肺出血-肾炎综合征的临床表现(急进性肾小球肾炎如何诊断和治疗？)

发病前不少患者有呼吸道感染，以后有反复咯血，大多数出现在肾脏病变之前，长者数年（最长可达12年），短者数月，少数则在肾炎后发生。Ｘ线检查见两肺有弥漫性或结节状阴影，自肺门向周围扩散，肺尖及近膈肌处清晰，常一侧较重，有的无咯血史，但经痰含铁血黄素及胸片检查证实有出血。在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。

肾脏表现：每例均有蛋白尿、红细胞及管型，可有肉眼血尿。肾功能减退，然而进展速度不一，有的患者可在1～2日内呈现急性肾功能衰竭，大多数在数周至数月内发展至尿毒症，少数演变较慢，有稳定在原水平或缓解以后又复发者。

血清学检查：抗肾小球基膜抗体效价均增高而其他自身抗体均阴性，个别病例有免疫球蛋白增高，抗基膜抗体浓度不一定和肺、肾病变的严重度成比例。

急进性肾小球肾炎如何诊断和治疗？

1．诊断依据急性起病，具有肾小球肾炎的一般表现，如水肿、高血压和蛋白尿等，突出表现为严重血尿及进行性肾衰竭，影像学检查肾体积正常或增大，应考虑本病，肾活检为新月体肾小球肾炎，根据病史和实验室检查能排除系统性疾病，可确诊。

2．鉴别要点

（1）链球菌感染后性肾炎：急性肾炎多见于少年儿童，发病前有链球菌感染史，血清ASO滴度升高，补体C3降低，少尿持续时间短，肾衰竭多呈短暂性，病理改变以肾小球系膜细胞、内皮细胞增生为主要特点，病情发展有其自限性，多数预后良好。

（2）肺出血-肾炎综合征：为继发性急性肾炎，多见于青年人，以咯血、呼吸困难，血尿和蛋白尿以及迅速发生肾衰竭为临床特点，胸片可见散在性斑片状或粟粒状阴影，肺和肾活检均见基底膜线条状免疫沉积。

（3）急性肾小管坏死：常有肾中毒（药物、重金属、鱼胆）、肾缺血（休克、脱水）

及肾小管堵塞（如输入异型血）等病史，除急性肾衰竭外，常伴发热、皮疹与嗜酸性粒细胞增加，以肾小管损害为主，一般无急性肾炎综合征的表现，尿比重＜1．010，尿钠＞20～30mmol／L，治疗及时可获痊愈。

（4）继发于全身性疾病：如SLE、过敏性紫癜等均可导致急性肾炎综合征，肾损害常掩盖原发病表现，依据系统受累的临床表现及特异性实验室检查，可确诊。

【治疗】疗效的关键在于早期作出病因诊断，根据免疫病理分型尽快给予强化治疗。

1．甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，对Ⅰ型疗效较差。

采用甲泼尼龙0．5～1g溶于5％葡萄糖溶液中静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程。间隔3～5d可进行下一疗程，一般用2～3个疗程，后改为泼尼松1mg／（kg·d）口服，并加用环磷酰胺2～3mg／（kg·d），直至累积量达6～8g停药。也可在甲泼尼龙冲击治疗3d的同时，给环磷酰胺0．5～1g／m2体表面积，静脉滴注，每月1次，共6次。激素冲击治疗后，续用泼尼松口服，3个月后可减量至30mg／d维持，上述疗法总疗程需1年左右。大剂量用药期间，须注意防治感染、水钠潴留、骨髓抑制及肝功损害等副作用。

2．强化血浆置换疗法用离心分离或大孔径纤维膜超滤的方法，将患者的血浆与血细胞分离，去除含有抗原、抗体及炎症介质的血浆，以健康人血浆或血浆白蛋白与患者红细胞重新输入，以改善机体内环境的稳定性，从而达到治疗目的。

每次置换血浆2～4L，每日或隔日1次，一般使用10次左右。因去除血浆球蛋白后，机体代偿性合成免疫球蛋白增加，故应同时用泼尼松1mg／（kg·d），环磷酰胺3mg／（kg·d），或硫唑嘌呤2mg／（kg·d），使用3～6个月后逐渐撤药。

3．四联疗法即激素、免疫抑制药、抗凝药与抗血小板聚集药四药合用。肝素用量尚不统一，一般5 000～10 000U／d，静脉滴注；华法林初用量为5～10mg／d，2～3d后改

2．5mg／d口服。使用抗凝药至凝血酶原时间延长达正常的1倍为度。抗血小板聚集药用双嘧达莫400～600mg／d，分次口服或静脉滴注。四联疗法总疗程一般为3个月至1年。用药过程中应注意抗凝药可致出血。

4．透析疗法与肾移植在急性肾衰竭过程中，肾功能损害严重者应透析，透析半年以上，肾功能仍无恢复可考虑做肾移植。Ⅱ、Ⅲ型移植后较Ⅰ型复发率低。

5．中医辨证论治参照中医“水肿”、“癃闭”治疗，急性期按照“阳水”辨证治疗，晚期按照“癃闭”治疗。

肾脏疾病常见的临床综合征有哪些?各有何临床特点?

(1)肾病综合征：①大量蛋白尿(大于3．5g／d)；②明显低蛋白血症(白蛋白小于30g／L)；③明显水肿；④高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。
(2)肾炎综合征：蛋白尿、血尿、浮肿和高血压。
(3)隐匿性肾炎综合征：单纯性蛋白尿和／或单纯性血尿，起病隐匿．除尿检查异常外无浮肿、高血压和肾功能异常。
(4)尿路感染综合征：有尿路感染刺激症状，可伴脓尿或菌尿。

急！医生朋友请进，有关肺部疾病

韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。该病男性略多于女性，从儿童到老年人均可发病，最近报道的年龄范围在5 - 91岁之间发病，但中年人多发，40~50岁是本病的高发年龄，平均年龄为41岁。各种人种均可发病，根据美国Gary S. Hoffma的研究，WG的发病率为每30 000-50 000人中有一人发病，其中97%的患者是高加索人，2%为黑人，1%为其他种族。我国发病情况尚无统计资料。未经治疗的WG病死率可高达90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，WG的预后明显改善。尽管该病有类似炎性过程，但尚无独立的致病因素，病因至今不明。
【临床表现】
韦格纳肉芽肿临床表现多样，可累及多系统。典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。
1． 一般症状
可以起病缓慢，持续一段时间，也可表现为快速进展性发病。病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。其中发热最常见。发热有时是由鼻窦的细菌感染引起。
2． 上呼吸道症
大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续地流鼻涕，而且不断加重。流鼻涕可来源于鼻窦的分泌，并导致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血、唾液中带血丝，鼻窦炎可以是缓和的，严重的韦格纳肉芽肿鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。（图2，3）咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。而后者常是患者的第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑，及呼吸喘鸣。
3． 下呼吸道症状
肺部受累是WG基本特征之一，约50%的患者在起病时既有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状，及肺内阴影。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1/3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。因为支气管内膜受累以及疤痕形成，55%以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍，另有30% ~ 40%的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。
4． 肾脏损害
大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型韦格纳肉芽肿，应警惕部分患者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。
5． 眼受累
眼受累的最高比例可至50%以上，其中约15%的患者为首发症状。WG可累及眼的任何区域，可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。
6． 皮肤粘膜
多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。
7． 神经系统
很少有WG患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1/3的患者在病程中出现神经系统病变。患者以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型，临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。
8. 关节病变
关节病变在WG中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎（可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛）。
9. 其他
韦格纳肉芽肿也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时可出现腹痛、腹泻以及出血；尸检时可发现脾脏受损（包括坏死、血管炎以及肉芽肿形成）。泌尿生殖系统系统（不包括肾脏），如膀胱炎、睾丸炎、附睾炎等受累较少见。
【诊断要点】
韦格纳肉芽肿的诊断时间平均为5 - 15个月。国外资料报道其中40%的诊断是在不到三个月的时间里得出的，10%可长达5 - 15年才被诊断。为了达到最有效的治疗，WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺及皮肤小血管和类纤维蛋白变性，血管壁有中性粒细胞浸润，局灶性坏死性血管炎，上、下呼吸道有坏死性肉芽肿形成，和肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白以及补体沉积。当诊断困难时，必要进可行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。目前韦格纳肉芽促的诊断标准采用1990年美国风湿病学院（ACR）分类标准（见表）：
1990年美国风湿病学院 (ACR)WG分类标准
1．鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物
2．胸片异常 胸片示结节、固定浸润病灶或空洞
3．尿沉渣异常 镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型
4．病理性肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润
符合2条或2条以上时可诊断为WG，诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%。WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。
【鉴别诊断】
WG主要与以下几种疾病鉴别：
1． 显微镜下多血管炎 (MPA)：1993年以前将显微镜下多血管炎作为韦格纳肉芽肿的一个亚型，目前认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性血管炎。是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管的小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性是MPA的重要诊断依据，60-80%为髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性，在荧光检测法示外周型（p-ANCA）阳性，胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。
2． Churg-Strauss综合征 (CSS)：有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。WG与CSS均可累及上呼吸道，但前者常有上呼吸道溃疡，胸片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。韦格纳肉芽肿病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。
3． 淋巴瘤样肉芽肿病：是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。
4． 肺出血-肾炎综合征 (Goodpasture syndrome)：是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性，由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合症，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其它血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。
5． 复发性多软骨炎：复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳廓受累，而无鼻窦受累，实验检查ANCA阴性。抗Ⅱ型胶原阳性
【治疗】
治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学 (EBM) 显示糖皮质激素加环磷酰胺 (CYC) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。目前认为未经治疗的韦格纳肉芽肿患者的预后很差，90%以上的患者在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或／和肾功能衰竭。
1、糖皮质激素：活动期用泼尼松1.0 - 1.5 mg·kg-1·d-1。用4～6周，病情缓解后减量并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症如肺泡出血、进行性肾功能衰竭，可采用冲击疗法；甲基泼尼松龙1.0 g/d? 3天，第4天改口服泼尼松1.0~1.5mg/kg/d，然后根据病情逐渐减量。
2、免疫抑制剂
（1） CYC: 通常给予每天口服CYC1.5 - 2 mg/kg，也可用CYC 200mg，隔日一次。对病情平稳的患者可用1 mg/kg维持。对严重病例给予CYC 1.0g冲剂治疗，每3 ~ 4周一次，同时给予每天口服CYC100mg。CYC是治疗本病的基本药物，可使用一年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制等。循证医学显示，CYC能显著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。
（2） 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤（商品名依木兰）为嘌呤类似药，有抗炎和免疫抑制双重作用，有时可替代CYC。一般用量为1 ~ 4 mg.kg-1.d-1，总量不超过200 mg/d。，但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如CYC不能控制，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。
（3） 甲氨蝶呤 (MTX)：MTX一般用量为10 ~25mg，一周一次，口服、肌注或静注疗效相同，如CYC不能控制可合并使用之。
（4） 环孢霉素A(CsA)：作用机理为抑制IL-2合成，抑制T淋巴细胞。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3 ~ 5mg/kg/d。
（5） 霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3月，维持剂量1.0g/d，分2 ~ 3次口服，维持6 ~ 9月。
（6） 丙种球蛋白：静脉用丙种球蛋白（IVIG）通过Fc介导的免疫调节作用，通过Fab干扰抗原反应或参与抗独特型抗体交叉作用而抑制抗体形成，抑制T淋巴细胞增殖及减少自然杀伤细胞的活性。大剂量丙球还具有广谱抗病毒、细菌及其他病抗体作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300 ~ 400mg/kg/d，连用5 ~ 7天。
3、其他治疗
（1） 复方新诺明片(trimethoprim/sulfamethoxazole，SMZ Co)：对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和CYC控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗( 2 ~ 6片/日)，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时，应注意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎，约6%的WG患者在免疫抑制治疗的过程出现卡氏肺囊虫肺炎，并可成为WG的死亡原因。
（2） 生物制剂：新近临床研究发现TNF-α受体阻滞剂(Infliximab，商品名Remicade和Etanercept，商品名Enbrel)与泼尼松和CYC联合治疗能增加疗效，减少后者的副作用；对泼尼松和CYC治疗无效的患者也可试用TNF-α受体阻滞剂，能收到理想的疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料。
（3） 血浆置换：对活动期或危重病例，可用血浆置换治疗作为临时治疗。但需与激素及其他免疫抑制剂合用。
（4） 急性期患者如出现肾衰则需要透析，55% - 90%的患者能恢复足够的功能。
5. 对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗。
【预后】
韦格纳肉芽肿通过用药尤其是糖皮质激素加CYC联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。近年来，韦格纳肉芽肿的早期诊断和及时治疗，提高了治疗效果。过去，未经治疗的韦格纳肉芽肿平均生存期是5个月，82%的患者一年内死亡，90%多的患者两年内死亡。目前大部分患者在正确治疗下能维持长期缓解。影响预后的主要因素是难以控制的感染和不可逆的肾脏损害，年龄57岁以上，血肌酐升高是预后不良因素。此外，ANCA的类型对治疗的反应和预后似乎无关，但有抗PR3抗体的患者若不治疗有可能病情更活动，进展更迅速。故早期诊断、早期治疗、力争在肾功能损害之前给予积极治疗，可明显改善预后。

显微镜下多血管炎简介

目录1拼音2疾病别名3疾病代码4疾病分类5疾病概述6疾病描述7症状体征8疾病病因9病理生理10诊断检查11鉴别诊断12治疗方案13并发症14预后及预防15流行病学附：1显微镜下多血管炎相关药物 1拼音 xiǎn wēi jìng xià duō xuè guǎn yán

2疾病别名 显微镜下多动脉炎

3疾病代码 ICD:M30.0

4疾病分类 风湿免疫科

5疾病概述 显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。

在任何年龄都可发病，但以40～50 岁最常见，发病率为1/10 万～3/10 万人，男性发病率略高于女性，男女比为1～1.8∶1。

6疾病描述 显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。1948 年，Davson 等首次提出在结节性多动脉炎中存在一种以节段性坏死性肾小球肾炎为特征的亚型，称之为显微镜下多动脉炎(microscopic polyarteritis)，因为其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为显微镜下多血管炎。1990 年的美国风湿病学会血管炎的分类标准并未将MPA 单独列出，因此既往显微镜下多血管炎大多归属于结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)，极少数归属于韦格纳肉芽肿(Wegener@@@@s granulomatosis，WG)。目前普遍认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，常见坏死性肾小球肾炎以及肺的毛细血管炎。1993 年Chapel Hill 会议将显微镜下多血管炎定义为一种主要累及小血管(如毛细血管、小静脉或小动脉)无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。PAN 和MPA 的区别在于，前者缺乏小血管的血管炎，包括小动脉、毛细血管和小静脉。鉴于MPA、WG 和CSS(ChurgStrauss syndrome)3 种血管炎具有ANCA 阳性、缺乏免疫复合物沉积的相似特点，常共称为ANCA 相关的血管炎。

7症状体征 显微镜下多血管炎起病急缓不一。MPA 可呈急性起病表现为急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血，有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇性咯血等为表现。典型病例多具有皮肤肺肾的临床表现。表1 比较了北京协和医院的MPA 患者与国外文献报道的异同。

1.全身症状 显微镜下多血管炎患者在就诊时常伴有一般全身情况，包括发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。

2.皮肤表现 MPA 可出现各种皮疹，以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见。皮疹可单独出现，也可和其他临床症状同时出现，其病理多为白细胞破碎性血管炎。除皮疹外，MPA 患者还可出现网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹和血管炎相关的荨麻疹常持续24h 以上。

3.肾脏损害 肾脏损害是MPA 最常见的临床表现，病变表现差异很大，极少数患者可无肾脏病变。多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等；部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭。25%～45%的患者最终需血液透析治疗。

MPA 的肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成，很少或无毛细血管内皮细胞增殖。肾小球组织学很少或无免疫复合物沉积。电镜下很少或无电子致密物沉积。以上特点和其他的免疫复合物介导的肾小球肾炎以及抗肾小球基底膜抗体介导的Goodpasture 综合征不同，但和韦格纳肉芽肿的肾脏病变以及特发性的急进性肾小球肾炎有时不易鉴别。MPA 光镜下的病理改变见。

4.肺部损害 约一半的MPA 患者有肺部损害发生肺泡毛细血管炎，12%～29%的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸窘迫征，肺部可闻及啰音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润，约1/3 的患者出现咳嗽、咯血、贫血，其中大量的肺出血可导致呼吸困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。

5.神经系统 20%～30%MPA 患者有神经系统损害的症状，其中约57%出现多发性单神经炎或多神经病变，另约11%的患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作。

6.消化系统 消化道也可被累及，表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛。严重时可由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血，导致肠穿孔。

7.心血管系统 MPA 亦可累及心血管系统，患者可出现胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。

8.其他 部分患者也有耳鼻喉的表现，如鼻窦炎，此时较易与韦格纳肉芽肿相混淆。少数患者还可有关节炎、关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。眼部症状包括眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血、巩膜炎以及葡萄膜炎。

8疾病病因 显微镜下多血管炎的病因仍不清楚，有资料表明与病人体内的免疫异常有关。

9病理生理 1.发病机制 细胞因子介导的黏附分子的表达和功能异常，以及白细胞和血管内皮细胞的异常激活在MPA 的发病中可能都起一定作用，但具体启动因素尚不清楚。ANCA 可能在MPA 的发病中起一定作用。除受累血管大小外，MPA 与PAN的坏死性动脉炎在组织学上相似。显微镜下多血管炎病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎，在小动脉、微动脉、毛细血管和静脉壁上，有多核白细胞和单核细胞的浸润，可有血栓形成。在毛细血管后微静脉可见白细胞破碎性血管炎。病变累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道，肾脏病理示局灶性、节段性肾小球肾炎，并有新月体的形成，免疫组织学检查显示很少有免疫球蛋白和补体的沉积。电子显微镜检查显示无高电子密度。肺的病理改变是坏死性毛细血管炎和纤维素样坏死，部分毛细血管血栓形成、Ⅱ型上皮细胞过度增生。肌肉和腓肠神经活检可见小到中等静脉的坏死性血管炎。

2.病理 显微镜下多血管炎在组织病理学上表现为以微小静脉、微小动脉和毛细血管受累为主，但也可有中等大小动脉受累的血管炎。主要表现为局灶性坏死性的全层血管炎，正常的血管结构往往被破坏。病变部位可见纤维素样坏死和多种细胞[如多形核白细胞、淋巴细胞(主要为CD4+细胞)及嗜酸性粒细胞]的浸润。同一病人的血管炎症可有不同的阶段，活动性和已愈合的血管损伤可同时存在。愈合部位主要表现为纤维组织和内皮细胞的增生，可造成血管的阻塞。显微镜下多血管炎在病理学上与结节性多动脉炎的表现无明显差别，但显微镜下多血管炎在肾脏的病变除见有肾脏小血管的炎症改变以外，主要表现为坏死性新月体形成型肾小球肾炎，是它的特征性改变之一。另一较有特征性的改变是肺毛细血管炎。在20 世纪初期，显微镜下多血管炎的发生一直被认为可能与过敏因素如异源性蛋白质、细菌和药物等有关。显微镜下多血管炎的发病机制目前并不十分清楚。可能与下列机制有一定关系：①抗中性粒细胞胞质抗体和中性白细胞介导的内皮细胞损伤；②抗内皮细胞抗体的作用；③细胞免疫介导的内皮细胞损伤。

(1)抗中性粒细胞胞质抗体：许多显微镜下多血管炎血清中存在抗中性粒细胞胞质抗体，显微镜下多血管炎与韦格纳肉芽肿一样，是一种无免疫复合物沉积的血管炎，因此抗原抗体免疫复合物介导的血管损伤在显微镜下多血管炎的发病机制中意义并不大。目前认为抗中性粒细胞胞质抗体可能通过介导中性粒细胞的活化而发挥作用：感染等各种因素使显微镜下多血管炎患者血清中各种炎性细胞因子如肿瘤坏死因子α和白细胞介素1 的水平升高，它们诱导黏附分子的表达，这使得多形核白细胞易黏附于血管内皮。同时还能诱导多形核白细胞内的蛋白酶3 从胞质内的嗜苯胺蓝颗粒转移到细胞表面。当抗中性粒细胞胞质抗体与白细胞表面的蛋白酶3 结合时可激活白细胞，引起多形核白细胞脱颗粒释放活性氧物质及溶酶体酶等，导致周围血管损伤和坏死。另一方面，肿瘤坏死因子α等细胞因子还能激活血管内皮细胞，活化的内皮细胞表达髓过氧化物酶、蛋白酶3 等抗原，使抗中性粒细胞胞质抗体通过与其特异性抗原直接结合到内皮细胞上，经抗体介导的细胞毒杀伤途径溶解血管内皮，引起血管的损伤。

(2)抗内皮细胞抗体：抗内皮细胞抗体存在于许多系统性血管炎包括显微镜下多血管炎中，但抗内皮细胞抗体在显微镜下多血管炎中的作用并不十分清楚。有研究发现许多抗内皮细胞抗体并无致病性。抗内皮细胞抗体导致内皮细胞的损伤，其机制可能是通过补体介导的溶解途径和抗体介导的细胞毒作用而实现的。

10诊断检查 诊断：本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现高出皮面的紫癜应考虑MPA 的诊断，尤其是同时具有pANCA 阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于MPA 的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。

实验室检查：

1.常规检查 在MPA 中，反映急性期炎症的指标如ESR、CRP 升高，部分患者有贫血、白细胞和血小板增多。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。

2.免疫学检查 C3 和C4 水平正常。约80%的MPA 患者抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，是MPA 的重要诊断依据，其中约60%MPOANCA(pANCA)阳性，肺受累及者常有此抗体，另有约40%的患者为PR3ANCA(c ANCA)阳性。约40%的患者可查到抗心磷脂抗体(ACL)，少部分患者ANA、RF 阳性。北京协和医院1995～2001 年确诊的16 例MPA 患者中，ANCA 阳性的有13 例(81.2%)，其中11 例(84.6%)为PANCA 阳性，3 例(23.1%)cANCA 阳性的患者中有1 例(7.7%)同时pANCA 阳性。

其他辅助检查：胸片：早期可发现无特征性的双侧不规则的结节片状阴影或小泡状浸润影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。

11鉴别诊断 确定诊断之前，需与结节性多动脉炎和韦格纳肉芽肿相鉴别。

1.结节性多动脉炎(PAN) 以往MPA 属于PAN 的一种类型，随着疾病认识的不断深入，发现二者临床表现并不完全相同，故1993 年的关于血管炎的教会山会议(Chapel Hill consensus conference)把MPA 单独列为一种疾病。根据新的定义，PAN 是累及中动脉以及小动脉的坏死性炎症，不伴有肾小球肾炎或微小动脉、毛细血管或微小静脉炎症；而MPA 是主要累及小血管的坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，其中坏死性肾小球肾炎很多见，肺毛细血管炎也常发生。

2.韦格纳肉芽肿(WG) WG 为小动脉和小静脉的血管炎，以上、下呼吸道和肾脏病变叁联征为主要临床特点，cANCA 阳性多见，活检病理示小血管壁或其周围有嗜中性粒细胞浸润，并有坏死性肉芽肿形成。而MPA 很少累及上呼吸道，主要为pANCA 阳性，一般无肉芽肿形成。

3.肺出血肾炎综合征(Goodpasture syndrome) Goodpasture 综合征也称为抗肾小球基底膜抗体肾炎伴肺出血(antiGMB disease withpulmonaryhemorrhage)，是由于肺泡和肾小球基底膜受损而致病，包括反复弥漫性肺出血、肾小球肾炎以及循环抗肾小球基底膜抗体(antiGBM)叁联征，临床表现为反复弥漫性肺出血、贫血以及肾出血(血尿)。肺及肾活检经免疫荧光镜检查可见抗基底膜抗体的IgG 及C3 沿肺泡壁以及肾小球的毛细血管壁呈连续均匀线状沉积。血循环中检出抗基底膜抗体是诊断本病的重要依据。

12治疗方案 MPA 的临床表现各异，有的仅表现为轻微的系统性血管炎和轻微的肾功能衰竭；有的则急性起病，病情凶险，快速进展为肾功能衰竭，并可因肺毛细血管肺泡炎导致呼吸衰竭。因此本病的治疗主要依据疾病的病变范围、进展情况以及炎症的程度来决定。

MPA 的治疗可以分为3 个阶段，第1 阶段为诱导缓解；第2 阶段为维持缓解，此阶段可以中等量泼尼松治疗，并维持环磷酰胺(CTX)治疗12 个月，或换用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等DMARDs 维持缓解；第3 阶段为治疗复发，可采用与诱导缓解同样的治疗方案。金黄色葡萄球菌的定植可能和MPA 的复发有一定的关系，因此服用磺胺类抗生素对防止复发有一定效果。对于伴有肺出血的肺泡毛细血管炎、危及生命的患者，应联合治疗或行血浆置换治疗。糖皮质激素加环磷酰胺应作为首选方案。

1.糖皮质激素 糖皮质激素是治疗MPA、诱导缓解的一线用药。为尽快诱导缓解，可采用甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)冲击治疗，剂量为7mg/(kg?d)，连用3天，然后改用泼尼松逐渐减量。泼尼松初始剂量为40～60mg/d，待ESR 降至正常，患者症状消失后开始减量，每1～2 周减量5～10mg。剂量减至15mg 时，减量宜慢。初治者尤其是有肺、肾损害的，常用泼尼松60mg/d，并联合用环磷酰胺，疗程要长，停药后，仍有约25%的患者平均在24 个月内复发。

2.免疫抑制剂

(1)环磷酰胺(CTX)：环磷酰胺应作为首选治疗，剂量为静脉给药0.5～1g/(m2?月)，或0.2g 静脉推注隔日一次，或0.1g 口服1 次/d。用药过程中根据白细胞计数调整剂量，用药时间要长，通常达12 个月。

(2)甲氨蝶呤(MTX)：MTX 可以抑制炎症，减轻炎症症状。剂量为10～25mg/周，口服、肌注和静脉注射均可。

(3)硫唑嘌呤：现常用的剂型为硫唑嘌呤(依木兰)，是嘌呤代谢的拮抗剂，可以抑制DNA 和RNA 的合成，从而降低免疫细胞的增生，下调免疫活性。剂量为1mg/(kg?d)，常用每天50～100mg。用药6～8 周后，如初始剂量效果不佳，在无严重不良反应的情况下可以加大剂量，以0.5mg/(kg?d)的速度增加，必要时每4 周可以调整剂量，总剂量勿超过2.5mg/(kg?d)。

3.静脉用人血丙种球蛋白(丙种球蛋白) 对环磷酰胺治疗反应不佳的患者可选用静脉用人血丙种球蛋白，可明显改善肺、肾损害的临床症状，抗独特型抗体可能是有效的作用机制。IVIg 的剂量为400mg/(kg?d)，连用5～7 天，国内常用剂量为20g/d。

13并发症 MPA 病理特征和临床表现为多系统损害，其并发症亦呈多样性。

14预后及预防 预后：90%的MPA 患者经治疗能得到改善，75%的患者能完全缓解，约30%的患者在1～2 年后复发。本病治疗后的2 年和5 年生存率大约为75%和74%。与PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭和继发感染以及肺脏受累。北京协和医院确诊的MPA 中有2 例在住院期间死亡，病因为急进性肾小球性肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)、弥散性肺泡出血和败血症。疾病过程中应密切监测ESR 水平，MPA 中ANCA 的滴度与病情活动相关性较差。

预防：

1.一级预防

(1)防止可能的诱因，居室不宜过冷和潮湿，温度要适宜。

(2)预防感染，加强锻炼身体，增强体质，提高自身免疫功能，生活规律。

(3)加强营养，不可贪冷饮和过食肥甘厚味之品，忌食辛辣食物和忌烟酒。

2.二级预防

(1)早期诊断较难，凡是年轻人尤其是女性，有下列一种情况者，应考虑本病，全身发热，关节或肌痛，单侧或双侧肢体出现缺血症状，头部缺血症状，顽固性高血压症状，血管杂音等症，应及早就医明确诊断。

(2)综合治疗，减少并发症，改善预后。

①内科治疗：包括控制感染，糖皮质激素，改善微循环，抗凝，降压药及中医辨证治疗。

②外科治疗：有经皮腔内血管成形术、动脉转流术、瓣膜修复术及肾脏切除术等。

3.叁级预防 目前大动脉炎的治疗尚无特效药物。中医药具有调节免疫、清热解毒、活血化瘀的功效。此外仍需加强全身营养、身体锻炼、生活规律、劳逸结合、心情舒畅等。

15流行病学 显微镜下多血管炎在任何年龄都可发病，但以40～50 岁最常见，发病率为1/10 万～3/10 万人，男性发病率略高于女性，男女比为1～1.8∶1。

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