流行性脑脊髓膜炎如何鉴别诊断(无菌性脑膜炎的鉴别诊断?)

流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑。是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点，瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。流行性脑脊髓膜炎，也就是人们常说的“脑膜炎”，是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病。据统计，每年的2～4月，“流脑”的发病率占全年的60%左右。病人主要是15岁以下的少年儿童，特别是6个月至2岁的婴幼儿容易感染。其特点是起病急、病情重、变化多、传播快、流行广、来势凶猛、病死率高、危害性大，所以必须切实做好预防工作。

鉴别诊断

(一)、其他化脓性脑膜炎 肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。

(二)、虚性脑膜炎 某些急性感染病人有严重毒血症时可出现脑膜刺激征，但除脑脊液压力略高外，余均正常。

(三)、结核性脑膜炎 多有结核史。起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，无瘀点和疱疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右，以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置12～24时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核杆菌。

(四)、流行性乙型脑炎 发病多在7～9月份，有蚊叮咬史，起病后脑实质损害严重，惊厥、昏迷较多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液早期清亮，晚期微浑，细胞数多在0.1～0.5×109/L，很少超过1×109/L、蛋白质稍增加，糖正常或略高，氧化物正常。确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等及脑组织分离病毒。

无菌性脑膜炎的鉴别诊断?

①流行性腮腺炎伴脑膜脑炎、多流行于冬春，常伴腮腺肿大，血清淀粉酶可增高，但柯萨奇病毒B3、埃可病毒9、16型也可引起腮腺肿大，则不易鉴别。②脊髓灰质炎病毒引起的脑膜脑炎，如伴有瘫痪较易诊断，因柯萨奇病毒和埃可病毒感染很少发生瘫痪，且多为轻症，大多不留后遗症。③乙型脑炎多集中发生在夏秋季节，起病急，多伴神智改变，周围血及脑脊液中白细胞增多明显，中性粒细胞百分率高为其特点。④流行性脑脊髓膜炎及其他化脓性脑膜炎，轻症或未经彻底治疗者尤需加以鉴别。起病急，脑膜刺激征明显，脑脊液检查一般以中性粒细胞为多，糖和氯化物降低，如能在脑脊液中找到致病菌即可确诊。血象白细胞总数及中性粒细胞均增多。⑤结核性脑膜炎起病缓慢，有其他结核病灶及结核接触史，脑脊液糖和氯化物降低，有薄膜形成，可找到结核杆菌，结核菌素皮肤试验阳性。⑥隐球菌脑膜炎多起病缓慢，病程反复迁延，易有后遗症。⑦婴儿脑型脚气病(维生素B1缺乏症)以及其他原因引起的脑病(如中毒性脑炎)均应注意勿与肠道病毒性脑炎相混淆。详细病史及仔细体查至为重要。
肠道病毒引起的无菌性脑膜炎虽不易与其他病毒所致者进行临床鉴别，但如发生在夏秋季节、有流行趋势、伴发皮疹、肌痛、口、咽部疱疹、心肌炎等肠道病毒常见症候群时，则颇有助于诊断。

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症状

总述

? 主要症状表现为发热、头痛、呕吐，严重者可出现意识障碍，部分患者可有畏光、畏寒、肌痛以及一些局部神经系统病变，如偏瘫、失语等症状。

典型症状

1.病毒性脑膜炎：出现全身中毒症状：发热、头痛、畏光、肌痛恶心呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。

2.细菌性脑膜炎：

1）化脓性脑膜炎：

感染症状：发热、寒战或上呼吸道感染（感冒）表现等。

脑膜刺激征：表现为颈项强直,Kernig征和Brudzinski征阳性。颅内压增高表现为剧烈头痛呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝。

局灶症状：部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等。

其他症状：部分患者有比较特殊的临床特征,如脑膜炎双球菌脑膜炎/流行性脑脊髓膜炎菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜,偶见于手掌及足底。

2）结核性脑膜炎：

结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

脑膜刺激症状和颅内压增高：早期表现为发热、头痛呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降,形成交通性脑积水所致。颅内压多较轻，中度增高,通常持续1~2周。表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。

脑实质损害：如早期未能及时治疗,发病4~8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠谵妄或妄想,部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态,昏睡或意识模糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致,可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等;如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起,表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。

脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。

老年人的特点头痛呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死较多。

3. 真菌性脑膜炎：

早期可有不规则低热或间歇性头痛,后持续并进行性加重;免疫功能低下的患者可呈急性发病,常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。

神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kermig征。少数 出现精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆衰退。大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征。大多数患者出现颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经菱缩，不同程度的意识障碍,脑室系统梗阻出现脑积水。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显,常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状，常累及听神经、面神经和动眼神经等。

并发症

1.脑水肿：是大脑细胞内或细胞外空间的过量液体积聚。表现为恶心，呕吐，视力模糊，晕眩，严重者还有癫痫发作和昏迷。

2.脑积水：脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或蛛网膜下腔扩张，其典型症状为头痛、下肢无力、起步或步态站立不稳、尿失禁、共济失调、反应迟钝、进行性自主语言躯体活动减少。严重者伴有大小便失禁、进行性痴呆、卧床不起 、便秘、视力模糊，视神经乳头水肿。

3.癫痫：是一组发作性疾病的总称，在受到了某种刺激以后，诱发病灶的神经细胞异常放电，从而引起临床上的一系列的症状。有的表现为失神发作，即非常短暂的一过性的神志障碍，还可以有抽搐发作、惊叫、咬破舌头、口吐白沫、跌倒、上肢屈曲、下肢伸直、痉挛发作。

就医

总述
脑膜炎严重会损害患者大脑功能，应该及早就医，控制症状，避免脑实质进一步损害，防止影响神经功能。尤其是对于儿童、免疫力低下者等更要考虑是否患有此病可能。

就医指征

1.如若接触过结核感染患者并有典型发热、头痛、呕吐表现者需要在医生的指导下进一步检查。

2.出现发热、头痛、呕吐、神经功能减退、偏瘫、失语等情况时请及时就医。

3.发生意识障碍、癫痫时应立即就医。

就诊科室

1.优先考虑去神经内科。

2.如果为结核性脑膜炎控制症状后去感染科。

医生询问病情

1.有哪些不适？

2.发热多少度？

3.是否有感冒病史或者结核病人接触史？

4.是否有偏瘫、耳鸣、麻木等不适？

5.既往有无其他病史？

检查

1. 脑脊液病原学检查：
包括脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细菌培养以及药物敏感性实验，根据对脑脊液的检查，对于脑膜炎的诊断尤为重要。

1）病毒性脑膜炎：脑脊液压力正常或增高，白细胞数正常或增高，可达(10~1000)x106/L,早期以多形核细胞为主，8~48小时后以淋巴细胞为主。蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。

2）细菌性脑膜炎：化脓性脑膜炎：脑脊液检查压力常升高，外观混浊或呈脓性，细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为(1000 ~ 10 000)x16/L;蛋白质升高，糖含量下降，通常低于2. 2mmol/L;氯化物降低。涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。

结核性脑膜炎：脑脊液压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成，淋巴细胞数显著增多,常为(50 ~500)x106/L，蛋白质增高，通常为1 ~2g/L，糖及氯化物下降，典型脑脊液改变可高度提示诊断。脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊。

3）真菌性脑膜炎：.脑脊液检查压力常增高,淋巴细胞数轻度、中度增多,一般为(10 ~ 500)x106/，以淋巴细胞为主，蛋白质含量增高,糖含量降低。脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断。脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法。

2.头部CT/MRI检查

能够通过直观的影像学图像进一步脑膜炎的诊断。

化脓性脑膜炎：MRI诊断价值高于CT，早期可正常，随病情进展MRI的T1加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。

结核性脑膜炎：CT和MRI可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水。

真菌性脑膜炎：CT和MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。

3.血常规检查：

通过血象的变化可以提示炎症可能，对疾病类型也有一定帮助。

化脓性脑膜炎：血常规检查白细胞计数增加,通常为(10~30)x109/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过40x109/L。结核性脑膜炎：血常规大多正常，部分血沉可增高。

4.血培养检查：化脓性脑膜炎培养阳性。

流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)

流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的急性传染病。主要病变是脑脊髓膜急性化脓性炎症。临床有突然发热（高热）、寒战、伴头痛、呕吐（喷射性呕吐）、拒乳、乏力、肌肉酸痛、烦燥、尖叫、神志淡漠、双目发呆、嗜睡等症状。

病因和发病机理

脑膜炎双球菌由带菌者鼻咽部分泌物随空气飞沫传播（咳嗽、喷嚏）。开始出现上呼吸道感染症状，后引起败血症和脑膜脑炎症状。

病理变化

1.血管炎及血管周围出血、血管内血栓形成，瘀点、瘀斑中可检出双球菌。

2. 化脓性脑炎：肉眼观，脑脊髓膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满灰白色或灰黄色脓性分泌物，使脑回、脑沟模糊不清。镜下，软脑膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满急性炎性渗出物，主要为大量中性粒细胞、少量淋巴细胞、单核细胞及渗出的纤维蛋白，其中有双球菌。

临床病理联系

1. 颅内压增高：头痛、喷射性呕吐、前囟饱满。

2. 脑膜刺激征：项背疼痛、颈项强直、角弓反张、Kernig征（屈髋伸膝征）阳性。

3. 颅神经麻痹：耳聋、视力下降、斜视、面瘫。

4. 脑脊液变化：压力增高，混浊，脓细胞、蛋白增高，葡萄糖下降，涂片阳性。

特殊类型：

1. 败血症休克型（华－弗氏综合症）：DIC、肾上腺皮质出血（衰竭）、中毒性休克，脑脊髓膜病变不明显。

2. 脑膜脑炎型：剧烈头痛、呕吐、昏迷、惊厥、锥体束征阳性。

3. 慢性败血症型：成人，发热、皮疹、关节炎，间歇发作。