感染性心内膜炎的鉴别诊断(感染性心内膜炎的临床表现)

由于本病的临床表现多样，常易与其他疾病混淆。以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒、结核、上呼吸道感染、肿瘤、胶元组织疾病等鉴别。在风湿性心脏病基础上发生本病，经足量抗生素治疗而热不退，心力衰竭不见好转，应怀疑合并风湿活动的可能。此时应注意检查心包和心肌方面的改变，如心脏进行性增大伴奔马律、心包摩擦音或心包积液等。但此两病也可同时存在。发热、心脏杂音、栓塞表现有时亦须与心房粘液瘤相鉴别。

本病以神经或精神症状为主要表现者，在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成，脑溢血及精神改变相鉴别。

感染性心内膜炎的临床表现

NVE从菌血症至出现症状约在2周以内；PVE的潜伏期有时可长达2～5个月或更久。本病多见于男性，男女之比约为1.6：1，年龄16-45岁居多，少数在45岁以上（8.5％），或16岁以下（14％）。

（一）全身性感染表现

发热是最常见的临床表现。SIE患者多低于39.5℃，呈弛张型，可有畏寒但多无明显寒战，伴乏力、多汗、肌肉关节酸痛、食欲不振、贫血和体重减轻，稍后期出现脾肿大。老年人、严重衰弱、充血性心力衰竭、慢性肾衰以及少数凝固酶阳性葡萄球菌所致患者可无发热或仅轻微发热。AIE常在化脓性感染基础上起病，往往呈急性败血症表现，中毒症状明显，发热高伴寒战。（考试大网站整理）

PVE亦有发热，伴贫血、白细胞升高，可能会与术后切口感染、肺部感染以及体外循环引起的症状相混淆。RHIE的赘生物脱落可引起肺部感染病灶，表现为反复呼吸道感染伴发热，易误为肺炎、肺梗死或肺脓肿。

（二）心脏受累表现

心脏听诊除了原有基础心脏病的各种杂音外，特征性的表现是新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变，如变得粗糙、响亮或呈音乐样。约l5％患者病初可无杂音，约30％的RHIE及心室内膜IE亦无杂音。

随病情进展瓣膜损害逐渐加重，心功能也逐渐减退，原有的慢性心功能不全加重，最终因瓣膜破坏而发展成不可逆的心功能不全，多伴心律失常，如心房颤动、期前收缩、P-R间期延长等，亦可有其他类型心脏传导阻滞。

（三）血管损害表现

全身性栓塞是IE的常见临床表现，对诊断很有帮助。脾栓塞可有左上腹疼痛、左肩疼痛和左侧胸腔少量积液；肾栓塞出现两肋和腹部疼痛，伴肉眼或镜下血尿，少数可无症状；肢体栓塞有相应部位明显缺血和疼痛；肠系膜动脉栓塞常伴腹痛、肠绞痛和大便隐血阳性；栓塞性脑卒中多累及大脑中动脉区域，可出现中枢神经系统症状和体征；中央性视网膜动脉的栓塞性梗死可发生突发性单盲。较大的血管栓塞可致左心或右心功能不全。上述局部脏器受累表现亦可由细菌性动脉瘤所致。

血管损害亦可表现在皮肤和粘膜上出现淤点和淤斑。淤斑最常见，可出现于球结膜、口腔颊和腭部的粘膜以及肢端。甲皱或指（趾）甲下可有淤点或出血，后者呈暗红色线状的裂片状出血。Janeway结节是一种比较特殊的皮损，呈无痛性小结节状或斑点状出血病变，位于手掌和足底，偶可见于手臂和腿部，由化脓性栓塞所致，多见于AIE患者。

（四）免疫反应

表现Osler结节是小而柔软的皮下结节，出现于指（趾）的肉质部位，偶见于指的较近端，持续数小时至数天。视网膜的Roth斑为椭圆形黄斑出血伴中央苍白。可有杵状指和趾、脾肿大、关节痛、腱鞘炎，临床上出现关节炎、局灶性或弥漫性肾小球肾炎的表现。这些免疫反应的表现对IE诊断均不具特征性，但有一定意义。