性感染如肺炎，组织充血，肺及血中抗生素浓度高，疗效好。慢性化脓性病变对药物反应不太好，可能因：①抗生素不能透过支气管壁至管腔中，而细菌双在管腔的脓性分泌物中。②细菌对药物本身不敏感，厌氧菌（咳臭痰）也对抗药物。

支气管扩张的最佳治疗方法

支气管扩张以局部支气管不可逆性解剖结构异常为特征！那么，对于支气管扩张在治疗上有哪些方法呢?别走开，接下来，我就和大家分享关于支气管扩张的最佳治疗，希望对大家有帮助!

支气管扩张的最佳西医治疗方法
1、保持呼吸道通畅

(1)体位引流：患肺位置抬高，引流支气管开口向下，使痰液流入大支气管和气管，经咳嗽而排出。如病变在下叶，患者俯卧，前胸靠近床沿，两手撑地，头 向下进行深呼吸和咳痰。可同时拍背以提高引流效果。

(2)祛痰剂：有助于帮助恢复纤毛摆动功能，并使黏稠痰液变稀薄，有利于咳出。口服用药可在下述药物中选择：溴己新8～16mg，3次/d;氨溴索 (沐舒坦)30mg，3次/d;桃金娘科树叶标准提取物(强力稀化黏素)300mg，3次/d;鲜竹沥水(鲜竹沥)10ml，3次/d。亦可使用溴己新 8mg溶液雾化吸入，溴己新8mg或沐舒坦15～30mg,2次/d静脉注射。

(3)纤维支气管镜引流排痰：是一种有效的治疗措施，尤其对那些经体位引流，但痰液仍不能排出的患者。操作时可予以支气管内滴入1%肾上腺素消除黏膜 水肿，减轻阻塞，利于痰液排出。

(4)支气管扩张药：适当给予支气管扩张药解除气道痉挛有利于痰液排出，如口服氨茶碱、激动药;亦可吸入?2受体激动药。

2、积极控制感染

抗生素的选择应根据感染细菌的种类以及对肺组织和气道分泌物的穿透力而定。病情较轻者以口服为主，较重者采用静脉用药。通常给予广谱抗生素，如磺胺甲?唑 /甲氧苄啶(复方磺胺甲基异?唑，TMP-SMZ)0.48g，2次/d口服，首剂加倍;新型大环内酯类抗生素如：克拉霉素0.75g，2次/d口服或阿奇霉素0.1g，2次/d口服;第二代头孢霉素亦可供选择，如：头孢呋辛纳0.75g，3次/d静注或头孢克洛(希刻劳)0.25g，3次/d口服;氟喹诺酮类如环丙沙星0.5～0.75g，2次/d口服，左氧氟沙星(左旋氧氟沙星)0.1g，2次/d口服。有报道，经纤维支气管镜局部灌洗后，注入抗生素可有显著疗效。

3、并发咯血的处理

支气管扩张症常并发咯血，咯血量从痰血、数口到十几口或大咯血。大咯血的定义尚无定论，有人认为一次咯血量大于100ml即为大咯血，亦有人强调24h咯 血量大于300ml为大咯血。实际上对咯血量的估计不应拘泥于数字，应当结合病人的状况，如面色、脉搏、呼吸、血压和发绀等。

(1)止血药物：

①一般止血药物通常通过改善出凝血机制、毛细血管及血小板功能而起作用，实际上常见的咯血并非或不完全是因上述机制，故它们的治疗效果并不确切，因此 不能作为治疗咯血的主要方法。这类药物包括抗纤维溶解的氨基己酸(6-氨基己酸,PAMBA)、氨甲苯酸(对羧基苄胺,EACA);增加血小板和毛细血管 功能的酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安络血);参与凝血酶原合成的维生素K;对抗肝素的鱼精蛋白。中药包括云南白药和各种止血粉。

②垂体后叶素：具有强烈的血管收缩作用。通常为10～20U，加入250～500ml液体中静脉滴注。大咯血时以10U于20～40ml液体中静脉推注，继以10～20U静脉滴注，每天用量可为20～60U。对大咯血，通常主张12～24h连续用药，避免仅单次大剂量用药，有效后逐渐减量。高血压、冠 心病和妊娠者慎用。

(2)血管扩张药：该类药物止血机制包括：

①扩张血管，降低肺动脉压和肺嵌楔压，减少肺血流量。

②使全身血管阻力下降，回心血量降低，肺血管床的血液流向肢体，起到?内放血?作用。通常使用?受体阻滞剂酚妥拉明10～20mg加入 250～500ml液体中静脉滴注，连续5～7天。当咯血量大，血容量不足时，应在补足血容量的基础上再用该药。其他类似药物还包括阿托品、654-2、 硝酸异山梨酸酯和钙离子拮抗剂等。普鲁卡因亦常用于咯血的治疗，有扩张血管、降低肺循环压力以及镇静而达到止血作用。通常以300～500mg加入 250～500ml液体中静脉滴注，每天1～2次。少数人对此药过敏，应做皮试。

使用血管扩张药的主要适应证是对垂体后叶素禁忌者，其次为垂体后叶素疗效不佳者。有时可同时使用垂体后叶素和血管扩张药，两者联合使用既可降低肺循环压力，减少肺血含量，收缩肺小动脉，有利止血，又能预防血压下降，达到相辅相成的作用。纪树国等采用垂体后叶素首次以5U莫氏管静脉滴注，以后250ml 液体中加入5U维持滴注，每天总量20～30U。同时并用酚妥拉明20mg，2次/d，置250ml液体中静脉滴注，口服硝苯地平10mg，3～4次 /d，同单用垂体后叶素比较，该治疗方案的有效率达98%，平均止血时间5天。

(3)纤维支气管镜：对出血并不急骤的部分患者可通过纤维支气管镜对出血灶滴入0.1%肾上腺素或去甲肾上腺素5m1。对药物治疗无效且未能明确出血具体病灶者，可将4℃冷生理盐水500ml加肾上腺素4mg，分次注入出血肺段，停留1min后吸引，并行面罩给氧或高频通气。对不能手术的大咯血或上述 纤维支气管镜治疗后仍有大出血者，可经纤维支气管镜将气囊导管送入相应的出血支气管，使气囊充气或充水，阻塞出血支气管，以防治出血淹溺健肺并压迫止 血，24h后放松气囊，观察数小时无再出血时即可拔除导管。

(4)支气管动脉栓塞术：选择性支气管动脉栓塞作为治疗咯血的一种有效手段，其适应证广泛。一般认为，任何支气管咯血，经内科治疗无效，怀疑出血来自 支气管动脉，而无血管造影禁忌证者，均可考虑行支气管动脉栓塞治疗，尤其适用于急性致命性大咯血的急救，长期反复咯血的治疗以及咯血基础病变广泛，肺功能低下，不能耐受外科手术者的治疗。具体方法为：经选择性支气管动脉造影，显示异常扩张、体-肺动脉交通及造影剂外渗，均提示为病变的支气管动脉，可采用吸 收性明胶海绵、氧化纤维素等将可疑病变动脉尽可能全部栓塞。

支气管动脉栓塞的远期疗效受患者术前咯血基础病变严重程度，以及术后感染控制等因素的影响。由于病变广泛的支气管扩张不可逆程度高，参与病灶区供血的 异常血管丰富，有时肺动脉亦可能参与出血，因此难免栓塞不完全。另外支气管的严重扭曲、畸形，痰液引流不畅，感染持续不愈以及局部支气管动脉侧支循环易于 重建等，均可使咯血复发。选择性支气管动脉栓塞作为治疗咯血的一种创伤性技术，其副反应和并发症也应引起临床高度重视，主要为脊髓动脉栓塞，可造成脊髓横断性损伤。

4、手术治疗

手术切除肺是根治支气管扩张的唯一方法。具体手术指征要依据胸片情况及肺功能检查结果而定。适应证为反复呼吸道急性感染和(或)大咯血，病变范围小于二叶 肺，药物不易控制，年龄40岁以下，全身状况好，可根据病变范围做肺叶切除术。对于双侧广泛支气管扩张手术与否一直存在争议。对已并发肺气肿或年老体弱 者，估计病变切除后，将导致严重呼吸功能损害者，不宜手术。对反复大咯血而不能耐受手术，经行支气管动脉造影确定血管病变后，可行支气管动脉栓塞治疗以止血。
支气管扩张的最佳中医治疗方法
1、痰热蕴肺

【治法】清热解毒、宣肺化痰

【方药】千金苇茎汤和桔梗汤加减。方中芦茅根、黄芩、鱼腥草，银花、连翘、败酱草，清热解毒，泻肺治痈;冬瓜仁、生薏仁，桃仁，祛脓排痰、清热利湿、化瘀活血;沙参、石斛、桔梗、杏仁、百部、枇杷叶、甘草，润肺清热、宣肺止咳化痰。如咳吐脓痰量多，伴发热便秘者，可于上方中加鲜竹沥、紫花地丁、大黄，加强清热解毒、化痰排脓的作用;伴咯血者，酌情选加大黄炭、地榆、茜草，有清热凉血止血的作用;在上方中加用生黄芪，有益气扶正、托毒排脓的功效，故无论是否有正虚存在，均宜重用之

2、火热伤肺

【治法】清肝泻火、凉血止血

【方药】黛蛤散加味。方中青黛、黄芩、丹皮、栀子，清肝泻热凉血;海浮石、海蛤粉、桑白皮、紫菀、桔梗、甘草，敛肺化痰止咳;生地、大黄、生侧柏、大小蓟，清热凉血止血;当归，养血化瘀。如咳嗽重者，加杏仁、前胡、白前;热盛痰多者，选加瓜蒌、鱼腥草、竹沥、银花

3、阴虚火旺

【治法】滋阴清热，润肺止血，化痰止咳

【方药】百合固金汤加减。方中百合、麦冬、贝母，润肺生津，化痰止咳;生地、元参、知母，滋阴清热润肺;黄芩、白芨、白芍、旱莲草，清热凉血止血;阿胶、花蕊石，滋阴养血。甘草，调和诸药，也有止咳化痰作用。如阴伤潮热者，加地骨皮、白薇各10g，加强滋阴清热除烦的药效;如咯血量多，伴面色苍白、大汗淋漓者，为气随血脱的危重证候，应使患者安卧，急以独参汤益气固脱，并酌情进行中西医结合紧急抢救

4、肺气不足

【治法】补益肺气，润肺止咳

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