脉症的取合

中医诊断法中的切脉，怎么切？

把脉又称为切脉，是中医师用手按病人的动脉，根据脉象，以了解疾病内在变化的诊断方法。切脉具有悠久的历史，它反映了中医学诊断疾病的特点和经验。脉象，可以理解为脉搏的形象。是由动脉搏动的显现部位（深、浅）、速率（快、慢）、强度（有力、无力）、节律（整齐与否、有无歇止）和形态等方面组成的。脉象是中医辨证的一个重要依据，对分辨疾病的原因，推断疾病的变化，识别病情的真假，判断疾病的预后等，都具有重要的临床意义。由於脉为血之府，贯通全身，所以体脏腑发生病变，往往反映於脉，有时在症状还未充分显露之前，脉象已经发生了改变。把脉的方法切脉应在病人安静时进行。《素问。脉要精胃论》强调，诊脉常平坦　
切脉时让病人取坐位或仰卧位，手前臂与其心脏近於同一水平，手掌向上，前臂平放，以使血流通顺。
寸口脉分寸、关、尺三部。对成人切脉，用三指定位，先用中指按在高呈弓形斜按在同一水平，以指腹按触脉搏，以按脉。三指的疏密，应按病人的高矮作适当调整。小儿寸口脉部位狭小，不能容纳三指，可用“一指（拇指）定关法”而不细分三部。三岁以下的小儿，可用望指纹代替切脉。切脉时常运用三种指力，开始轻用力，触按皮肤为浮取，名为“举”；然后中等度用力，触按至肌肉为中取，名为“寻”；再重用力触按至筋骨为沉取，名为“按”。根据临证的需要，可用举、寻、按或相反的顺序反覆触按，也可分部取一指按压体会。寸、关、尺三部，每部都有浮、中、沉三候，称谓三部九候。
切脉时应注意安静的环境，如患者刚经过剧烈的活动，应先让休息片刻，然后诊脉。切脉者必须呼吸均匀，态度认真，把注意力集中於指下细心地分辨脉象。每之诊脉时间，不应少於一分钟。 健康人脉象应为一次呼吸跳4次，寸关尺三部有脉，脉不浮不沉，和缓有力，尺脉沉取应有力。常见病脉有浮脉、沉脉、迟脉、数脉、虚脉、实脉、滑脉、洪脉、细脉、弦脉等。
浮脉：轻按可得，重按则减。特点为脉搏部位表浅。主病：表证由于外感病邪停留于表时，卫气抗邪，脉气鼓动于外，故脉位浅显。浮而有力为表实；浮而无力为表虚。内伤久病因阴血衰少，阳气不足，虚阳外浮，脉浮大无力为危证。
沉脉：轻按不得，重按乃得。特点为脉搏部位较深。主病：里证。有力为里实，无力为里虚。邪郁于里，气血阻滞阳气不畅，脉沉有力为里实；脏腑虚弱，阳虚气陷，脉气鼓动无力，则脉沉无力。
迟脉：脉搏缓慢，(每分钟脉搏在60次以下)。主病：寒证。有力为实寒，无力为虚寒。寒则凝滞，气血运行缓慢，脉迟而有力为实寒证。阳气虚损，无力运行气血，脉迟而无力，为虚寒证。运动员和重体力劳动者，脉象常迟，属生理状态。
数脉：脉搏急促，(每分钟脉搏在90次以上)。特点是较正常脉搏至数快。主病：热证。有力为实热，无力为虚热。外感热病初起，脏腑热盛，邪热鼓动，血行加速，脉快有力为实热。阴虚火旺，津血不足，虚热内生，脉快而无力为虚热。
虚脉：寸关尺三部脉皆无力。重按空虚。应指松软，是一切无力脉的总称。主病：虚证：多为气血两虚，气血不足，难以鼓动脉搏，故按之空虚。
实脉：寸关尺三部脉皆有力．主病：实证：邪气亢盛而正气充足，正邪相搏，气血充盈脉道，搏动有力。
滑脉：应指圆滑，按之流利，圆滑如按滚珠。主病：痰饮，食积，实热诸证．多见于青壮年气血充实。妊娠妇女滑脉是气血旺盛养胎之现象。均属生理现象。
洪脉：脉大而有力，如波涛汹涌，来盛去衰。来大去长。主病：热盛。内热盛脉道扩张，脉形宽大，因热盛邪灼，气盛血涌，使脉有大起大落。
细脉：脉按之细小如线，起落明显。主病：虚证，多见于阴虚、血虚证。又主湿病。阴血亏虚不能充盈脉道，或湿邪阻压脉道，脉细小。
弦脉：端直而长，挺然指下，如按琴弦。主肝胆病、痛证、痰饮。气机不利，肝失疏泄，脉道拘急而显弦脉。病则气乱或痰饮内停，致使气机输转不利，出现弦脉。
结脉：脉来缓慢，有不规律的间歇。主病：阴盛气结，寒痰，淤血。分析：阴寒内结，脉道气机受阻，故脉来缓慢而时一止。寒痰淤血，气结不疏，脉气阻滞，故气虚血弱致脉来迟而中止者，则结而无力。
代脉：脉有歇止，止有定数。主病：脏气衰微。分析：脏气衰弱，元气不足，使脉气不能衔接。

《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊

“ 寸口 ”就是阳，尺就是阴，阴阳是中医的基本概念。“ 沉 ”代表里，“ 滑 ”代表有水气，这是从脉诊上看水病，这也是一种风水，还可以从病家的脸肿而得知，即望诊：眼睛下的眼带和眼睛上的眼帘厚厚的、肥肥的，都代表有积水。因为眼眶周围是脾脏的区域，脾是土，正常情况下土克水，土不能克水时即身上有水肿，故如卧蚕。

“ 其颈脉动，时时咳 ”，颈动脉动得很厉害，又常常咳，“ 按其手足上，略而不起者，风水 ”，如果有水肿时，当手按到肿处后，按下去的地方没有弹起来，就是有风水了。如果按下去弹起来，就是气肿，气肿给病家发汗药就不对了，遇到水症我们才会开发汗的药。张仲景的观念是肚脐以上有积水，采的是汗解法，肚脐以下的积水，采的是利尿法。

原因在心脏，当心脏衰弱的时候，第一个表症是足跗肿，所以心脏的阳如果不足，会从脚肿上来。肾脏功能不足的时候肿会从头上肿下来，表面上看是面肿，实际上是肾脏出现问题，因此我们采用发汗法，来减轻肾脏的负担，不想用利尿剂影响到肾。

上焦心阳不足时产生的足跗脚，可以用利尿法，因为肾脏功能很好，开利尿剂不会影响到心脏，原因就在这里。本来眼袋的皱纹很多，当水肿的时候：“你看我眼带的皱纹都没了，不用去拉皮了。”这种刚开始有水肿的症状就叫做风水。水因为在皮肤表面上压迫到皮表细小的血管，心脏的血要经过脖子的动脉到头上，结果通过眼皮的时候，因为有水压到，所以眼皮会跳得很厉害。常常会咳，是因为有风水在最表的地方一段时间没有被排掉，于是水就逐渐渗到肺里面去，就会产生咳嗽的现象，这是刚开始得到风水病的初症。平常我们治疗风水和刚刚我们讲的风痒不一样，遇到风疹痒的时候用麻黄加术汤。遇到有风水的时候，一般用越婢汤，越婢汤就是麻黄、石膏、生姜、炙甘草和大枣五味药组成。

越婢汤的治症是：有汗、咳嗽、发烧 。有流汗只有两证：桂枝汤证和越婢汤证，桂枝汤没有咳嗽，有咳嗽用麻黄，麻黄能发汗也能止汗。

若本非湿家，太阳伤寒后麻黄汤就解决了。现本为湿家，受到风寒，全身会浮肿。“ 脉浮而紧 ”代表表寒，“ 法当骨节疼痛 ”，看似麻黄汤证，现“ 反不疼，身体反重而酸 ”，这个“ 重 ”就是湿，“ 其人不渴，汗出即愈 ”，湿盛者不会口渴，这个病得汗则解，这叫做风水，就是表面上看起来是麻黄汤证，其实病人本来里面就有湿，本有里湿的状况又得到表寒时就会有这种现象。若开麻黄汤的话要加白术去湿。

如果发汗太过，结果病人变成恶寒，这里的恶寒不是表的恶寒。太阳病的恶寒是病人会感觉身体很怕冷，病人躺在那边一直抖，摸他的身体却是滚烫又无汗出，这就是麻黄汤证。如果病人喊“好冷好冷”，你摸他身体冰冰的，这是里塞，就是里面虚掉的寒，“ 恶寒者，此为极虚 ”，是因为“ 发汗得之 ”，发汗太过导致的。

如果病人是“ 渴而不恶寒者，此为皮水 。”皮水比风水更进一层，风水没治好，水跑到三焦淋巴系统里，不在皮肤表面了，故“ 不恶寒 ”，病人就会有口渴的现象。三焦遍布全身，故“ 身肿而冷，状如周痹 ”，全身不舒服，不见得是麻痹。

“ 胸中窒，不能食，反聚痛 ”，三焦在脏腑的外围，水停于此，呼吸不顺畅，吃不下东西。

黄昏是阳入阴之时，清晨是阳出阴之时 ，阳入阴时被三焦里的湿梗到，阳无法入阴，故“ 暮躁不得眠，此为黄汗 ”。此段编列比较凌乱，这里的黄汗是指三焦里的水停留越来越多时，三焦本身黄色的营养会跑出来，流汗是黄色的，腋下易见，也是皮水的一种。

“ 肺胀 ”，就是肺的呼吸系统出现可题， 只要肺有问题，表症出现时一定会有咳嗽，寒时不渴，热时渴，会忘记喝水的人里寒很甚 。肺胀时“ 其状如肿，发汗则愈 ”，身上有水，利用发汗将之发掉，只要是属于上焦的、肚脐以上的，发汗就会好。

有几种情形不可发汗：“ 渴而下利，小便数者 ”，“ 渴 ”代表肺里津液伤到，“ 下利 ”代表肠胃津液不够，“ 小便数 ”代表津液在丧失。 遇到不可发汗的水肿如何处理？ 蒲灰散是一种，还有一种是先补足津液(比如吃水梨、西瓜等)再去发汗。如果不该发汗时用了麻黄汤，病人会出现痉挛、小便浓稠，这时用人参、生姜、红枣等增润津液，让津液慢慢回头，也可以吃些水果。

里水，病更进一层，“ 脉沉 ”代表病在里，水积在里面，故“ 小便不利 ”，全身水肿。若“ 小便自利 ”，代表水有出处，人还是全身面目黄肿，我们就知道这个人里虚掉了，所以说“ 此亡津液 ”也，因为里面津液不足，要用越婢汤加白术。越婢汤在使用时病人一定有汗、喘气、发烧，本有湿，故加术。 如何知其本有湿？ 平时常常没事肌肉关节酸痛，那就是汗水没有透发，运动排汗就没事。 有汗、口渴、小便不利、肌肉酸痛 就已经是越婢加术汤证了。

当发现身体里有寒湿时，赶快开温阳利水的药把寒湿排掉，否则会日久成肿瘤， 所有妇科病源头都是寒湿 。

“ 趺阳脉 ”就是指冲阳脉，中医讲气的地方。“ 当伏，今反紧 ”，正常的脉应该是伏脉，伏脉就是慢慢的跳，缓缓状，正常的脉是缓脉。如果趺阳脉变紧，表示“ 本自有寒 ”，就是胃里面已经有寒，这就容易造成疝气、症瘕等，子官里面长硬块就是瘕，中医讲的症瘕就是指硬块。“ 腹中痛 ”，一般就是里寒已经很盛了，此时要开温阳利水的药，如桂枝、炮附子、白术、茯苓等等。结果医生攻下，而所有攻下的药都是属于比较寒凉的药，病人腹中已经很寒了，又被攻下，就会出现“ 胸满短气 ”，变成下面更寒、上面阳又下不来的局面，结果吸气时气只能到胸部就吐出去，让病人觉得胸腔胀满，呼吸短促。简言之就是 应该用温里，结果误用攻下了，就会水肿 。

“ 趺阳脉当伏，今反数 ”，一个人准备要发生水肿之时，在正常胃脉的地方出现数脉，“ 本自有热 ”，本来就有胃太热的问题，所以オ会“ 消谷，小便数 ”，就是吃不饱，一般如果胃在过热的状况之下，应该小便出来很多才对，“ 今反不利 ”，结果现在反而没有小便，“ 此欲作水 ”，由此就可以预知此人马上要开始水肿了。

类似这样的条辨，不用担心看不懂，临床上没有人这样看病的。实质上是在讲：

一个人若阳气不够，亦即素虚之人，运动完流汗时得到表风，汗水没有排透，日积月累成积水，这都是虚症才得到的。故平时要多运动，倪师提倡易筋经，跑步走路都是直线运动，是劳动，易筋经等练功才是真正的运动。素虚之人平时喝喝桂枝汤，协调阴阳，固表能力会增强。常多梦、梦遗、盗汗、惊悸之人，桂枝汤再加龙骨、牡蛎。

这个条辨是讲水病刚开始的现象，水病初期是阳脉“ 弦而紧 ”，寸口脉就是讲心脏的脉，也就是心脉，广义上指上焦。弦代表水，紧代表寒，就是上焦受寒，这里不应该是“ 肠间 ”，而是“ 走于阳间 ”，水自然而然走到皮肤肌肉之间，这个就是水病之初脉象。水走肠间是己椒苈黄丸证。

我们随时该保持肺阳很足，不然如果肺阳没有办法把皮肤上的水做汗而透发出来的时候，就会停积成风水。“ 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难 ”，这是指水病已经形成了，得到水病以后，肾脏功能会慢慢弱下去造成“少明脉紧而沉”，沉代表里，紧代表寒，肾脏寒下来，排水系统出现问题，于是小便小不出来了，就成为水肿病，这是麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤是非常好用的利尿剂，它同时能够壮肾阳，又可以去除肺寒。病会走里，都是因为表水没有被治好，才会慢慢入里的。

所有水病，都是沉脉 ，都是摸到骨边才摸得到脉。因为水很盛的时候，会把血脉压在底下，造成血脉很低，这是正常发病的脉证。“ 脉出者死 ”，水病病人脉不沉反浮，就是脉症不符，癌症病人到末期都是脉都很大，阳不入阴，这是真阳要脱出的危证，因为水病太久没去掉，整个肌肤和肌肉都会坏死掉，这是很危险的症侯，中医的观念认为：脉症不符就是危险。

相关链接：

《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念

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