降糖药联用有禁忌

糖尿病患者需长期服用降糖药，但降糖药与某些药物同服，很可能减弱或增强降糖药的药效，造成血糖不稳定，所以应谨慎使用。

一、抗生素。如四环素、土霉素、庆大霉素等，这些药物与苯乙双胍（降糖灵）同时服用，易发生乳酸性酸中毒。氯霉素能抑制肝内药酶的活性，使口服降糖药代谢减慢，易引起低血糖，故在应用氯霉素的同时，需改用降糖灵或降糖片二甲双胍治疗糖尿病。复方新诺明可加强口服降糖药的作用，应用时要注意调整降糖药的药量。

二、利尿药。如氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）等，都能抑制胰岛素β细胞分泌胰岛素，使甲苯磺丁脲无法发挥降糖作用，导致血糖升高，少数病人甚至会发生糖尿病性昏迷。

三、皮质激素。肾上腺皮质激素中的糖皮质激素，如醋酸可的松、氢化可的松、泼尼松（强的松）和地塞米松等。这些药物虽能增强肝糖元的合成，但会大大减少器官、组织和细胞对葡萄糖的分解利用，使糖尿病患者的血糖升高。

四、抗凝血药。如双香豆素、华法林可延长甲苯磺丁脲的半衰期，并抑止其代谢，导致患者出现高血糖症。

五、胃肠解痉药。如颠茄、阿托品、丙胺太林（普鲁本辛）等，这些药物都是同一类抗胆碱药物，且具有阻断胆碱能受体、减少胰岛素细胞分泌胰岛素的作用，故能减弱磺脲类降糖药刺激β细胞分泌胰岛素的功能，使老年人的血糖迟迟不能下降。

六、抗结核药。如异烟肼、利富平、吡嗪酰胺等这几种药物都能使肝脏分泌较多的酶，导致甲苯磺丁脲代谢加速，排泄增加。因此，降糖药与抗结核药同用时，不但不能降低血糖，还会使病情进一步恶化。

七、升压药。肾上腺素、去甲肾上腺素和儿茶酚胺都能增加肝糖元的分解，可使患者血糖升高而减弱降糖药的作用。

八、抗精神病药。降糖类药与抗精神病药氯丙嗪、泰尔登、奋乃静、三氟拉嗪等同用，能抑制胰岛素的分泌，可对抗降糖作用而致血糖升高，故不宜合用。

九、抗癫痫药。如苯妥英钠，可干扰磺脲类降糖药的降糖作用，二者合用时可使磺脲类降糖药药效降低，血糖升高。

十、解热镇痛药。阿司匹林可使口服降糖药代谢与排泄减慢，增加磺脲类药物的药效，加上阿司匹林的羟基具有降低血糖的作用，与降糖药物产生协同作用，合用会使血糖降得过低，易引起低血糖昏迷。

药师释药——糖尿病人用药禁忌

吴文博 河北省石家庄市中医院

什么是禁忌？

什么是禁忌？所谓禁忌，或称“不宜”。

俗话说得好：是药三分毒。也就说药物有防治疾病的一面，也有不利于人体的一面。如中药的寒凉药虽能清热，但又易伤阳；辛热药虽可祛寒，但又能耗阴；攻伐药固可祛邪，但又能伤正；滋补药固能扶正，但又可恋邪等等。西药如比如阿托品有缓解内脏绞痛等作用，却有便秘、出汗减少、口鼻咽喉干燥、视力模糊、皮肤潮红、排尿困难(尤其是老年患者)，口干（特别是男性）等不良反应。因此，我们既要了解它的防治疾病的作用，又要了解它可能产生的不良反应。特别对药性较猛或有毒的药物，尤须引起重视，或避免使用，或通过炮制、配伍及减轻剂量等方法，以纠正或减少其偏胜之性后再用。这些对人体不利的方面或需注意的问题，就是通常所说的“忌用”和“慎用”。禁忌一般为禁、忌、慎三者的泛称。此三者虽然也有通义，但三者程度不同。

禁：程度最重，包括：禁止、制止等含义。

忌：程度较禁次，包括畏忌、顾忌、憎忌等含义。

慎：程度最轻，包括谨慎、慎重等含义。

用药禁忌涉及配伍禁忌、病症禁忌、妊娠禁忌、服用（饮食等）禁忌等几个方面。

降糖药与剂型的选择

患了糖尿病，用什么降糖药好？是 吃口服药 好，还是 注射胰岛素 好？这是糖尿病人首问的问题。这主要根据患者的具体情况来看： Ⅰ型糖尿病人 没有选择只有依靠胰岛素维持生命。 Ⅱ型糖尿病人 其实是有很多选择的：如果没有禁忌症和不适应，二甲双胍无论国内和国外指南都是首选全程用药。二甲双胍除降糖、降体重，还可对心脏有保护作用，有人说二甲双胍伤肾，没有科学依据。如果病人不能耐受可选用单药的备选，如糖苷酶、促泌剂等都是在单药的第一类。单药的第二类就是在二甲双胍的基础上再加其他药；胰岛素作为二联的注射类，所以口服药加胰岛素是根据病人的情况来选择的。

配伍禁忌

服用降糖药时，如果再服用其他药物，要看药品说明，是否有配伍禁忌。

比如苯乙基双胍，土霉素、四环素、庆大霉素同时服用，易发生乳酸性酸中毒；再如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)等，都能抑制胰岛素β细胞分泌胰岛素，使甲苯磺丁脲无法发挥降糖作用。又如醋酸可的松、氢化可的松、强的松(强的松)和地塞米松。虽然这些药物能增强肝糖原的合成，但却会大大降低糖尿病患者的器官、组织和细胞的葡萄糖分解、血糖升高等。还有很多。

病症禁忌

病症禁忌，就是服用降糖药时应注意哪些病症

比较严重的糖尿病慢性并发症，如肾脏及眼底病变者，如感染、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷者，应停用口服降糖药改用胰岛素治疗。

肝、肾功能不全者不用或慎用口服降糖药。

妊娠禁忌

糖尿病孕妇应一律停用口服降糖药，以免血糖控制不佳，同时引起胎儿发育有异常，因为口服降糖药能通过乳汁排泄，所以喂奶的女性也不要服用口服降糖药。

服用（饮食等）禁忌

尿糖患者应长期保持低糖、低脂肪饮食，避免吃肥、腻、煎炸食物和各种快餐食品。多摄入全麦类、谷物类食物，如玉米、红薯等，以及富含纤维的蔬菜以及含糖量较低的水果如草莓等。应减少含能量高而营养价值低的食物，如汽水、可乐、糖果等。

口服降糖药有什么用药原则？和胰岛素联合应用有什么标准？

饮食控制+运动不能控制血糖，没有感染、应激，非手术前治疗，没有降糖药物的禁忌症，血糖不能超过15mmol/L。
具体用药根据个人身体和疾病特点：如二甲双胍一般适用于肥胖的2型糖尿病，阿卡波糖适用于餐后高血糖，等等。
如果联合口服降糖药后仍不能控制血糖，就需要考虑胰岛素治疗或联合胰岛素治疗。
感染、应激、手术前、合并糖尿病肾病/周围神经病变时需要胰岛素治疗。

（2018年真题）患有心脑血管疾病的老年糖尿病患者使二甲双胍降糖时,应避免联用（）

【答案】：A
患有糖尿病的心脑血管患者用培元通脑胶囊、益心通脉颗粒、活血通脉片等含有甘草、人参、鹿茸等成分的中成药，可使降糖药的疗效降低。因为，甘草、人参、鹿茸具有糖皮质激素样作用，可以促进糖原异生，升高血糖，与降血糖药二甲双胍、消渴丸、阿卡波糖和胰岛素产生拮抗作用，导致降糖效果降低。

新药达格列净，强效降糖护心肾，但长期吃，5个注意事项不要忘-

在糖尿病药物治疗领域，近年来的一类新型降糖药，通过全新的作用机理加强血糖控制，同时还有良好的靶向器官保护作用，成为了口服降糖药的“新贵”，近年的各大指南中，这类药物也逐渐成为了伴随高危心血管疾病风险的糖尿病患者的一线用药，这类药物相信很多有糖尿病问题的朋友都不陌生，那就是SGLT2受体抑制剂类药物。

在这类药物中，达格列净就是代表药物之一，现在有很多有糖尿病问题的朋友都在服用这个药物，加强血糖控制。这个药到底好在哪里，而在长期用药的过程中，又有哪些特别值得注意的方面，今天就来和大家聊一下这方面的话题。

一直以来，在药物方面，我们都在想尽各种办法，从各种机理上来加强糖尿病患者的血糖控制，从抑制肝糖元输出的二甲双胍，到延缓碳水化合物肠道吸收的阿卡波糖，再到增加胰岛素敏感性的吡格列酮，还有促进胰岛素分泌的格列美脲等等，这些药物都从不同的作用机理上，达到改善血糖的作用。

而胰岛素的出现，曾经一度被认为是找到了控制糖尿病的“金钥匙”，作为对人体促进血糖分解利用的最主要激素，外源性的补充胰岛素，是加强血糖控制，降血糖的最直接方法，但通过多年来的临床应用，人们也逐渐认识到了胰岛素治疗糖尿病的局限性，注射给药的局限性，注射部位不良反应风险，变胖、低血糖等风险，都局限了胰岛素的应用，而医学界也逐渐认识到，对付糖尿病这个机理复杂的慢病问题，也绝非胰岛素一种药物能够搞定的。

随着药物研发的不断进步，我们也在不断寻求一种新型作用机理的降糖药物，而最为血糖过高时，排泄血糖的重要器官，如何通过肾脏把更多的糖“排出去”，就是降糖药物研究的一个新方向，而SGLT2受体抑制剂类药物，如达格列净，恩格列净，卡格列净等“格列净”类药物的上市，填补了糖尿病血糖控制靶点的空白。

简单来说，这类药物主要是通过调低肾脏排泄血糖的“阀门”（肾糖阈），从而使糖尿病患者增加尿糖的排泄，从而达到了降低血糖的作用，从降糖效果上来说，作为口服药物来说，格列净类药物可以说是各类口服降糖药物中的佼佼者，临床研究数据显示，每日服用10mg达格列净，能够使糖化血红蛋白降低超过1.0%，这个降糖强度与二甲双胍相当，由于西格列汀和格列美脲等口服降糖药，可以说在各类口服降糖药中，格列净类药物是降糖作用较强的一类药物。

而更让人惊喜的，并不是它的强效降糖作用，而是在降糖之外的多方面 健康 获益，研究表明，服用格列净类药物，能够使体重平均降低1.5到3.5公斤，对于很多伴随肥胖的2型糖尿病患者，加强体重控制具有不错的改善作用。

除了加强体重控制以外，达格列净等药物还有轻度的降压作用，临床数据显示，服用此类药物，能够使收缩压平均下降3到5mmHg，除此之外，这类药物还有改善肾脏过滤压力，减少蛋白尿排泄，促进尿酸排泄，降低尿酸以及降低甘油三酯等方面的作用。

也正是因为这多方面的 健康 获益作用，在多项大型临床研究中，达格列净等药物显示出了降糖作用以外的明显的心肾获益作用，不但有利于2型糖尿病患者加强血糖控制，还能够显著降低心血管疾病风险，延缓高血糖带来的肾脏功能减退进展。

而通过后续的临床试验验证，目前达格列净在糖尿病治疗之外，也成为了改善糖尿病肾病、心衰的治疗药物，肾功能轻中度受损的慢性肾病患者，服用达格列净能够有效的改善蛋白尿问题，延缓肾功能受损的进展，而对于心衰患者来说，达格列净能够用于射血分数降低的成年心衰患者，减少心血管疾病风险和因心衰而住院的风险。

因此，对于达格列净等药物来说，这类药物不但能够强效降血糖，还能够带来减重、加强血压、尿酸、血脂控制，改善蛋白尿等多重 健康 获益，也正是因为它的多方面作用，这类药物也显示出了其他口服降糖药所不具备的更好的心肾保护作用，真的是一类既能强效降糖，又可保护心肾的全能型药物。

在药物联合应用方面，其他类型的降糖药几乎都可与此类药物联用，以二甲双胍为例，二甲双胍搭配达格列净使用，能够从不同的作用靶点发挥降糖作用，增强降糖效果，使血糖进一步得到良好的控制，而且两者联用的低血糖风险也相对较低，还能共同发挥心肾保护作用，是口服降糖药的经典联合用药，2017年，达格列净还获批与二甲双胍联用，治疗伴有中度肾损害的2型糖尿病患者。

达格列净与胰岛素联用，也是很好地联合用药方式。一方面达格列净联用后，能够减少胰岛素的用量，另一方面，达格列净的减重作用，还能够抵消或减少胰岛素带来的增重风险，两者联合应用，能够有效加强血糖控制，还能够减少药物副作用风险。

随着这类药物临床应用的不断增加，现在已经有很多朋友都在服用此类药物了，而随着国家医保目录的实施，达格列净原研药已经进入了医保，价格很低的区间，而药品集采的实施，还进一步降低了国产仿制药竞品的用药价格，因此，可以说这个药物已经成为了一个可及性非常高的药物，对于大多数有高危心血管疾病风险，或已有心血管疾病问题的糖尿病患者，达格列净都是可以优选的口服降糖药。

但再好的药物，也有它的用药安全性问题和注意事项，下面就来谈一下长期服用达格列净需要注意的5个注意事项。

其实更需要注意的是，随着尿糖排泄的问题，可能出现尿路感染的风险，由于泌尿系统局部葡萄糖浓度的升高，可能会为细菌、霉菌的孳生提供条件，因此出现尿路感染，生殖系统感染的风险也会有所增加，临床数据显示，服用达格列净，出现泌尿系统感染的几率在5%左右，多数为轻中度感染，也都可以进行有效地治疗。

如果能在服药期间多喝水，注意经常清洗，都是减少感染风险的重要方面，多喝水可以促进尿液排泄，冲刷尿路，减少感染风险，同时还能够减少这类药物引起的血容量降低风险，是这类药物用药的一个重要注意事项，长期服用此类药物的朋友，都应该多加注意。

但如果服用药物期间，会出现反复的难以控制尿路感染的问题，则应该及时停药。

达格列净本身不会带来低血糖风险，而如果是与二甲双胍、西格列汀等同样不会带来低血糖风险的药物联用时，其出现低血糖的风险也不会进一步升高；但如果是与胰岛素、格列美脲等胰岛素促泌剂类药物联用时，则应该注意低血糖发生的风险，如果是与此类药物联用，应该注意减低另一种药物的用量，并密切监测血糖水平，以免发生低血糖的问题。

而对于本身就有低血糖发生风险的朋友，在使用达格列净和联合用药时，也应该更加注意，尽量多注意选择合理的用药方案，避免降糖过度带来的低血糖风险，也要注意自己做好自我保护，在发生低血糖时能够及时纠正和改善。

虽然服用达格列净出现酮症酸中毒的风险并不高，但在临床使用中，确实也有出现酮症酸中毒的风险，有些病例更多的是出现在1型糖尿病患者身上，通常会有过度疲劳、长时间禁食，过度节食、过度运动、手术等生理病理诱因，因此，在服用达格列净时，应该多注意做好其他方面的控制，避免过度疲劳，避免过度节食，以免诱发酮症酸中毒的发生。

使用达格列净发生酮症的患者症状往往不典型，而且血糖升高并不严重，往往容易被误诊，因此如果服用达格列净期间出现腹痛，恶心，呕吐，乏力，呼吸困难等症状时，需及时进行血酮体和动脉血酸碱度，以确认是否出现了酮症酸中毒的问题，并及时进行救治处理。

糖尿病患者要控制饮食，但并非是吃糠咽菜，糖尿病患者的饮食控制，应该是控制好热量的摄入，避免因过度饮食带来血糖升高的风险，而也要注意营养的全面补充，过度节食使身体出现营养失衡，反而会影响身体对于血糖的调控能力。而服用达格列净的朋友，由于达格列净能够促进尿糖的排泄，更容易造成身体营养的失衡，因此，对于长期服用达格列净的糖尿病患者，在日常生活中，更要注意营养的全面合理补充。

对于本身就消瘦的糖尿病患者，有些朋友说不能吃达格列净，但体重偏低并不是服用达格列净的禁忌症，如果能够多注意做好营养补充，积极做好饮食调理，消瘦型糖尿病患者也是可以安全服用达格列净的。

对于老年糖尿病患者，当然也是可以使用达格列净的，但对于高龄老年人，使用达格列净则更要多多注意，如果确需用药，除了要注意营养的合理补充以外，还应该注意定期监测肝肾功能，肾小球滤过率小于60的情况下，需要慎用达格列净，如果用药，要特别注意可能出现的低血糖、低血容量的风险，避免带来更大的肾脏损伤；而如果重度肝功能不全的患者，也不宜服用达格列净。

今天的这篇文章，为大家全面介绍了达格列净降糖药的相关知识，从药物的 健康 获益和临床应用范围，到用药的注意事项，字数较多，但如果大家能够耐心看完，一定会有所收获，欢迎大家积极转发分享，让更多人看到这样的 健康 知识，让我们共同努力，一起传播 健康 科普知识。