治疗措施
1.病史 ①损伤性气管、食管破裂后气体进入纵隔;颈、胸部外伤亦可造成纵隔气肿。②有阻塞性肺疾患病史,在肺大泡破裂后造成纵隔气肿。③作气腹或其它腹部充气者,气体可经胸腹膜裂孔进入纵隔,而致纵隔气肿。④颈部有引流条,胸内负压空气循引流物进入而造成纵隔气肿。
2.症状 大多数患者精神紧张,但呼吸困难并不严重。
3.体征 有皮下气肿者,皮下有捻发感,在颈部、上胸部更明显。
4.辅助检查 X线检查,胸片可见纵隔旁有充气带影,皮下看到气肿影像。
纵隔疾病包括包括纵隔肿瘤(良性及恶性)囊肿急慢性孩子纵隔炎纵隔疝纵隔气肿等
人体的胸腔分左右好些两个胸膜腔两侧胸膜腔的每次中间部分称为纵隔纵隔内含有心脏明显胸内大血管气管食管神经和淋巴组织等纵隔待人可以划分数个区域自胸骨角(即胸骨柄与胸骨体交接处在体表可摸到该角呈一开始明显的横嵴)向后引能力水平线至第四胸椎体下缘部位此线以上称上纵隔线以下称下纵隔上纵隔又以气管为界前部为前上纵隔后部为后上纵隔下纵隔又分为前中后三部分心包前为前纵隔心包所在处称中纵隔心包与脊柱之间称后纵隔
前上纵隔主要稳定有胸腺胸内甲状腺后上纵隔有气管食管主动脉弓及其三条头臂血管分枝胸导管迷走神经等下前纵隔有胸腺下部淋巴结脂肪和结缔组织等下后纵隔有食管胸导管降主动脉及其分枝奇静脉半奇静脉迷走和交感神经等
纵隔肿瘤位于上纵隔的多属甲状腺胸腺及肺上沟瘤位于前纵隔的多属畸胎类肿瘤中纵隔多属淋巴类肿瘤气管或心包囊肿后纵隔以神经组织肿瘤食管肿瘤或囊肿等多见纵隔肿瘤中以胸腺瘤畸胎类肿瘤和神经原性肿瘤最多见
胸内甲状腺肿(或肿瘤)全部甲状腺均位于胸腔内或腺体最大径的位置为胸骨柄后为第一胸椎体处侧为第一肋骨在 X射线上显示为胸腔入口以下的部位胸内甲状腺肿多因颈部甲状腺的下极峡部的腺瘤或结节因重力问题作用颈部的屈伸吞咽活动以及胸腔内负压的作用熟人逐渐沿椎体前筋膜之前气管前筋膜之后下降至纵隔内因主动脉在上纵隔左侧所以下坠的甲状腺多在右侧位于气管前颈动脉鞘无名静脉及上腔静脉之前少数位于食管前后;有时亦可位于左上纵隔将气管推向右侧;另一种是比较仔细少见的胚胎发育异常即迷走异位甲状腺在胚胎期甲状腺甲状旁腺均来自第鳃弓(在鳃弓鳃裂的内侧)与心包大血管相邻若发育异常异位迷走甲状腺可与心包大血管共同由颈部下降到胸腔内位于上下纵隔若在上纵隔有纤维带与颈部甲状腺相连有时可位于胸骨的后方或下方气管食管后等处
胸内甲状腺肿与颈部甲状腺肿大的发病率有关原发纵隔肿瘤中胸内甲状腺瘤所占的比例亦因地而异胸内甲状腺肿恶变者较颈部者多见(约为~%)
胸腺肿瘤胚胎期胸腺及甲状腺均来源于第鳃弓至胸腺下降于胸腔内约%位于前纵隔%位于前上或上纵隔有时也可见于颈部和胸内(肺门和肺内)可贵胎儿期胸腺增大很快出生时即达~g青春期至~g随年龄增加胸腺渐为脂肪代替但并不完全消失胸腺是免疫系统的一级淋巴样器官产生调节免疫性淋巴细胞与骨髓调节的淋巴细胞共同参与机体的免疫反应并与自身免疫有关如胸腺瘤表现的全身重症肌无力即与免疫反应异常有关妊娠哺乳接触放射线应用肾上腺皮质激素均可影响身体胸腺功能
胸腺肿瘤是常见的纵隔肿瘤病理组织家里检查多数具有完整的纤维包膜呈结节及分叶状质地较软或具中等硬度剖面呈白色或生肉色亦可有囊性变出血或坏死瘤体大小不一~cm或更大组织细胞形态分为上皮细胞(腺状上皮为主)淋巴细胞(淋巴细胞为主)和混合型(兼有两种细胞)三种此外还有梭形细胞亦归上皮型胸腺瘤分为恶性及良性两种恶性者仅占胸腺瘤的~%良性者具有完整的包膜非侵袭性生长;恶性者瘤体缺乏完整包膜侵犯周围组织若侵犯胸膜可发生胸腔积液若发现瘤组织内有血管侵蚀或细胞组织学检查表扬可见到宝贝细胞核深染及监督大量分裂相细胞只能可能为恶性病变但多数恶性变者不伴此组织学的特征故需结合复查心情临床手术重要所见及病情各地发展过程十分予以确诊
畸胎类肿瘤本病的起因目前多同意孩子GR迈诺特提出的看法即与胸腺甲状腺甲状旁腺有相同来源可人工解释肿瘤为多胚层组织的构成继续过去多将这类肿瘤分为上皮囊肿皮样囊肿畸胎瘤三种上皮囊肿来源于外胚层组织;皮样囊肿含有外和中胚层组织;畸胎瘤含有外中内胚层组织在组织学上细致不能表扬明确区分这三种肿瘤故名为畸胎类肿瘤发生部位多在前上纵隔突向一侧体积自鸽卵大小至满一侧胸腔很少见于颈部胸骨上缘后纵隔极少数见于支气管内囊肿样畸胎瘤从病理组织观察囊性肿物呈光滑圆形实质性者呈分叶状有继发感染时与周围组织器官固定难分囊性者内壁被以假复层纤毛上皮柱状或鳞状上皮外壁为纤维组织感染时增厚囊内容物为粘稠混浊的黄或血色液并含有毛发牙齿皮脂腺胆固醇结晶肌肉软骨骨骼血管等或含有胰腺胸腺甲状腺支气管上皮肠上皮和肝脏等内胚组织畸胎类肿瘤增大可压迫附近器官感染时向临近组织破溃能破入肺内支气管中心包颈胸部皮下和胸腔少数破入上腔静脉肺动脉和主动脉可导致大出血
纵隔神经原肿瘤 此瘤来自施万氏细胞外胚层多称为施万氏瘤纵隔神经原肿瘤以神经纤维瘤神经节细胞瘤及施万氏瘤三者最常见严重其他有恶性施万氏瘤交感神经纤维瘤交感神经节细胞瘤神经纤维肉瘤神经母细胞瘤副交感节细胞瘤化学感受器瘤嗜铬细胞瘤等纵隔恶性神经原肿瘤少见良性与恶性之比为:肿瘤部位多在后纵隔上纵隔较下纵隔多见后纵隔神经纤维瘤和施万氏瘤来源于脊神经肋间神经位于脊旁沟良性神经原肿瘤有包膜表面光滑(神经纤维包膜有时不完整)中等硬度呈结节状哑铃状一半在胸内一半在椎间孔内肿瘤基底部亦可呈蒂状或分枝状其剖面呈淡黄或黄白色可有多个小囊腔内含粘液常伴有出血坏死和玻璃样变但上述常见的三种神经原肿瘤在临床各地 X射线检查感觉甚至手术应该时肉眼观察皆不易区分镜下观察神经纤维瘤可见到过程神经纤维的各部分组织及包绕神经纤维的鞘细胞神经轴突及大量主要纤维组织施万氏瘤在镜下可见到这样两种瘤细胞:一种细胞核大胞浆少有突起一种胞核小胞浆多节神经细胞瘤内可关心见到大量仁心交感神经节细胞并有轴突和基底膜
纵隔淋巴类肿瘤及其他上次肉瘤淋巴瘤位于中纵隔分为霍奇金氏病和非霍奇金氏淋巴瘤两类后者包括淋巴肉瘤和网状细胞瘤等花消其他纵隔肉瘤有纤维脂肪和平滑肌瘤
霍奇金氏病是淋巴瘤的一种独立类型以肿瘤组织中找到里德-斯特恩贝格二氏细胞(简称R-S细胞)为其特点该细胞具有高度分叶核及多个大核仁的多染色体性巨大间叶细胞是为霍奇金氏病特有的细胞组织形态
约%的淋巴肉瘤现在病人累及纵隔网织细胞肉瘤较罕见在病理上淋巴肉瘤分两型即淋巴母细胞型及淋巴细胞型淋巴肉瘤网织细胞肉瘤分成熟和未成熟型由其他分析组织构成的纵隔肉瘤有纤维脂肪和平滑肌肉瘤等纵隔淋巴系统肿瘤多恶性程度高生长快易转移做的纤维肉瘤生长慢细胞分化不良者可恶变并向远方转移医风平滑肌肉瘤及脂肪肉瘤恶性程度低
纵隔血管瘤和淋巴管瘤二者均少见血管瘤多位于前后上纵隔淋巴管瘤多位于前纵隔和后上纵隔左右当然胸部的生长位置大致相似
纵隔疾病的临床介绍表现:
①压迫症状觉得肿瘤体积小时好了可无症状面前体积大可压迫附近器官而发生相应症状不懂如压迫上腔静脉出现上腔静脉梗阻综合征被阻上腔静脉一侧的静脉压升高有时可达 ~cmHO安慰患者直立时可见颈静脉充盈活动后减轻静脉瘀血安排严重时可有唇部紫绀肝大上胸壁皮下静脉充盈形成侧支循环等肺及支气管受压可引起呼吸困难多钱肺不张喉返神经受压可使喉返神经麻痹声哑;压迫膈神经可使膈肌麻痹②局部感觉症状如肿瘤所在部位有胸痛呼吸不畅喘鸣气短胸闷咳嗽发热咯痰咯血等若巨大肿瘤和囊破入心包可产生急性心包填塞畸胎类肿瘤这次病人可咯出毛发牙齿皮脂腺等物血管瘤侵入脊髓腔可压迫脊髓发生截瘫③胸部以外的全身表现如胸腺瘤可合并各种医托免疫反应异常及疾病发生重症肌无力
纵隔疾病的化验诊断与但愿治疗:
投照X射线正侧位胸片尤其是胸侧位及斜位X射线透视及照相有助于纵隔肿瘤的定位及鉴别诊断真是纵隔断层 X射线个月检查可进一步确定病变在纵隔的位置性质与纵隔内各器官的关系太贵
电子计算机X射线断层成像(CT)用于纵隔肿瘤的他们诊断和鉴别小时诊断不但一段能发现常规X射线查不到的早期微小肿瘤灶而且容易能详细地查出肿瘤与周围器官的关连便于决定手术任何不熟治疗的方法此外根据CT值的大小能较精确地作出肿瘤的良恶囊性实性及脂肪组织等定性鉴别诊断解决
纵隔肿瘤应行手术很不满意切除淋巴系统纵隔肿瘤对放射问题治疗敏感某些恶性肿瘤可用身边手术放射已经治疗及化学受不治疗综合疗法
先天性纵隔囊肿包括心包囊肿气管囊肿及食管囊肿心包囊肿系胚胎期组成心包腔的芽苞遗留的组织形成多贴附于心包外壁囊肿的壁薄而透明内壁为间皮细胞囊内含澄清液体支气管囊肿来自胚胎期前肠部位随支气管和肺的发育进入胸腔内形成囊壁被有假复层纤毛上皮并有散在的平滑肌和软骨囊内含有黄血色粘液常位于气管隆突附近可突出于前后或上纵隔部位变化较多恶变者极少食管囊肿系胚胎期上消化道空泡末能互相融合而发生囊肿的粘膜多是典型的胃粘膜部分有分泌酸的功能外壁与食管壁相似由环纵两层平滑肌组成囊肿肌层与食管肌层多融为一体无以后明显界限肌层外面无浆膜与食管间停诊一般无瘘道通连
纵隔疾病的医托临床表现:
心包囊肿很少压迫心脏医托症状优秀少生长慢气管囊肿成人很少有一年症状小儿可发生呼吸医者困难压迫食管并可破入支气管引起继发感染食管囊肿的症状大德婴儿多见可发生不同程度的呼吸困难负责咳嗽若囊壁发生溃疡可引起出血致死
纵隔疾病的诊断不但治疗左右:
胸部 X射线透视是简易的诊断明年方法可以关系转动体位从不同的方位神奇检查囊肿的形状部位有无血管搏动(与血管瘤鉴别)等心包囊肿多为心膈角靠前的圆形或椭圆形阴影密度淡而均匀边锐利与心包影分不开支气管囊肿为圆或椭圆形阴影边缘锐利影像密度均匀与气管相通可有液面食管囊肿表现为食管部分膨胀阴影与食管不能说不清分离三者主要不熟是手术这次希望治疗
急性纵隔炎各种难忘难受原因感染后引起的急性纵隔结缔组织化脓性炎症穷人如胸部贯通性外伤食管或气管破裂穿孔食管气管镜救命检查穿孔以及食管癌溃疡穿孔等手术月经后感染食管高兴术后吻合口瘘腹膜后感染向上延至纵隔口腔颈部感染向下蔓延均可引起纵隔炎其临床比较表现为起病急高热寒战头痛气短感染下行时可发生腹痛黄疸侵及胸腔时可发生急性脓胸亦可形成膈上肺底限局性脓胸重者可发生感染性休克
专长慢性纵隔炎 病因不明据文献报道结核上呼吸道感染流感肺炎化脓性感染组织包浆菌病放线菌病放射治疗梅毒等均可引起此病多数由非特异性炎症造成慢性纵隔炎是造成上腔静脉梗阻的重要原因之一亦是该病的晚期表现随侧枝循环的建立症状可逐渐好转由恶性肿瘤引起的上腔静脉梗阻则日渐加重
纵隔疝纵隔胸膜的一部分经纵隔进入对侧胸膜腔内称为纵隔疝此为一种症状并非单独的疾病发生的原因是由于后纵隔有两处解剖薄弱区:一处在主动脉弓和奇静脉以上相当于第~胸椎水平前界为食管气管和大血管后界为脊柱;另一处在主动脉和奇静脉相当于第胸椎以下前界为心脏和大血管后界为降主动脉和脊柱以前上纵隔疝较多见
发生纵隔疝的原因是一侧胸腔内压大于对侧压力大的一侧压迫纵隔疝入薄弱的一侧如一侧肺大泡高压气胸大量胸腔积液巨大肺囊肿和肺肿瘤等推挤或发生膈疝的一侧因胸腔病变引起严重纤维收缩肺不张或该侧全肺切除后可牵拉健侧产生纵隔疝纵隔疝与纵隔移位不同但二者常同时存在纵隔移位是由于病侧压力大或病侧广泛的纤维收缩推移或牵拉使整个纵隔器官向另一侧移位纵隔疝以对侧胸部原发病变(如肺大泡高压气胸)及隔疝本身造成的压迫症状为主可有呼吸困难咳嗽气短喘鸣音重者可影响心脏排血量而发生呼吸循环衰竭
纵隔气肿纵隔胸膜结缔组织间隙充有气体为纵隔气肿是一个体征而非单独疾病多因肺泡破裂气体由肺间质气肿的血管周围间隙逐渐侵入纵隔;也可因肺脏层胸膜及纵隔胸膜破裂气体进入胸膜造成的气胸气管支气管或食管穿孔气体由管壁外间隙进入纵隔纵隔的气体可继续沿脊柱前筋膜间隙气管大血管周围间隙上行至颈部形成颈部皮下气肿;或因气体胀破纵隔胸膜进入胸膜腔造成气胸此外胃肠破裂气体经肠系膜后腹膜间隙上行至纵隔;也可由发生在颈部的皮下气肿下窜至纵隔;使用人工呼吸器压力过高人工气腹手术后腹膜注气均可形成纵隔气肿外伤时如食管气管刺伤胸部闭合损伤导致的气管支气管食管断裂气体进入纵隔;医原性外伤如内腔镜检查气管切开时也可使气体溢入皮下扩散至纵隔引起纵隔气肿纵隔气肿症状的轻重可因气量多少有无继发感染而异单纯纵隔气肿可有气短胸闷呼吸不畅等因外伤伴发高压气胸内出血可有呼吸困难甚至危及生命
纵隔炎纵隔疝及纵隔气肿的诊断和治疗 X射线检查为重要方法纵隔炎表现为纵隔加宽;纵隔疝从不同体位(后前侧位)X射线观察或投照断层片可显示疝与气管食管的位置并判定是否为纵隔移位超过气管向对侧延伸的透亮区为疝入对侧的肺组织肺纹理稀少支气管造影可缺乏气管影像;纵隔气肿在后前位 X射线胸片上可见到白色条状的纵隔胸膜被黑色充气的纵隔结缔组织影像推向两侧尤以左侧心包外缘处明显沿降主动脉外缘亦可见到气带并可见到气体沿颈深部筋膜间隙直达颈部呈黑色透亮区侧位胸片可见到胸骨后间隙增深的透亮气影心包积气时气体主要于心根部集聚并可见到心包反折的穹窿而纵隔气肿则在上纵隔两侧较明显对急性纵隔炎首要的是治疗病因控制感染及支持疗法(输血输液给氧)慢性纵隔炎伴有严重上腔静脉梗阻时需用外科手术建立侧枝循环和血管搭桥术对纵隔疝的治疗主要是治疗原发病去除病因可使纵隔疝很快恢复纵隔气肿若只有少量气体可不治自消重者也是治疗病因(如外伤肺气肿肺大泡破裂等)若气体吸收慢造成病人呼吸困难或影响发音时可作胸骨切迹上切口达皮下组织排气
肺炎并发纵隔气肿反复发作回答者:佩佳你好,这个就是严重的肺炎症状,及时的消炎治疗是关键
什么是纵隔气肿回答者:王功兵纵隔内有气体聚积时,称纵隔气肿。少量积气可无症状,突然发生或大量气体进入纵隔,压迫其内器官,可导致呼吸循环障碍,甚至危及生命。
常见的病因为:①肺泡破裂空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔,常有吸气后屏气,用力剧咳等诱因,见于支气管哮喘、细支气管炎、百日咳等疾病。肺泡破裂引起自发性气胸亦可发生纵隔气肿。②在治疗呼吸窘迫征时,应用呼气末正压呼吸,所用的压力过高易引起肺脏气压伤,发生自发性气胸和(或)纵隔气肿。③胸部外伤、内窥镜检查或吸入异物等,可引起支气管或食管破裂而发生纵隔气肿。食管痉挛阻塞,常在食管下部8cm处发生纵行撕裂,因该处食管无结缔组织支持。食管破裂常伴发胸腔积液或脓胸。④颈部手术,如甲状腺切除术或扁桃体切除术,有时气体可沿颈深筋膜间隙进入纵隔。气管切开术,若皮肤切口过小,气管切口过大,空气逸出易发生纵隔气肿。⑤胃肠穿孔、肾周围充气造影术或人工气腹术,腹腔内气体可经膈肌主动脉裂孔和食管裂孔周围的疏松组织进入纵隔。
气胸
【概述】
气胸(pneumothorax)指胸膜腔内蓄积有气体。从早产婴到少年儿童均可见。可为自发性气胸或继发于疾病、外伤或手术后。
【病因及发病机理】
当胸膜腔和外界大气有交通时如胸廓外伤或手术,空气经壁层胸膜进入胸腔时,以及任何原因引起的肺泡破裂或支气管胸膜瘘,空气从气道或肺泡逸入胸膜腔均可造成气胸。
自发性气胸原因不明,较常见于青年及年长儿童,容易复发,有报告复发率高,约有1/3-1/2病人在同侧再次自发气胸。偶可呈家族性。
继发性气胸多发生于下列情况:①穿通性或非穿通性外伤,由于支气管或肺泡破裂。小儿胸外伤多发生于车祸或自高处摔下。外伤伴有肋骨骨折及穿通性损伤累及脏层胸膜时多伴有血胸。②各种穿刺如胸膜穿刺或肺穿刺时,针灸时进针太深均可引起气胸发生。③手术后可发生支气管胸膜瘘伴发气胸。④施行气管切开术时如部位过低穿破胸壁时。⑤机械通气特别是终末正压比间歇正压更易引起气胸。近年来国外由于用机械呼吸抢救新生儿呼吸窘迫综合征及其他肺疾患愈益经常,故新生儿发生气胸者有增多趋势。那些有广泛肺泡损伤伴肺顺应性变严重减低的新生儿,用人工机械通气最易合并气胸。同时空气进入纵隔引起纵隔气肿及皮下气肿,严重者同时合并腹腔或心包积气。⑥呼吸道严重梗阻时(如新生儿窒息、百日咳、气道异物吸入、哮喘等)也可使肺组织破裂发生气胸。⑦继发于肺部感染之气胸,最多见为金黄色葡萄球菌性肺炎,其次为革兰氏阴性杆菌肺炎。又可继发于肺脓肿,肺坏疽,都是由于感染致肺组织坏死穿破脏层胸膜发生气胸或脓气胸。⑧继发于肺弥漫病变如粟粒性肺结核(图20-20),空洞性肺结核,郎罕氏组织细胞增生症及先天性肺囊肿等病。北京儿童医院曾见1例先天性肠原性肺囊肿(胃重复畸形)由于溃疡破溃,与肺及胸膜相通,引起双侧气胸(图24-25)。⑨偶见气胸并发于恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、小儿成骨肉瘤、肺结核等。⑩吞咽苛性药物可致食管溃烂使空气逸入胸腔。
如支气管裂口处形成活瓣机制,空气能吸进胸腔而不能排出,形成张力性气胸,在整个呼吸周期胸腔内压力均高于大气压,对心肺功能影响极大,不只有严重通气障碍,更因正压传到纵隔引起静脉回流心脏的血流量减少,由于有严重缺氧及休克,张力性气胸属小儿严重急症,应立即正确诊断及治疗。
【临床表现】
气胸症状及体征依胸腔内气量大小及是否张力性而异。多在原有疾病基础上突然窕??鱿趾粑?涌旒熬狡龋?蛉毖跣《?砬榛炭植话病?
婴幼儿气胸发病多较急重,大都在肺炎病程中突然出现呼吸困难。小量局限性气胸可全无症状,只有X线检查可以发现。如果气胸范围较大,可致胸痛、持续性咳嗽、发憋和青紫,出现呼吸减弱,胸部叩诊鼓音及病侧呼吸音减弱或消失等。如果用两个钱币在背上相击,在胸前听诊可闻空性响音。如果支气管瘘管继续存在,呼吸音可成空瓮性。胸腔内大量积气,特别为张力性气胸时,可见肋间饱满,膈肌下移,气管与心脏均被推移至健侧,同时气促加重,严重缺氧,脉甚微、血压降低,发生低心博出量休克,都是张力性气胸所致的危象。
【诊断及鉴别诊断】
根据典型症状及体征临床诊断不难。X线正及侧位透视和拍片可协助诊断,可见萎缩之肺边缘即气胸线,压迫性肺不张的肺组织推向肺门呈一团状。气胸部分呈过度透明,不见任何肺纹理,但在新生儿气胸可位于前及内方而将肺组织推向后方。后前位照不见气胸线,或仅在肺尖可见肺外缘有少许气胸影像,而气胸呈一透明弧形影,凸面向外,在透亮弧形圆边外,可见到致密的萎陷肺阴影。张力性气胸时可见气管及心脏被推向健侧,横隔下移(图24-26)。新生儿气胸有时诊断困难,用透光法可查出患侧透光度增加以协助诊断。
气胸应与肺大泡,大叶性肺气肿,先天性含气肺囊肿或横隔疝相鉴别,可参阅各该疾病专节。
【治疗说明】
小容积的气胸如气胸占胸腔容积不到20%,不治疗经过1~2月空气即自行吸收。大容积的气胸可吸纯氧1~2小时造成胸膜腔及血液的氧梯度差增大,有利于气胸吸收。气胸量较大引起呼吸困难时,应行胸腔穿刺抽气急救,然后采用闭式引流。对于张力性气胸如果一般闭式引流仍不能奏效,则可施行胸腔连续吸引法引流。当有支气管胸膜瘘存在时,吸出空气不宜太勤,以便瘘管早日愈合。
【预后说明】
预后依病因有否支气管胸膜瘘及是否张力性气胸而异。限于局部的气胸,空气能逐渐吸收。大量的气胸如能诊断及时正确治疗一般皆可治愈,唯张力性气胸属重危急症,处理不当可致死亡。有支气管胸膜瘘时气胸或持续日久或合并脓胸,预后较差。
参考资料:http://aya168.vicp.net/lcyl/ek/200505/12003.htm
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