细菌性痢疾的预后如何？

大多数急性菌痢发病一周以后，体内产生免疫力，症状逐渐好转，经过二周左右的病程自行痊愈。在磺胺药与抗生素的治疗下，绝大多数均恢复健康。

影响预后的因素有菌型，志贺氏痢疾杆菌产生内毒素与外毒素，毒血症及肠道症状较重，并发症较多。婴幼儿特别是营养不良的小儿预后差。临床为何种类型及毒血症程度如何影响预后，如一毒型菌痢；如抢救不及时，往往造成死亡。预后还与治疗情况和病程有关，如治疗不及时、不彻底易转为慢性，而慢性菌痢治疗效果并不理想。

执业医师实践技能考试试题第一站：病历分析细菌性痢疾

1. 细菌性痢疾的病变部位、性质如何？

菌痢的病变部位以乙状结肠和直肠为主。在重症患者则整个结肠，回盲部及回肠末端均可累及。病变分布常呈局限性或节段性，偶然可见正常的直肠粘膜；

2. 细菌性痢疾临床如何分型？

潜伏期数小时至7天，多数为1～2天。志贺氏菌感染的表现一般较重，宋内菌引起者较轻，福氏菌感染介于二者之间，但易转变为慢性。临床上常分为急性和慢性二期。

（一）急性菌痢

1.普通型　起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10～20次，呈脓血便，量少，左下腹压痛伴肠鸣音亢进。一般1～2周内逐渐恢复或转为慢性。

2.轻型　全身毒血症状和肠道表现均较轻，腹痛不著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感染也不明显，可有呕吐，有疗程3～6天，易误为肠炎或结肠炎。

3.中毒型　多见于2～7岁体质较好的儿童。起病急骤，病初即可有高热、精神萎靡、面色青灰、四肢厥冷、呼吸微弱而浅表、反复惊厥、神志不清、皮肤花纹，可导致呼吸和循环衰竭，但肠道症状较轻，甚至无腹痛与腹泻，常需直肠拭子或生理盐水灌肠，采集大便检查才发现粘脓便，镜下可见大量脓细胞和红细胞。按临床表现可分为①休克型：主要表现为周围循环衰竭，皮肤发花，口唇青紫，血压明显下降或测不出，伴不同程度意识障碍；②脑型：以严重脑部症状为主，因脑水肿、颅内压增高可发生脑疝。临床表现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现嗜睡、烦躁、频繁呕吐、呼吸增快，后期神志不清、频繁惊厥、血压升高、瞳孔忽大忽小，大小不等，对光反射明显迟钝、消失，呼吸深浅不匀，节律不整，呈叹息样呼吸，最后减慢以至停顿；③混合型：是预后最为凶险的一种，具有循环衰竭与呼吸衰竭的综合表现。

（二）慢性菌痢　病程超过2个月即称慢性菌痢。下列因素易使菌痢转为慢性：①急性期治疗不及时或为耐药菌感染；②营养不良；③合并慢性疾患如胃肠低、胆囊炎、肠道寄生虫病以及机体免疫机能障碍、SIgA缺乏者；④福氏菌感染。

1.慢性迁延型　急性菌痢后，病情长期迁延不愈，有不同程度腹部症状，或有长期腹泻，或腹泻与便秘交替，大便经常或间歇带有粘液或脓血，可长期间歇排菌。

2.慢性隐匿型　有急性菌痢史，较长期无临床症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查有异常发现，也为重要传染源。

3.急性发作型　因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者，症状一般较急性期轻。

3. 如何预防细菌性痢疾？关键措施是什么？

预防 应采取以切断传播途径为主的综合措施。

（一）管理传染源 （二）切断传播途径 （三）保护易感人群。

4. 细菌性痢疾的并发症有哪些？

1.菌血症 主要见于儿童，有营养不良、镰状细胞贫血及免疫功能低下患者。国外已有100多例，国内也有少数病例报道，合并菌血症者症状较严重，病死率高达46％。菌血症多见于发病后1-2d，抗生素治疗有效？

2.溶血尿毒症综合征 主要见于痢疾志贺菌感染。有些病例开始时有类白血病反应，继而出现溶血性贫血及DIC.部分病例出现急性肾功能衰竭，肾脏大小动脉均有血栓及肾皮质坏死，肾小球及动脉壁有纤维蛋白沉积，多数病例血清中免疫复合物阳性。内毒素血症可能和发病有关，但其他细菌引起的内毒素血症并无类似表现。本病预后严重。

3.关节炎 多发生于菌痢后2周内，可能为变态反应所致，主要累及大关节，可引起膝、踝关节红肿、渗液。关节液中有凝集志贺菌的抗体，血清抗"O"效价正常。用激素治疗可以迅速缓解。

5. 何为细菌性痢疾的病原学特点？

志贺菌族肠杆菌科志贺菌属，无动力。革兰阴性细长杆菌，在幼龄培养物中可呈球杆形。无荚膜，无芽胞。志贺菌为兼性厌氧，但最适宜于需氧生长。培养24h后，成为凸起圆形的透明菌落，直径约为2mm，边缘整齐。所有志贺茵均能分解葡萄糖，产酸，除Newcastle型及Manchester型志贺苗外，均不产气，除宋内志贺茵外，均不分解乳糖，除痢疾志贺菌外，均可分解甘露醇。志贺菌存在于病人和带菌者的粪便中，在体外生存力较强，宋氏菌的抵抗力大于福氏菌，而痢疾志贺菌抵抗力最低。一般温度越低，则志贺菌保存时间越长。

6. 细菌性痢疾的发病机制是什么？

发病原理 志贺菌进入人体后的发展过程取决于人体情况和病菌的致病力与数量相互作用的结果。目前认为志贺菌致病必须具备3个条件：①具光滑型脂多糖（LPS）O抗原；②具有能侵袭上皮细胞并在其中繁殖的基因编码；②侵袭后能产生毒素。［医学教 育网 搜集整理］

志贺菌可以侵袭结肠粘膜，并产生毒素抑制蛋白合成引起细胞死亡。结肠粘膜上皮细胞的广泛侵袭及坏死可以引起脓血便。但也有人发现出现水泻症状的病人空肠中多数并无致病菌，从而提出由侵入结肠上皮细胞的细菌产生毒素进入血流，由毒素或通过前列腺素间接引起小肠分泌增多。但有人直接将致病菌注入结肠，并末引起水样泻，因此否定了毒素入血的学说。

志贺菌侵入结肠上皮细胞后，通过基底膜而进入固有层，引起粘膜炎症反应，很少进入粘膜下层，极少侵入血循环引起败血症。

7. 中毒型细菌性疾疾的治疗要点是什么？

中毒性菌痢 力争早期治疗。

（1）抗菌治疗 宜采用静脉滴注给药

（2）抗休克治疗

1）扩充血容量 早期应快速输液，立即用低分子右旋糖酐lo-15ml／kg及5％碳酸氢钠5mg／kg，于1／2-1h静脉推注，以迅速扩张血容量。以后则用1／2张含钠液（生理盐水与葡萄糖各半），按30一50m1／kg静脉快速滴注，6-8h滴完；如果血压不回升，可静脉滴注甘露醇（20％）每次1g/kg，可以吸收组织间隙液体，起到扩容作用，也可以防止脑水肿的发生。

2）血管活性药物 中毒性菌痢主要为高阻低排性休克，宜采用山莨菪碱（654-2）0.5-1mg/Kg，成人20-40mg，静脉推注，每5-15min一次。可以对抗乙酰胆碱及扩张血管的作用，直至面色变红、四肢转暖、呼吸好转、血压回升，可暂时停用。如用药后效果不佳，可以改用酚妥拉明加去甲肾上腺素静滴，或用异丙肾上腺素0.1一0.2mg加入5％葡萄糖液200m1内静滴，可以加强心肌收缩力，对一些高阻低排的休克有一定效果。

3）脑水肿 当患者频繁惊厥，昏迷加深，呼吸不规则，口唇紫组，应及时采用20％甘露醇或25％山梨醇，每次1，5-2g／kg，静脉推注每6-8h一次。同时给予地塞米松静滴，限制钠盐摄入，对控制脑水肿有一定作用。

4）降温、给氧 发热患者应给予物理降温，可以降低氧耗和减轻脑水肿。对于高热及频繁惊厥患者可以短暂给予冬眠合剂氯丙嗓及异丙嗪各1-2mg／kg肌注，可以加强物理降温的效果。

8. 试述急性细菌性痢疾抗菌素的疗程及治愈标准。

由于现在耐药菌株呈多重耐药，故用药时应参考当前细菌药物敏感情况选择用药，或由患者本身粪便培养细菌药敏结果选药。疗程不少于5-7日。抗菌药物疗效的考核应以粪便培养阴转率为主，治疗结束时阴转率应达90％以上。

9.菌痢和肠炎的签别。

粪便检查

菌痢：大便量少，为脓血粘液便。镜检可见成堆脓细胞，其中有红细胞及巨噬细胞。脓细胞常在10个以上／高倍视野。可见分散的红细胞，大便培养分离出致病菌对诊断及指导治疗都有重要价值。宜在抗菌疗法开始前采取标本，取脓血部分，立即送检。搁置过久或与尿液混合，可影响阳性率。采取标本时的病期可以影响阳性结果，发病第1d阳性率。可达50％，第6d降至35％，第10d为14.8％。多次送检可以提高阳性率。

急性肠炎 ：多为稀便，白细胞一般少于15个／HP，分散存在。无红细胞。

细菌检查可能明确诊断。

中毒型菌痢简介

目录1拼音2疾病分类3疾病概述4疾病描述5症状体征6疾病病因7病理生理8诊断检查9治疗方案 9.1护理 10预后及预防11特别提示附：1治疗中毒型菌痢的穴位 1拼音 zhòng dú xíng jun1 lì

2疾病分类 感染科

3疾病概述 中毒型菌痢来势凶猛，变化迅速，如不及时抢救，便会很快死亡。如何才能早期发现呢?首先，我们耍熟悉毒痢的早期表现，同时细致观察，注意病情早期变化。中毒型菌痢的早期主要表现如下：

①突然起病，高热39℃以上，烦躁不安，谵语，用镇静剂无效，或嗜睡，萎靡不限。

②早期呼吸衰竭，呼吸节律不整、憋气、暂停；反复惊悸，惊厥，止惊后一般情况差。四肢持续肌紧张，下肢内收，上肢内旋，血压偏高。

③早期循环衰竭，肢端紫绀，皮肤发花。

④呼吸窘迫综合症的早期表现。

体检??神志、精神、体温、血压低或高，面色、肢端温度，呼吸节律、频率、呼吸窘迫、心率、脉搏、肌张力。皮肤淤斑。

4疾病描述 中毒型菌痢来势凶猛，变化迅速，如不及时抢救，便会很快死亡。如何才能早期发现呢?首先，我们要熟悉毒痢的早期表现，同时细致观察，注意病情早期变化。中毒型菌痢的早期主要表现如下：

①突然起病，高热39℃以上，烦躁不安，谵语，用镇静剂无效，或嗜睡，萎靡不限。

②早期呼吸衰竭，呼吸节律不整、憋气、暂停；反复惊悸，惊厥，止惊后一般情况差。四肢持续肌紧张，下肢内收，上肢内旋，血压偏高。

③早期循环衰竭，肢端紫绀，皮肤发花。

④呼吸窘迫综合症的早期表现。少数毒痢，可出现呼吸窘迫综合症，死亡率最高，抢救十分困难，但如早期发现，死亡率可降至20％以下。主要表现为急性、进行性、吸气性呼吸困难，呼吸费力而无呼吸道梗阻，不易缓解的低氧血症，双肺听诊无明显异常，症状与体征明显不相称，总之，中毒性菌痢极为凶险，粘液脓性血便是其诊断依据。如怀疑是本病而无腹泻者，可用冷盐水或肥皂水 *** 或肛指检查获取大便标本，以明确诊断，治疗上采用综合治疗措施，把好惊厥、循环衰竭、呼吸衰竭三关。

5症状体征 1.病史??注意发病初24h之体温、神经系统症状，如嗜睡、烦躁不安、昏迷、惊动、惊厥。呼吸节律、蹩气、呼吸暂停。

2.体检??神志、精神、体温、血压低或高，面色、肢端温度，呼吸节律、频率、呼吸窘迫、心率、脉搏、肌张力。皮肤淤斑。

6疾病病因 病前一周内的不洁饮食史、接触史，当地本病流行情况。

7病理生理 痢疾杆菌所致，临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重及排含粘液、脓血的稀便为其主要症状。中毒型痢疾是细菌性痢疾的危重临床类型，起病急，发展快，病情严重，常发生惊厥及休克，易引起死亡，必须早期诊断、及时治疗。

8诊断检查 血象，血气分析，血糖。无腹泻者反复流动 *** 多次查大便常规及培养。必要时查眼底，甲皱及球结膜微循环、血小板，凝血酶原时间及活动度，纤维蛋白原。

9治疗方案 1.抗菌治疗??首选黄连素联合诺氟沙星，或氧氟沙星，或环丙沙星。口服，疗程3～5d。

(1)黄连素：成人每次0.5g，2/d。小儿30mg/(kg·d)。

(2)诺氟沙星：成人每次0.4g，2/d。小儿15～20mg/(kg·d)。

(3)氧氟沙星：成人每次0.3g，2/d。小儿10～20mg/(kg·d)。

(4)环丙沙星：成人每次0.4g，2/d。小儿10～20mg/(kg·d)。

(5)重症及6月龄以下婴儿可选用下列药物：①头孢氨噻肟，成人每次1g，1/12h，肌注；儿童50～100mg/(kg·d)。②头孢去甲噻肟及头孢曲松，剂量同①。③对青霉素过敏者，可选用阿米卡星，成人每次80mg，1/12h，肌注。小儿2～5mg/(kg·d)。妥布霉素，成人每次80mg(8万U)，每8～12h一次，小儿4mg/(kg·d)，分2次肌注或静滴。

(6)其他：尚可选用磷霉素、口服庆大霉素、SMZTMP等。

2.山莨菪堿??预防剂量为0.5～lmg/kg，一次静注。治疗剂量为成人40～60mg/次，小儿每次l～5mg/kg，3～15min?1次，静注。待面色好转、四肢暖、呼吸循环衰竭纠正即可停药。及时和短程足量是治疗成功与否的关键。药量必需高度个体化。

3.液体疗法

(1)控制液体量：对于脑型、肺型，控制液体入量为生理需要量之80％，使患者处于轻度脱水状态。

(2)扩容：对于休克型毒痢，足量扩容为抢救的关键措施。原则是先晶体液后胶体液，晶胶比例为3∶1。常用晶体液为醋酸钠平衡盐，或2∶1液(2份生理盐水、1份1.4％碳酸氢钠)；胶体液为低分子右旋糖酐，低右之用量为成人每次500ml，小儿10～15ml/kg，快速静滴或静注。所需液体总量随病情轻重及个体全身脏器功能不同而有很大差异。通常初速5ml/min或更多，小儿减半，待血压升至正常及有尿后减速。初期快速扩容，所需液体总量少，效果好。成人患者不伴脱水之毒痢所需液体量大致为：第1h，2∶1液500～1000ml，低右500ml，总量1000～1500ml，最初12h为2000～2500ml，24h为2500～3500ml。小儿酌减。

(3)脱水：静注甘露醇，用于脑型毒痢。

(4)纠正酸中毒：采用等渗碳酸氢钠溶液纠酸。

(5)纠正电解质及糖代谢紊乱：注意补钾。重症可出现高血糖，合并严重酸中毒与低血钾，应及时纠正之。

4.亚冬眠疗法??适用于脑型。

5.改善肺换气功能??对于肺型，采用呼吸道持续正压给氧(CPAP)，或呼气末正压给氧(PEEP)，或高频通气(HFOV)。积极纠正低氧血症。

6.激素??静滴地塞米松，或氢化可的松，或甲基强的松龙。

7.其他??积极降温。必要时用镇静剂、强心药。中药生脉散、参附汤有助于休克之恢复。出现DIC时，可考虑肝素治疗。

9.1护理

2.?1％盐水反复流动 *** 。

3.防止尿潴留，每2h压迫膀胱排尿1次。

4.正确使用心电监护仪、呼吸机。

10预后及预防 预防：对小儿要加 *** 生教育，培养小儿“饭前便后洗手”、不喝生水、生吃瓜果要洗烫，不吃不洁食物，特别是被苍蝇爬过的食物。对集体单位及托幼机构的炊事员、保育员应定期检查大便，做细菌培养。

11特别提示 1、四肢末梢循环差时，用热水袋保暖，应防止烫伤。热水袋温度不能过高，热敷部位要常更换。

2、便次多者，注意 *** 清洁，防止臀红。

3、注意受压部位皮肤护理，勤翻身，防止褥疮。

治疗中毒型菌痢的穴位 下三里 ，腹胀，肠鸣，肠痈，肠炎，消化不良，泄泻，便秘，痢疾，疳积，小腹坚，小肠疝气，少腹肿痛，肠梗阻，小...

三里 ，腹胀，肠鸣，肠痈，肠炎，消化不良，泄泻，便秘，痢疾，疳积，小腹坚，小肠疝气，少腹肿痛，肠梗阻，小...

下陵 ，腹胀，肠鸣，肠痈，肠炎，消化不良，泄泻，便秘，痢疾，疳积，小腹坚，小肠疝气，少腹肿痛，肠梗阻，小...

鬼邪 ，腹胀，肠鸣，肠痈，肠炎，消化不良，泄泻，便秘，痢疾，疳积，小腹坚，小肠疝气，少腹肿痛，肠梗阻，小...

足三里